視網(wǎng)膜中央動脈阻塞患者1例救治成功的護(hù)理

李靜華，胡 瑋，傅紅霞

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江 杭州 310003）

視網(wǎng)膜中央動脈阻塞（central retinal artery occlusion，CRAO）是視網(wǎng)膜中央動脈的主干或分支被阻塞，發(fā)病率約為1／10000～1／5000［1］。視網(wǎng)膜中央動脈屬于末梢動脈，無交通支相連，一旦發(fā)生阻塞，造成視網(wǎng)膜缺血壞死，視力急劇下降［2］，視網(wǎng)膜完全缺血90min會造成不可逆的損害［3］，造成永久性失明，其發(fā)病迅速，預(yù)測性差。積極采取一系列的搶救措施顯得尤為重要。2011年5月，本院眼科收治1例視網(wǎng)膜中央動脈阻塞患者，救治成功，現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)告如下。

1 病例簡介

患者，男，85歲。2011年5月19日，患者在無明顯誘因下出現(xiàn)右眼視物不清6～7h，門診檢查：視物不清以上方為主，無視物變形，眼底熒光造影顯示右眼動脈充盈遲緩，診斷為視網(wǎng)膜中央動脈栓塞，立即給予阿托品注射液0.5mg球后注射、硝酸甘油片0.5mg舌下含服，住院進(jìn)一步治療。入院檢查：意識清，體溫36.7℃，脈搏77次／min，呼吸18次／min，血壓147／57mmHg。眼科專科檢查：右眼視力指數(shù)／30cm，左眼視力0.6；眼壓右眼18mmHg、左眼20mmHg；紅綠色辨雙眼均正常；右眼結(jié)膜無明顯充血，角膜透明，前房清，深淺可，瞳孔直徑5mm，晶體混濁，眼底視盤邊界欠清，動脈偏細(xì)，黃斑中心凹反光不清；左眼結(jié)膜無明顯充血，角膜透明，前房清，深淺可，瞳孔直徑約3mm，對光反射存在，晶體混濁，眼底視盤界清，網(wǎng)膜平復(fù)。輔助檢查：右眼眼底熒光造影顯示右眼顳下動脈分支充盈延遲；頸部血管B超顯示雙側(cè)頸動脈硬化、左頸總動脈少量粥樣斑塊形成、雙側(cè)血流尚通暢。患者有高血壓病及痛風(fēng)病，無藥物、食物過敏史。住院當(dāng)天立即給予面罩高流量吸氧，前列地爾注射液10μg加入等滲鹽水100ml中靜脈滴注、銀杏葉片1片口服2次／d、復(fù)方血栓通膠囊3顆口服3次／d，以擴(kuò)血管、改善微循環(huán)；甘露醇注射液250ml靜脈快速滴入、尼目克司片25mg口服2次／d，以降眼壓。5月21日，患者主訴右眼視力明顯好轉(zhuǎn)，眼科檢查：右眼視力（裸）0.25，右眼球結(jié)膜無明顯充血，角膜透明，前房清，瞳孔直徑約4mm，晶體混濁，眼底視盤邊界欠清，動脈細(xì)，眼壓15mmHg，治療同前。5月23日，患者主訴右眼視力進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，眼科檢查：右眼視力（裸）0.8，球結(jié)膜無明顯充血，角膜透明，瞳孔直徑約3mm，眼底視盤邊界清，動脈偏細(xì)，黃斑中心凹反光可，康復(fù)出院。

2 護(hù) 理

2.1 用藥護(hù)理

2.1.1 血管擴(kuò)張劑

2.1.1.1 硝酸甘油片 硝酸甘油為全身性血管擴(kuò)張藥，較大劑量時對小動脈以下血管床的擴(kuò)張作用尤為明顯［4］，但易出現(xiàn)頭痛、體位性低血壓等不良反應(yīng)。急診處理時，每隔2h給予舌下含服硝酸甘油片0.5mg，共3次。本病例在門診用藥1次，入病房后用藥2次，無不良反應(yīng)發(fā)生。

2.1.1.2 硫酸阿托品注射液 阿托品作用于血管平滑肌，擴(kuò)張血管，能解除痙攣性收縮，改善微循環(huán)［5］，主要不良反應(yīng)有口干、眩暈、心悸［6］。本病例在門診行球后注射0.5mg，住院后繼續(xù)使用，注射后注意患者有無眼球突出，一旦發(fā)生表明有球后出血，立即讓患者閉合眼瞼，加壓包扎1～2h，同時觀察有無眶內(nèi)感染或視網(wǎng)膜中央動脈痙攣。本病例注射后未出現(xiàn)異常情況。

2.1.1.3 前列地爾注射液 前列地爾可改善微循環(huán)，主要不良反應(yīng)是注射部位出現(xiàn)紅、痛等血管刺激癥狀。本病例用前列地爾注射液每日10μg加入等滲鹽水100ml中緩慢靜脈滴注，無上述不良反應(yīng)發(fā)生。

2.1.1.4 銀杏葉片及復(fù)方血栓通膠囊 可作用于局部缺血的視網(wǎng)膜，改善血液循環(huán)，主要不良反應(yīng)有胃腸道刺激癥狀及頭痛等。本病例分別每日口服2次、3次，無明顯不良反應(yīng)。

2.1.2 降眼壓藥

2.1.2.1 甘露醇注射液 通過提高血漿的膠體滲透壓，使組織內(nèi)的水分進(jìn)入血管內(nèi)，從而達(dá)到降眼壓的目的。根據(jù)醫(yī)囑立即予20%甘露醇250ml快速靜脈滴注，要求15～20min滴完，以快速降眼壓；因該藥為高滲液體，使血管內(nèi)皮細(xì)胞脫水，靜脈會出現(xiàn)收縮、變硬［7］，還會引起體位性低血壓及水電解質(zhì)紊亂，因此，輸液時選擇較粗大血管，并定時更換注射部位，指導(dǎo)患者平臥位，輸液完畢不能立即起床，以防止頭暈導(dǎo)致跌倒，輸液后2h內(nèi)勿飲水，以保證降眼壓效果，并監(jiān)測患者血電解質(zhì)的變化，一旦發(fā)生異常，立即報(bào)告醫(yī)生處理。本病例未出現(xiàn)靜脈炎、頭暈及血電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng)。

2.1.2.2 尼目克司片 該藥為碳酸酐酶抑制劑，使房水生成減少，從而使眼壓降低，常見的不良反應(yīng)有胃腸道刺激癥狀，水電解質(zhì)紊紊亂等。本病例口服該藥每日2次，眼壓控制在10～12mmHg，血鉀、血鈉均在正常參考值，無明顯的胃腸道刺激癥狀。

2.2 眼球按摩 眼球按摩可使視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張，改善視網(wǎng)膜血流灌注［8］。方法：指導(dǎo)患者眼球向上轉(zhuǎn)動，以下眼瞼作襯墊，用拇指指腹向后上方輕輕推動眼球，患者有輕微脹感，壓數(shù)秒，停數(shù)秒［9］，每次按摩15min，疾病急性期（24h內(nèi)）可1次／h，如此反復(fù)9～10次。

2.3 吸氧 根據(jù)醫(yī)囑給予患者高流量高濃度（95%）面罩吸氧，流量10L／min，每小時持續(xù)吸入10～15min，以增加脈絡(luò)膜血管的含氧量［10］，增加對視網(wǎng)膜的供氧，又可增加玻璃體的氧分壓和氧儲備，延長視網(wǎng)膜對缺血、低氧的耐受力，從而有效改善眼底組織的缺血低氧，阻止視網(wǎng)膜內(nèi)層細(xì)胞缺血、低氧所致的病理變化。本病例吸氧后自覺視物模糊明顯好轉(zhuǎn)，視力逐漸提高。

2.4 病情觀察 嚴(yán)密觀察生命體征變化，應(yīng)用血管擴(kuò)張劑時監(jiān)測血壓變化，監(jiān)測視力、眼壓變化，發(fā)病24h內(nèi)每小時監(jiān)測1次，以后每天監(jiān)測2次。

2.5 心理護(hù)理 視網(wǎng)膜中央動脈阻塞屬于眼科急診，來勢兇猛，視力急劇下降導(dǎo)致患者心理充滿恐懼，對疾病預(yù)后較為關(guān)注。護(hù)士安慰患者，講解相關(guān)知識，例舉救治成功的病例，以消除患者緊張恐懼心理，配合治療。

2.6 出院指導(dǎo) 告知疾病的預(yù)防知識，按醫(yī)囑控制血壓、血脂及血糖；遇到視力突然急劇下降而無眼部紅腫疼痛，要考慮視網(wǎng)膜中央動脈栓塞，立即服用家中備用的擴(kuò)血管藥物，并爭分奪秒到就近的醫(yī)院進(jìn)行救治，以免錯過救治最佳時機(jī)；養(yǎng)成良好的生活作息習(xí)慣，進(jìn)食高維生素、高營養(yǎng)、低鹽、低糖、低脂、易消化的食物［10］。

3 小 結(jié)

視網(wǎng)膜中央動脈阻塞是眼科急癥，由于發(fā)病迅速，可預(yù)測性較差，造成視網(wǎng)膜急性缺血、低氧，最終可能致盲，因此，救治及時至關(guān)重要。護(hù)理重點(diǎn)為做好用藥護(hù)理，及時發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，并對癥處理，準(zhǔn)確、適時的眼球按摩，以擴(kuò)張視網(wǎng)膜動脈，加強(qiáng)病情觀察，同時做好心理護(hù)理和出院指導(dǎo)，促進(jìn)康復(fù)。

［1］孫則紅，王志學(xué).視網(wǎng)膜中央動脈阻塞的急救及護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，26（4）：372.

［2］張秋遲.高壓氧艙治療視網(wǎng)膜中央動脈栓塞的護(hù)理［J］.黑龍江醫(yī)藥雜志，2010，33（4）：106.

［3］劉晉榮.中西醫(yī)結(jié)合治療視網(wǎng)膜阻塞的療效觀察［J］.西部醫(yī)學(xué)，2010，22（8）：1495.

［4］王惠琴，葉美華.硝酸甘油舌下滴入治療全麻蘇醒期高血壓的療效觀察［J］.護(hù)理與康復(fù)，2006，5（6）：465

［5］林媛媛.微量泵持續(xù)泵入阿托品救治有機(jī)磷中毒的應(yīng)用［J］.中國社區(qū)醫(yī)師，2011，13（22）：181

［6］唐雪苗，黃羽頻.術(shù)前心動過緩病人阿托品試驗(yàn)的護(hù)理［J］.全科護(hù)理，2010，8（11）：3015

［7］章敏.利百素治療甘露醇所致靜脈炎的療效觀察［J］.護(hù)理與康復(fù)，2010，9（3）：272.

［8］劉耀玲，萬愛玉.視網(wǎng)膜中央動脈阻塞的急救護(hù)理與預(yù)防［J］.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2012，（1）：165.

［9］胡力生.眼球按摩在青光眼小梁切除術(shù)后護(hù)理中的應(yīng)用［J］.北方醫(yī)藥，2011，8（10）：114.

［10］鄭粉善.視網(wǎng)膜中央動脈阻塞78例的急救護(hù)理［J］.慢性病學(xué)雜志，2010，12（12）：1760.