章麗仙,鮑躍華
(淳安縣第一人民醫(yī)院,浙江淳安 317000)
急性重度有機磷農藥中毒(acute severe organophosphorus esticide poisoning,ASOPP)[1]患者呼吸衰竭常發(fā)生于中毒早期即膽堿能危象期,由于短時間大量有機磷經胃腸進入體內,出現(xiàn)氣道分泌物增多、肺水腫、腦水腫、呼吸中樞抑制而導致呼吸衰竭。文獻報道[2]ASOPP并發(fā)呼吸衰竭病死率達25%~67%,機械通氣是搶救ASOPP致呼吸衰竭的重要措施。2006年9月至2011年1月,本院急診科、內一科救治ASOPP并發(fā)呼吸衰竭患者19例,現(xiàn)將急救及護理報告如下。
1.1 一般資料 本組19例,男7例,女12例;年齡18~78歲,平均年齡56.3歲;均有明確服毒史,敵敵畏中毒9例,氧化樂果中毒5例,1605中毒3例,甲胺磷中毒2例;服毒量在120~400ml;入院距服毒時間1~2h;入院時昏迷11例、全身抽搐2例,膽堿酯酶活性(CHE)檢測200~700U/L,平均410U/L(正常值4 600~11 000U/L)。
1.2 結果 以中毒癥狀消失、CHE檢查恢復正常、無反跳現(xiàn)象為治愈標準。本組治愈15例,住院時間9~21d,平均16d;2例家屬放棄搶救、自動出院,2例搶救無效死亡。插管和氣管切開過程中未發(fā)生呼吸道并發(fā)癥。
2.1 急救 患者入院后采用重復洗胃法徹底洗胃,其中2例行氣管插管后洗胃;遵醫(yī)囑靜脈注射阿托品針5~10mg,每5~10min 1次,要求在1~
2h內達到阿托品化;氯解磷定針首劑2.0靜脈注射,以后每8h靜脈注射0.5~1g,連續(xù)用48h,當患者出現(xiàn)呼吸肌乏力、呼吸頻率>30次/min、呼吸道分泌物多、紫紺、意識障礙時立即行氣管插管或氣管切開,及時建立人工氣道,予機械輔助呼吸,機械通氣過程中根據患者的意識、面色、心率、血氣分析及CHE檢查結果,及時調整阿托品和氯解磷定的用量;當患者病情穩(wěn)定、CHE恢復正常,視情停止應用阿托品及機械通氣。本組救治中氣管插管13例、氣管切開6例,5例氣管插管后改氣管切開。
2.2 護理
2.2.1 加強病情觀察 早期及時氣管插管、機械輔助呼吸是搶救ASOPP并發(fā)呼吸衰竭成功的關鍵,氣管插管的最佳時機是在呼吸衰竭的早期。因此,加強病情觀察,持續(xù)心電監(jiān)護,觀察患者呼吸、血壓、脈搏、意識、肌力、脈搏氧飽和度(SpO2)的動態(tài)變化,定時作動脈血氣分析?;颊叱霈F(xiàn)呼吸減慢、胸腹式呼吸運動不協(xié)調、SpO2下降時立即報告醫(yī)生,并配合作動脈血氣分析明確診斷。本組1例入院時即行氣管插管,18例在中毒后3h發(fā)生呼吸衰竭,及時氣管插管或直接氣管切開應用機械通氣。
2.2.2 機械通氣護理
2.2.2.1 體位 文獻報道[3]機械通氣患者第1個24h采取平臥位是呼吸機相關性肺炎的獨立危險因子。因此,病情許可,給患者取低半臥位或半臥位,以防止誤吸和呼吸機相關性肺炎的發(fā)生。本組均予低半臥位,未發(fā)生呼吸機相關性肺炎。
2.2.2.2 氣管插管固定 插管深度應恰當,過深易造成單側肺通氣,引起張力性氣胸、肺不張和肺泡低通氣等,過淺易脫管。所以插管后用膠布妥善固定,常規(guī)聽診雙側肺呼吸音是否對稱;經常檢查插管深度和導管氣囊的飽和度,每班交接,定時檢查,防止過度牽拉導致導管脫出。本組未發(fā)生導管脫落。
2.2.2.3 氣道濕化 應用霧化、氣管內滴藥和恒溫濕化器等方法濕化氣道,可及時清除呼吸道內分泌物,達到防止呼吸道分泌物結痂和避免黏膜損傷的最低濕度要求[4]。本組用氣管內滴藥和恒溫濕化器氣道濕化。
2.2.2.4 按需吸痰 吸痰采用一次性可控式吸痰管,吸痰時戴一次性無菌橡膠手套,遵循先氣道后口腔、鼻腔的原則,采用密閉式吸痰法,每次吸痰時間不超過15s,吸痰前后吸純氧2min,防止低氧血癥的發(fā)生,在有效吸痰的同時給予翻身、拍背,協(xié)助排痰,防止墜積性肺炎的發(fā)生。本組未發(fā)生墜積性肺炎。
2.2.2.5 呼吸機管理 呼吸機管道連接正確,防止脫落,確保呼吸機正常運轉,及時清除呼吸機管道中的水分;定時給患者做血氣分析,根據檢測結果調整呼吸機參數(shù),防止過度通氣;呼吸機管道每日更換消毒1次,如有痰液污染及時更換,用物集中消毒后處理;脫機方式為不定時試脫機,以患者最短耐受時間開始逐漸增加停機時間,待病情穩(wěn)定4~24h,方可拔管撤機[5],以確保機械通氣輔助呼吸的有效性和安全性。本組15例機械通氣時間24~48h。
2.3 用藥護理
2.3.1 阿托品 阿托品能阻斷乙酰膽堿對副交感神經系統(tǒng)的作用,解除平滑肌痙攣,抑制支氣管腺體分泌,防止肺水腫[1]。遵醫(yī)囑靜脈注射阿托品,在1~2h內達到阿托品化(皮膚黏膜干燥、面色潮紅、口腔分泌物減少或消失、瞳孔散大、心率90~130次/min和兩肺啰音消失),然后維持用藥;每次用藥前密切觀察患者的臨床表現(xiàn),注意全身反應和瞳孔大小,以便隨時調整劑量;注意反跳現(xiàn)象的先兆癥狀,發(fā)現(xiàn)患者由煩躁變?yōu)榘察o、面色由紅變白、瞳孔再度縮小、唾液增多、惡心、嘔吐、胸悶、氣短、肺部濕啰音、精神不振、肌束震顫等立即報告醫(yī)生;當患者病情穩(wěn)定、意識清醒、血壓在正常范圍、呼吸平穩(wěn),且達到阿托品維持時間,可考慮停用阿托品。本組中毒患者應用阿托品均>5~7d,膽堿酯酶活力恢復或接近正常,未出現(xiàn)阿托品中毒及反跳現(xiàn)象。
2.3.2 氯解磷定 對解除煙堿樣毒作用較明顯[1]。用藥期間注意觀察呼吸、血壓、視力情況,發(fā)現(xiàn)患者存在血壓升高、視力模糊或復視時及時報告醫(yī)生;用藥過程中測定CHE,患者的CHE水平與臨床癥狀有關,因此密切觀察臨床表現(xiàn),必要時按醫(yī)囑重復應用本藥;此外,老年人的心、腎潛在代償功能減退,適當減少用量和減慢靜脈注射速度。本組未出現(xiàn)藥物不良反應。
2.4 營養(yǎng)支持 機械通氣時機體處于高分解狀態(tài),因此,積極補充營養(yǎng),增強呼吸肌活動耐力,以維持呼吸肌的功能。予留置胃管,鼻飼高蛋白、高熱量、高維生素的流質,如牛奶、肉湯、米湯等,必要時經頸內靜脈置管,予腸外營養(yǎng)(TPN)支持。本組11例予TPN。
2.5 心理護理 ASOPP并發(fā)呼吸衰竭患者心理壓力大,自卑、焦慮、煩躁、孤獨、情緒低落較明顯,有的患者甚至有再次自殺的念頭。因此在積極搶救治療的同時,護理人員對患者態(tài)度親切、語言輕柔,生活上予以細心照顧,針對患者心理狀態(tài)進行有效溝通;讓家人陪伴、開導,必要時請心理醫(yī)生會診,給予心理疏導,鼓勵患者面對生活中的挫折。本組患者經醫(yī)護人員及家屬支持,能積極配合治療。
ASOPP是急診中常見的危急重癥,伴發(fā)呼吸衰竭者救治難度更大。及時行氣管插管/氣管切開及機械通氣,加強對抗膽堿藥及膽堿酯酶復能劑的用藥觀察,同時重視補充營養(yǎng),做好心理護理,以提高救治的成功率。
[1]葉任高,陸再英.內科學[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:956-959.
[2]曾向前,郭彤.急性有機磷農藥中毒死亡原因分析[J].臨床薈萃,2006,21(5):354—355.
[3]林曉靜,李亞潔.呼吸機相關性肺炎的非藥物預防策略[J].中華護理雜志,2005.40(4):303.
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[5]顧琴紅.404例有機磷農藥急性中毒患者的護理[J].護理與康復,2006,5(4):268-269.