定向硬通道微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療自發(fā)性小腦出血的臨床觀察

張愛(ài)軍，張雪軍，王嶺東，李騰飛，李力佳

（1淶源縣醫(yī)院，河北 淶源 074300；2 保定市第一中心醫(yī)院，河北 保定 071000）

自發(fā)性小腦出血（spontaneous cerebellum hemorrhage，SCH）占腦出血的10%～15%。其主要原因?yàn)楦哐獕?、?dòng)脈硬化。小腦出血病情多兇險(xiǎn)，正確選擇治療方法與患者預(yù)后密切相關(guān)。幕下腦出血大于10 mL，伴有腦干壓迫或腦積水者[1-3]，應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)治療。傳統(tǒng)治療方法為后顱窩減壓加血腫清除術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大且療效不滿意。定向硬通道技術(shù)以療效佳、創(chuàng)傷小、治療安全為其特點(diǎn)，近年來(lái)逐步被神經(jīng)外科醫(yī)師及患者接受。2006年5月～2011年11月我院采用此方法治療自發(fā)性小腦出血31例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年5月～2011年11月，我院收治自發(fā)性小腦出血并行定向硬通道治療的患者31例。男性23例，女性8例；年齡36～79歲，平均年齡51歲。均有2～15年高血壓病史，入院時(shí)間平均為發(fā)病后10 h。

1.2 癥狀和體征

所有患者均為突發(fā)眩暈、頭痛、嘔吐為首發(fā)癥狀，伴有不同程度意識(shí)障礙。31例均為急性發(fā)病，活動(dòng)狀態(tài)下發(fā)病24例，占全組77.4%，其中大便費(fèi)力9例，飲酒后7例；靜態(tài)發(fā)病7例，占全組22.6%。按格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS評(píng)分）：GCS＜8分者18例，占全組58%；8～12分13例，占全組42%。血壓范圍：收縮壓150～210 mmHg；舒張壓110～130 mmHg。15例伴有一側(cè)肢體癱瘓，20例伴有錐體束征。

1.3 影像學(xué)資料

所有患者均經(jīng)顱腦CT檢查確診。31例中血腫位于一側(cè)小腦半球者23例，其中左半球13例，右半球10例，8例為小腦蚓部出血。出血量按多田氏計(jì)算法8～10 mL 11例，10～15 mL 18例，15～20 mL 2例，血腫破入第四腦室8例。

1.4 治療方法

全組患者均使用YL-1型血腫粉碎穿刺針，行定向硬通道血腫清除術(shù)。術(shù)前均行CT掃描定位，確定進(jìn)針?lè)较蚣斑M(jìn)針深度，進(jìn)針點(diǎn)一般選擇血腫側(cè)上項(xiàng)線下2 cm，進(jìn)針?lè)较蛞话愠蝾^皮百匯穴標(biāo)志點(diǎn)。手術(shù)于局麻下進(jìn)行，體位為頭屈側(cè)臥，血腫側(cè)在上。穿刺血腫成功后，首先抽吸出部分液態(tài)血腫及小血液凝塊，起到減壓作用，生理鹽水5 mL反復(fù)沖洗。然后向血腫腔內(nèi)注射血腫液化劑（尿激酶4萬(wàn)u+12500 u肝素），閉管4 h后開(kāi)放，每日2～3次。一般2～3 d可將血腫大部分分解排除。術(shù)后常規(guī)復(fù)查CT 2～3次，1周內(nèi)拔管。血腫破入第四腦室產(chǎn)生梗阻性腦積水者，同時(shí)行側(cè)腦室外引流術(shù)以降低顱內(nèi)壓，排除逆行血腫，解除梗阻性腦積水。術(shù)后常規(guī)給予脫水，抗腦血管痙攣，抑酸，腦細(xì)胞保護(hù)等治療。

2 結(jié)果

31例患者按格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（Glasgow Outcome Scale，GOS）預(yù)后評(píng)分，良好27例，占全組87.1%，輕殘2例，占全組6.5%，中殘1例，占全組3.2%，死亡1例，占全組3.2%；31例患者100%達(dá)到血腫大部分清除，3例發(fā)生術(shù)中再出血，占全組9.6%，給予術(shù)中止血處理，療效滿意；1例因肺部感染，應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥死亡。

3 討論

SCH是高血壓腦出血的一種重要表現(xiàn)形式，占高血壓腦出血的10%左右。出血原因主要為高血壓、動(dòng)脈硬化，出血部位為小腦半球齒狀核區(qū)及小腦蚓部。破裂出血的血管主要為小腦上動(dòng)脈的分支動(dòng)脈—齒狀動(dòng)脈。由于小腦的特殊解剖關(guān)系，導(dǎo)致小腦出血后直接壓迫腦干，而致繼發(fā)腦干損傷。同時(shí)出血容易破入第四腦室及中腦導(dǎo)水管，致梗阻性腦積水，嚴(yán)重時(shí)，在短期內(nèi)形成腦疝，更加重腦干損傷。

SCH的臨床表現(xiàn)，常以頭痛、嘔吐、眩暈等非特異性癥狀為主，意識(shí)障礙出現(xiàn)較晚。早期較輕的臨床表現(xiàn)和潛在的致命性后果之間的不一致性是SCH的主要臨床特征。

由于出血靠近腦干，而且在出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)惡化之前，多無(wú)明顯先兆，為了防止上述情況發(fā)生，手術(shù)是唯一有效的治療手段。除非臨床癥狀輕微，出血量少（＜10 mL）者[4]。

3.1 診斷

CT是診斷SCH最迅速、最準(zhǔn)確的檢查手段，術(shù)前及時(shí)進(jìn)行頭顱CT檢查和早期的動(dòng)態(tài)CT檢查，是避免漏診、誤診的關(guān)鍵。

3.2 手術(shù)指征

幕下腦出血大于10 mL，伴有腦干壓迫或腦積水者[1-3]。

3.3 手術(shù)時(shí)機(jī)的把握

如患者病情相對(duì)穩(wěn)定，手術(shù)最好在出血后12 h進(jìn)行，因?yàn)榇藭r(shí)手術(shù)再出血的風(fēng)險(xiǎn)較低，如果患者在觀察過(guò)程中意識(shí)惡化或有繼發(fā)腦干損傷前兆，則應(yīng)盡快及時(shí)手術(shù)，以免發(fā)生不可逆腦損害。由于各種原因入院較晚的患者，只要手術(shù)指征明確，手術(shù)時(shí)間并非禁忌癥，在任何時(shí)候均可實(shí)行手術(shù)[5]。

3.4 手術(shù)方式的選擇

SCH經(jīng)典的手術(shù)方式為后顱窩減壓+血腫清除術(shù)。該手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)為直視下止血，清除血腫及去骨瓣減壓。但該術(shù)式也有下列缺點(diǎn)，如：術(shù)中體位擺放要求高，分離顱頸后部肌肉困難，出血多，后顱窩減壓手術(shù)創(chuàng)傷大，患者需承擔(dān)巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等。

定向硬通道微創(chuàng)血腫清除術(shù)是近年來(lái)開(kāi)展越來(lái)越多的一種手術(shù)方式，而且非常適合于基層醫(yī)院開(kāi)展。該手術(shù)優(yōu)點(diǎn)為：（1）手術(shù)創(chuàng)傷小，只需局部麻醉，床旁即可手術(shù)；（2）手術(shù)適應(yīng)征寬，對(duì)高齡患者亦可手術(shù)，本組患者中最高年齡為79歲；（3）對(duì)于存在嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，不能耐受開(kāi)顱手術(shù)的患者，完全可以采用該手術(shù)方式；（4）該手術(shù)對(duì)于神經(jīng)外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)沒(méi)有難度，CT掃描定位后很容易進(jìn)行，非常適合基層醫(yī)院開(kāi)展；（5）該手術(shù)創(chuàng)傷小，費(fèi)用低廉，為患者減輕了大量的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；（6）治療效果非常滿意，值得向廣大基層神經(jīng)外科醫(yī)生推廣。

3.5 術(shù)中再出血的處理

術(shù)中再出血是微創(chuàng)手術(shù)中的一個(gè)難點(diǎn)，解決方式：（1）立止血1 Ku血腫腔內(nèi)注射，閉管30 min，再開(kāi)放；（2）腎上腺素0.5 mg+冰生理鹽水5 mL，血腫腔內(nèi)反復(fù)沖洗。

本組病例中有3例發(fā)生術(shù)中再出血。經(jīng)上述方法均很好的解決。

3.6 手術(shù)特點(diǎn)及安全性方面

本手術(shù)具有創(chuàng)傷小、費(fèi)用低、并發(fā)癥少、手術(shù)指征寬等特點(diǎn)。臨床上有手術(shù)指征的患者應(yīng)盡快完成術(shù)前準(zhǔn)備，積極進(jìn)行手術(shù)，以獲得相對(duì)好的預(yù)后。并在整個(gè)臨床治療過(guò)程中，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，避免引發(fā)不必要的醫(yī)療糾紛。

綜上所述，在我院31例SCH的患者行定向硬通道技術(shù)治療觀察中，得出結(jié)論：定向硬通道技術(shù)是治療SCH的一種微創(chuàng)、安全、有效的方法。

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[5]游 潮,李 浩.進(jìn)一步重視和規(guī)范高血壓腦出血的外科治療[J].中華神經(jīng)外科雜志,2011,27(8):757-758.