賁門周圍血管離斷術(shù)治療門靜脈高壓癥并發(fā)上消化道大出血72例報道

許明友，陳西蘭，周啟超，韓 肅

賁門周圍血管離斷術(shù)治療門靜脈高壓癥并發(fā)上消化道大出血72例報道

許明友，陳西蘭，周啟超，韓 肅

目的：總結(jié)賁門周圍血管離斷術(shù)治療門靜脈高壓癥并發(fā)上消化道大出血臨床經(jīng)驗。方法：回顧分析2007年1月—2012年5月我科應用賁門周圍血管離斷聯(lián)合脾切除手術(shù)，治療門靜脈高壓癥并發(fā)上消化道大出血72例患者的資料，對患者的術(shù)前準備、手術(shù)時機、手術(shù)方法、術(shù)后處理、療效及并發(fā)癥進行分析。結(jié)果：72例患者中擇期手術(shù)54例，急診手術(shù)18例，治愈出院70例（97.2%），死亡2例（2.8%），近期再出血3例（4.3%），遠期再出血率3例（4.3%）。門靜脈壓力較術(shù)前降低66例（94.3%），升高6例（5.7%），術(shù)后出現(xiàn)胸腔積液3例（4.2%），肝性腦病2例（2.8%），出院的70例患者胃鏡或鋇餐造影示食管靜脈曲張較術(shù)前減輕或消失。結(jié)論：賁門周圍血管離斷術(shù)治療門靜脈高壓癥并發(fā)上消化道大出血療效確切，術(shù)后遠期及近期再出血率低，并有利于肝功能恢復。合理選擇適應癥，把握手術(shù)時機，術(shù)中徹底斷流，注重圍手術(shù)期處理，可獲得滿意的臨床療效。

脾切除術(shù)；門靜脈高壓癥；上消化道大出血

門靜脈高壓癥并發(fā)食管胃底靜脈曲張是導致上消化道出血的主要原因，死亡率高。賁門周圍血管離斷聯(lián)合脾切除術(shù)已經(jīng)成為治療門靜脈高壓并發(fā)上消化道出血的主要手術(shù)治療方法之一，近年來已經(jīng)被廣泛應用于臨床[1]。我院自2007年1月—2012年5月應用賁門周圍血管離斷聯(lián)合脾切除術(shù)治療門靜脈高壓癥并發(fā)上消化道大出血72例，治療效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院自2007年1月—2012年5月共收治門靜脈高壓癥并發(fā)上消化道大出血患者72例，其中男45例、女27例，年齡25～71歲，平均45.4歲。72例患者均有不同程度的門靜脈高壓表現(xiàn)，如脾大伴脾功能亢進、腹水等。術(shù)前B超顯示門靜脈直徑1.2～2.4 cm，平均1.6 cm。術(shù)前行胃鏡或鋇餐檢查均提示食管胃底靜脈曲張。術(shù)前肝功能按Child-pugh分級：Child-pugh A級22例，B級35例，C級15例。72例患者均有多次出血病史，其中有乙型肝炎患者62例、丙型肝炎患者3例、有血吸蟲病史患者3例，大量飲酒史患者4例。72例患者中擇期手術(shù)54例，急診手術(shù)18例。

1.2 治療方法 所有患者術(shù)前均完善相關(guān)檢查，其中54例患者經(jīng)保守治療出血停止后擇期行手術(shù)治療。18例患者保守治療無效后行急診手術(shù)。所有患者均采用氣管插管全麻下經(jīng)上腹中正或L型切口，進腹后吸凈腹水，先經(jīng)胃網(wǎng)膜右靜脈置管測門靜脈壓。后打開胃結(jié)腸韌帶，與胰腺上緣分離脾動脈7號絲線結(jié)扎，使脾臟血部分回輸，切除脾臟。離斷胃網(wǎng)膜左動、靜脈，胃短、膈下、胃后、胃左動、靜脈，特別要注意胃冠狀靜脈的胃支、食管支、高位及異高位食管支的離斷，游離食管下段7～10 cm，以期達到徹底的斷流，降低術(shù)后再出血率。再次測門靜脈壓。術(shù)后脾窩常規(guī)放置乳膠引流管。所有患者術(shù)后均給予抗感染、保肝、營養(yǎng)支持治療，并根據(jù)情況輸注人血白蛋白、血漿及靜脈或口服利尿劑治療。術(shù)后2～3 d復查血常規(guī)、肝腎功能及電解質(zhì)，對于血小板高于500×109/L者，予以口服阿司匹林驅(qū)聚治療或靜脈應用丹參、低分子右旋糖酐等抗凝治療。

2 結(jié)果

72例患者中治愈70例，死亡2例。死亡患者術(shù)前肝功能均為Child-pughC級，1例患者圍手術(shù)期術(shù)后1周后鼻腔出血，五官科予以填塞壓迫止血，5 d后拔除紗條再次出血搶救無效死亡；1例患者術(shù)后出現(xiàn)多臟器功能衰竭死亡。所有出院患者隨訪1月～5年，術(shù)后1月內(nèi)發(fā)生再出血患者3例，近期再出血率4.3%，1月后再出血患者3例，術(shù)后遠期再出血率4.2%。2例患者由于疲勞偶有發(fā)生輕度肝性腦病予以對癥處理好轉(zhuǎn)，見表1；1例患者術(shù)后1年復查患小肝癌行介入治療治愈，患者肝功能得到不同程度改善。出院的70例患者，門診經(jīng)胃鏡或鋇餐造影檢查示食管靜脈曲張減輕或消失。

3 討論

門靜脈高壓癥引起死亡的主要原因是食道靜脈曲張破裂出血，也是門靜脈高壓癥最重要的并發(fā)癥，同時合并有嚴重的脾腫大、脾功能亢進、貧血。賁門周圍血管斷流術(shù)聯(lián)合脾切除術(shù)是治療門靜脈高壓癥、脾大伴脾功能亢進的有效手術(shù)方式之一[2]。目前外科手術(shù)是最主要的治療手段，其目的是預防和治療食管靜脈曲張破裂出血。

表1 脾切除、門奇斷流術(shù)治療70例門靜脈高壓癥臨床效果

門靜脈高壓癥并發(fā)食管胃底靜脈破裂出血是臨床上比較兇險的的情況，是外科治療上的難點，在治療上既要有良好的止血效果，又要保護肝腎等多個臟器的功能。賁門周圍血管離斷術(shù)主要是截斷門靜脈系統(tǒng)和奇靜脈系統(tǒng)側(cè)支循環(huán)的反常血流，既達到預防和治療門靜脈高壓癥引起的食管胃底靜脈曲張破裂出血，又能保證甚至增加門靜脈的向肝血流，有利于肝細胞的再生及肝功能的恢復。門靜脈高壓癥并發(fā)食管胃底靜脈破裂急診出血病情大多危重，患者一般情況較差，不能耐受較為復雜的分流手術(shù)，選擇賁門周圍血管離斷術(shù)最為合適。脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷小，操作簡單，手術(shù)時間短，并保證了肝臟的血液供給[3]。本組患者術(shù)后隨訪，再出血率降低，均能恢復一般勞動能力，生活質(zhì)量提高。

肝硬化門靜脈高壓癥并發(fā)食管胃底靜脈破裂出血患者急診手術(shù)有較高的死亡率，尤其對于肝功能為Child-pugh C級的患者病死率更高，且并發(fā)癥發(fā)生率、肝功能恢復及住院時間均高于擇期手術(shù)組。冷希圣[4]認為，門靜脈高壓癥首次出血后再次出血的可能性明顯升高，據(jù)國外經(jīng)驗，1年內(nèi)再次出血率為70%，2年內(nèi)再出血為100%，而首次出血的死亡率在20%左右，第二次出血的死亡率可達40%以上，隨著出血次數(shù)增加，死亡率明顯升高。因此，對于曾發(fā)生門脈高壓癥大出血患者，在出血停止后，經(jīng)短期的恢復性治療，應盡早手術(shù)。對短期保守效果不理想者，應當機立斷采取急診手術(shù)治療。本組急診手術(shù)組18例，其中包括15例患者為肝功能Child-pugh C級患者，均在我院感染科保守治療12 h～7 d不等，效果不理想轉(zhuǎn)入我科手術(shù)治療，死亡2例，死亡率11.1%。

斷流的徹底是保證術(shù)后再出血的主要原因，術(shù)中應做到食管賁門胃底的去血管化，離斷胃網(wǎng)膜左動、靜脈，胃短、膈下、胃后、胃左動、靜脈，特別要注意胃冠狀靜脈的胃支、食管支、高位及異高位食管支的離斷，游離食管下段7～10 cm，以期達到徹底的斷流，降低術(shù)后再出血率。術(shù)中應緊貼胃壁、食管壁去血管化，保留小彎側(cè)冠狀靜脈主干的完整性，小心保留食管旁靜脈，以保護胃冠狀靜脈→食管旁靜脈→奇靜脈的分流通暢。胃小彎側(cè)切忌大塊組織結(jié)扎，防止結(jié)扎線松弛或脫落，胃大小彎1號絲線漿膜化縫合，減少術(shù)后滲血及遠期側(cè)支循環(huán)再建立（本組1例腹腔術(shù)后12 h內(nèi)出滲血較多再次行手術(shù)止血，術(shù)中證實小彎側(cè)漿膜面滲血）。楊鎮(zhèn)等[5]認為胃大小彎漿膜化可預防出血，避免胃及食管漏，還可以防止胃底賁門區(qū)側(cè)支循環(huán)形成。術(shù)后脾窩常規(guī)放置乳膠引流管。急診手術(shù)，肝功能為Child-pugh C級患者切口予以減張縫合，預防切口裂開。

綜上所述，脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)是治療門靜脈高壓癥并發(fā)上消化道大出血較為理想的術(shù)式，具有止血率高，手術(shù)時間短，術(shù)后并發(fā)癥少，近期及遠期再出血率低，有利于肝功能恢復等優(yōu)點，易于在基層醫(yī)院推廣。對于短期止血效果欠佳，應盡早采取外科急診手術(shù)治療；短期保守治療出血停止的患者，也應盡早手術(shù)治療，以免再次出血及肝功能惡化，錯失手術(shù)最佳時機。

[1]黃志強.腹部外科學[M].長沙：湖南科學技術(shù)出版社，2004：654.

[2]高峰.脾切除斷流術(shù)引起的肝臟血流動力學變化及對肝臟功能的影響[J].實用醫(yī)學雜志，2009,25(17)：2864.

[3]喬海泉，姜洪池.巨脾切除12例體會 [J].中華普通外科雜志，2001,10(4)：369-370.

[4]冷希圣.如何看待門脈高壓癥上消化道大出血的急診手術(shù)[J].中國實用外科雜志，2000,20(8)：463-464.

[5]楊鎮(zhèn)，裘法祖.賁門周圍血管離斷術(shù)的解剖學基礎和手術(shù)步驟[J].中國實用外科雜志，2001,21(3)：173-175.

（收稿：2012-08-10 修回：2012-09-26）

（責任編輯 屈振亮）

R657.3+4

A

1007-6948(2012)06-0591-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2012.06.016

安徽省宿州市皖北煤電集團總醫(yī)院肝膽外科（宿州 234000）