顱腦損傷后腦性鹽耗綜合征合并尿崩癥的觀察與護(hù)理

陳曉白，李 燁，張微微，陳邵泱，楊錦霞，章蘊(yùn)潔，王永勝，徐靜雅，胡小銘

（臺(tái)州醫(yī)院路橋院區(qū)，浙江 臺(tái)州 318050）

腦性鹽耗綜合征（cerebral sail wasting syndrome，CSWS）和尿崩癥（diabetes insipidus，DI）是顱腦損傷后常見并發(fā)癥，CSWS是腎性失鈉導(dǎo)致低血鈉和細(xì)胞外液量減少［1］；DI是下丘腦垂體系統(tǒng)受到損害使抗利尿激素分泌減少引起［2］，兩者表現(xiàn)均為多尿、低鈉血癥和高尿鈉，但其發(fā)病機(jī)制、臨床治療完全不同。因此，護(hù)士須了解CSWS和DI的臨床觀察要點(diǎn)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，為臨床醫(yī)生提供可靠的診斷和治療依據(jù)，促進(jìn)患者順利康復(fù)。2006年10月至2010年12月，本院神經(jīng)外科收治12例顱腦損傷后CSWS合并DI的患者，現(xiàn)將觀察及護(hù)理總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組12例，男8例，女4例；年齡15～63歲，平均年齡36歲；受傷至入院時(shí)間0.5～51.0h；車禍傷9例，墜落傷2例，鈍器打擊傷1例；入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow）為3～5分1例、6～8分6例、9～12分5例；CT檢查顯示：廣泛腦挫裂傷7例，一側(cè)腦挫裂傷或硬膜下血腫3例，彌漫性軸索損傷2例，其中伴有顱底骨折7例；行手術(shù)治療5例（其中2例術(shù)后因出現(xiàn)腦積水再次手術(shù)治療），保守治療7例；多尿時(shí)間為傷后3～15d，平均（7±4.5）d。

1.2 治療方法 補(bǔ)鈉原則為每小時(shí)使血鈉濃度上升≤0.7mmol／L、每天不超過20mmol／L，選用3%高滲鹽水及0.9%氯化鈉注射液，靜脈和口服途徑聯(lián)合給藥，結(jié)合醋酸可的松保鈉治療一段時(shí)間，當(dāng)血鈉濃度恢復(fù)到正常水平時(shí)加用垂體后葉素或去氨加壓素片以減少尿量。

1.3 結(jié)果 10例治療3～4周后血鈉、尿鈉、尿量恢復(fù)正常，生命體征穩(wěn)定，意識(shí)轉(zhuǎn)清，1月后出院；2例治療1.5月后仍持續(xù)多尿，繼續(xù)用去氨加壓素片控制尿量，意識(shí)清楚、生命體征穩(wěn)定情況下出院，隨訪6月，仍需使用去氨加壓素片控制尿量。

2 觀察與護(hù)理

2.1 病情觀察

2.1.1 意識(shí) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀改變常為CSWS首發(fā)癥狀，典型表現(xiàn)是在治療進(jìn)程中出現(xiàn)嗜睡、意識(shí)淡漠，甚至昏迷、抽搐、驚厥、癲癇發(fā)作，并有顱內(nèi)壓升高表現(xiàn)［3］。因很多顱腦損傷患者本身存在意識(shí)障礙，易引起漏診［4］，所以對(duì)于治療過程中出現(xiàn)精神異常和意識(shí)改變患者充分評(píng)估［5］，根據(jù)病情每隔0.5～2h評(píng)估1次，。本組5例患者在傷后2～7d病情好轉(zhuǎn)、意識(shí)清醒后卻出現(xiàn)反應(yīng)淡漠、嗜睡癥狀，立即報(bào)告醫(yī)生，在排除顱內(nèi)病變后考慮低鈉可能。

2.1.2 生命體征 CSWS合并DI患者隨著病程進(jìn)展可出現(xiàn)皮膚血管充盈差、眼窩凹陷、黏膜干燥、心動(dòng)過速、體重下降等脫水癥狀［6］，而多尿、煩渴、脫水是DI的特點(diǎn)，當(dāng)患者有效血容量減少、電解質(zhì)紊亂后，易出現(xiàn)低血壓［7］。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，每隔0.5～1.0h觀察瞳孔、脈搏、呼吸、血壓，每4h測(cè)體溫，結(jié)合皮膚彈性、黏膜色澤等評(píng)估脫水程度。本組患者血壓83～110／45～68mmHg，12例均存在脫水。

2.1.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和尿量 除監(jiān)測(cè)尿量和尿比重外，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)、血漿滲透壓、尿滲透壓、24h尿鈉、腦利鈉多肽（BNP）的變化。24h尿量＞4000ml、夜尿＞1500ml、血鈉＜130mmol／L、24h尿鈉＞80mmol、血漿滲透壓＜270mOsm／L、尿比重＜1.005時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，警惕CSWS合并DI的發(fā)生。本組患者損傷后3～15d出現(xiàn)多尿，24h尿量4500～10500ml，夜尿＞1500ml；損傷后4～16d患者出現(xiàn)低鈉血癥，檢驗(yàn)血鈉在110～129mmol／L，24h尿鈉668～1135mmol，尿比重1.005～1.020，尿滲透壓334～1025mOsm／L，血漿滲透壓258～275mOsm／L，8例檢驗(yàn)BNP為340～730pg／ml。

2.1.4 中心靜脈壓（CVP） CVP與血容量緊密相關(guān)，CSWS合并DI患者會(huì)出現(xiàn)CVP及血壓偏低、低鈉血癥、循環(huán)容量不足的情況，而監(jiān)測(cè)CVP是指導(dǎo)臨床補(bǔ)液治療［8］的措施之一。本組患者均經(jīng)鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺置管監(jiān)測(cè)CVP，當(dāng)CVP＜6cmH2O時(shí)，報(bào)告醫(yī)生，警惕血容量不足的發(fā)生。本組患者CVP均＜6cmH2O。

2.2 補(bǔ)液護(hù)理 CSWS合并DI時(shí) 的主要處理方法是補(bǔ)充血容量及輸入高鈉鹽液。護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，輸液速度根據(jù)“量出為入”的原則，每2～4h根據(jù)尿量調(diào)整1次，并結(jié)合患者的意識(shí)、脫水癥狀、CVP、血壓、血鈉、尿鈉等的變化隨時(shí)進(jìn)行調(diào)整，對(duì)年老和心肺功能低下的患者除了監(jiān)測(cè)上述指標(biāo)外，需特別注意心肺功能的變化，防止發(fā)生肺水腫；尿量太多經(jīng)靜脈補(bǔ)液無法滿足補(bǔ)液量、靜脈情況差、心肺功能不佳、無法忍受大量補(bǔ)液的患者可以經(jīng)口服補(bǔ)液或經(jīng)鼻胃管補(bǔ)液；CSWS合并DI輸液量大，加上高滲鹽水對(duì)靜脈有刺激性，因此，患者靜脈補(bǔ)液過程注意保護(hù)靜脈，加強(qiáng)巡視，防止液體滲漏，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理靜脈炎。本組患者經(jīng)3～4周治療，血鈉、尿鈉、血容量基本恢復(fù)正常。

2.3 一般護(hù)理 顱腦損傷后應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率為16%～47%［9］，CSWS低血容量又加劇胃腸道水腫與蠕動(dòng)障礙［10］，加重應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，給予早期開通靜脈營(yíng)養(yǎng)，適當(dāng)時(shí)置入胃管以提供全面營(yíng)養(yǎng)素，同時(shí)做好口腔護(hù)理；按醫(yī)囑準(zhǔn)確采取血標(biāo)本和尿標(biāo)本，并及時(shí)送檢；做好呼吸道護(hù)理，按需吸痰，定時(shí)翻身扣背，保持呼吸道通暢，以減少肺部感染；做好腦室引流管和留置導(dǎo)尿管的護(hù)理，保持通暢，妥善固定。

2.4 心理護(hù)理 顱腦損傷后CSWS和DI合并存在時(shí)，病情反復(fù)，患者出現(xiàn)焦慮、恐懼情緒。對(duì)清醒患者做好溝通，及時(shí)給予安慰，做好心理疏導(dǎo)，操作前后做好解釋，取得患者配合，提高患者的治療信心；對(duì)意識(shí)障礙的患者，多與家屬溝通，緩解家屬的負(fù)性情緒。

3 小 結(jié)

顱腦損傷后易出現(xiàn)CSWS和DI，但兩者合并存在少見。護(hù)理重點(diǎn)為注意觀察患者意識(shí)、生命體征、尿量、CVP等的變化，及時(shí)監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)，嚴(yán)格按醫(yī)囑補(bǔ)液，注意補(bǔ)液順序及補(bǔ)液速度，避免血鈉濃度出現(xiàn)大的波動(dòng)，加強(qiáng)心理護(hù)理和一般護(hù)理，促進(jìn)患者康復(fù)。

［1］Harrigan MR.Cerebral salt wasting syndrome［J］.Crit Care Clin，2001，17（1）：125－138.

［2］陳桂紅，霍雷.顱腦損傷致尿崩癥的診斷與處理［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2005，21（1）：25－26.

［3］金小鹿，朱月英，徐曉靜，等.急性頸髓外傷后腦性鹽耗綜合征致低鈉血癥的護(hù)理 ［J］.護(hù)理與康復(fù)，2007，6（2）：334－335.

［4］童卓昳.顱腦損傷患者繼發(fā)低鈉血癥的觀察與護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2008，7（4）：269－270.

［5］蔡小妮，俞莉，郭小紅.重型顱腦損傷后腦性鹽耗綜合征的護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2008，7（11）：831－832.

［6］黃莉紅，黃小莉，金小娜.高血壓腦出血并發(fā)腦性鹽耗綜合征的觀察與護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2010，9（11）：952－953.

［7］沈素卿，袁桂芝，劉洪松.1例口服醋酸去氨加壓素治療中樞性尿崩癥所致尿潴留的護(hù)理 ［J］.中華護(hù)理雜志，2008，43（6）：563.

［8］李燁，潘臨證，應(yīng)丹琦，等.顱腦外傷后腦性鹽耗綜合征合并尿崩癥的診治［J］.浙江醫(yī)學(xué)，2010，32（9）：1375－1377.

［9］劉利榮.重型顱腦損傷應(yīng)激性潰瘍的護(hù)理干預(yù)作用［J］.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，16（11）：150－151.

［10］宣宏飛，董偉峰，盧明.外傷后腦性鹽耗綜合征合并難控性尿量增多的臨床治療分析［J］.浙江創(chuàng)傷外科，2009，14（2）：102－103.