翼狀胬肉手術(shù)進(jìn)展

徐曉梅（綜述），章 霞（審校）

（浙江省上虞市中醫(yī)院眼科，浙江上虞 312300）

·綜 述·

翼狀胬肉手術(shù)進(jìn)展

徐曉梅（綜述），章 霞（審校）

（浙江省上虞市中醫(yī)院眼科，浙江上虞 312300）

翼狀胬肉；外科手術(shù)；綜述文獻(xiàn)

翼狀胬肉是眼科的常見病、多發(fā)病，不僅可引起眼刺激征、外觀缺陷，還可以不同程度地影響視力。但到目前為止，對此病的發(fā)病機(jī)制了解仍十分有限，治療效果也欠滿意［1］。手術(shù)是翼狀胬肉治療的主要和基本方式，改進(jìn)手術(shù)方法使翼狀胬肉切除干凈，防止復(fù)發(fā)一直是廣大眼科醫(yī)生關(guān)注的問題，本文將對不同的胬肉手術(shù)及聯(lián)合治療手段進(jìn)行簡單綜述，以供基層眼科工作者選擇合理的治療方式。

1 單純胬肉切除

翼狀胬肉單純切除的復(fù)發(fā)率很高，在20%～70%［2-3］，臨床已很少單獨(dú)應(yīng)用。但單純胬肉切除幾乎是所有改良手術(shù)和輔助治療應(yīng)用的基礎(chǔ)，所以一定要重視胬肉切除的基本功訓(xùn)練，術(shù)中應(yīng)特別注意：①角膜和鞏膜表面的纖維血管組織，應(yīng)盡量清除干凈，否則易復(fù)發(fā)；②胬肉向后分離不可太過，否則易誤傷直肌或肌鞘；③分離結(jié)膜和結(jié)膜下組織不可過后，否則易損傷節(jié)制韌帶；④翼狀胬肉若已破壞前彈力層，侵及基質(zhì)層，不可切得太深；⑤盡量避免燒灼止血，以保證局部血液供應(yīng)，防止鞏膜溶解發(fā)生［4］。

2 鞏膜暴露法

與單純胬肉切除法相比，鞏膜暴露法可在一定程度上降低復(fù)發(fā)率，其可能的機(jī)制是，完整的角膜上皮是阻止結(jié)膜組織侵入的屏障，鞏膜暴露使得在結(jié)膜長入角膜前角膜有足夠的時(shí)間使其上皮愈合，從而達(dá)到防止結(jié)膜侵入角膜的作用。臨床觀察表明，鞏膜暴露法雖然操作簡單，但仍不能很好地降低復(fù)發(fā)率，其發(fā)病率仍可高達(dá)20%以上［1］。另外還可導(dǎo)致結(jié)膜肉芽腫和增加感染機(jī)會(huì)，所以單獨(dú)應(yīng)用并不是好的選擇。

3 結(jié)膜移植

自體游離結(jié)膜瓣移植術(shù)，能降低胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)率，已得到了廣泛認(rèn)可。臨床研究［5-6］表明，翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜移植可降低胬肉復(fù)發(fā)，減少散光，提高視力，其控制復(fù)發(fā)雖略遜于角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)，但取材相對容易，不會(huì)影響白內(nèi)障、青光眼手術(shù)的切口選擇。結(jié)膜瓣取材時(shí)要注意結(jié)膜上皮與Tenon′s囊的分離，使其植片盡量不帶筋膜組織，術(shù)中要把植片牢固固定于鞏膜上，使其與鞏膜面緊密接觸，達(dá)到迅速上皮化，減少胬肉復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)。

4 角膜緣干細(xì)胞移行遮蓋法

此法適用于胬肉頸部或被胬肉破壞的干細(xì)胞區(qū)＜3mm者。具有操作簡便、快捷、創(chuàng)面小、修復(fù)快、術(shù)后自覺癥狀輕、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)。效果與自體角膜緣干細(xì)胞移植相近［7-8］，避免了另選供區(qū)角膜緣，最大限度地保持了眼表的完整性，一旦復(fù)發(fā)也可比較容易地選擇其他方式，是頸部較小胬肉的一種好的手術(shù)方式。

5 羊膜移植術(shù)

研究［5］表明，羊膜的抗原性極低，具有減輕炎癥反應(yīng)、減少新生血管和瘢痕的形成、維持眼表細(xì)胞的表型、提供光滑表面以利于細(xì)胞生長的作用。羊膜移植用于重建眼表療效確切，其基質(zhì)中含有多種蛋白酶抑制劑，可抑制成纖維細(xì)胞的分化，促進(jìn)角膜緣干細(xì)胞增生、分化，促進(jìn)周邊結(jié)膜上皮細(xì)胞與羊膜組織移行增生，對阻止翼狀胬肉的復(fù)發(fā)有一定作用。羊膜移植的復(fù)發(fā)率在3.8%～22.9%［9-10］，羊膜移植的復(fù)發(fā)率雖高于角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)，但植片來源豐富，對于胬肉范圍大，鼻、顳側(cè)均有胬肉或需要進(jìn)行青光眼濾過手術(shù)的病例，此法尤為合適。術(shù)中需特別注意的是：①羊膜大小與結(jié)膜缺損等大或略小，使其充分展開與鞏膜面緊密接觸；②羊膜與結(jié)膜要邊對邊緊密縫合，避免淚液等水分進(jìn)入羊膜下；③羊膜需牢固固定于鞏膜上，使其不會(huì)因眼瞼的開合而移位；④羊膜下不能有積血、積液，良好的基底營養(yǎng)供應(yīng)是羊膜良好生長的重要條件。另外術(shù)后需密切觀察、關(guān)注羊膜的溶解問題。

6 角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)

角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)是目前公認(rèn)的復(fù)發(fā)率最低的胬肉手術(shù)方式之一。翼狀胬肉的發(fā)生與局部角膜緣干細(xì)胞功能缺陷、角膜不能阻擋增生的結(jié)膜及結(jié)膜纖維血管向角膜侵犯有關(guān)，據(jù)此提出行角膜緣移植可能可以恢復(fù)角膜緣正常解剖結(jié)構(gòu)和功能，從而抑制翼狀胬肉的術(shù)后復(fù)發(fā)。目前報(bào)道角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)后復(fù)發(fā)率最低，0～4.55%［11-13］。根據(jù)干細(xì)胞來源不同分為自體干細(xì)胞移植和異體干細(xì)胞移植，異體干細(xì)胞移植因來源稀少加上全身系統(tǒng)性排斥反應(yīng)，臨床上較少應(yīng)用。自體角膜緣干細(xì)胞移植的不足在于它很可能破壞了健康區(qū)域的正常結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致供區(qū)角膜緣干細(xì)胞缺損［14］。

7 角膜板層移植

胬肉伴深入角膜基質(zhì)的角膜混濁或伴瞼球粘連，對這些復(fù)雜病例可行板層角膜移植。板層角膜移植不僅使角膜表面光滑，不利于新生血管組織長入，而且新鮮健康的角膜代替了病變角膜組織，填補(bǔ)了角膜基質(zhì)的缺損，且為病灶提供了健康角膜緣干細(xì)胞，改變了原有的角膜和結(jié)膜之間的關(guān)系，恢復(fù)角膜屏障功能，從而阻止結(jié)膜增生組織侵入角膜，降低胬肉復(fù)發(fā)率，供體材料緊缺是制約這一手術(shù)開展的因素。而早期介入胬肉治療，提高手術(shù)技巧防止復(fù)發(fā)是避免翼狀胬肉發(fā)展到這一階段的保證。

8 關(guān)于聯(lián)合用藥

8.1 絲裂霉素C：絲裂霉素是眼科應(yīng)用較多的一種抗代謝藥物，屬抗生素類抗腫瘤藥物，有抑制成纖維細(xì)胞增生的作用，臨床研究顯示胬肉手術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用絲裂霉素對于延緩翼狀胬肉的復(fù)發(fā)是安全有效的［15］，但在使用濃度和方法上應(yīng)慎重選擇。有研究［16-17］認(rèn)為0.02%～0.04%術(shù)中5min是比較合適和安全的，有研究［18］證實(shí)術(shù)中使用絲裂霉素C會(huì)延長術(shù)后角膜創(chuàng)面的愈合時(shí)間，但不會(huì)對內(nèi)皮產(chǎn)生急性、毒性作用。這些問題在制定手術(shù)方案時(shí)都應(yīng)予以充分考慮。

8.2 纖維蛋白膠：行自體結(jié)膜或角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)中用纖維蛋白膠代替縫線固定植片，具有操作簡單、手術(shù)時(shí)間短、無需拆線、創(chuàng)面恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)［19］。期待得到大樣本臨床研究的支持。

8.3 中藥：中醫(yī)認(rèn)為翼狀胬肉系心肺二經(jīng)風(fēng)熱壅盛，經(jīng)絡(luò)瘀滯或脾胃濕熱蘊(yùn)蒸循經(jīng)上犯于眥所致。手術(shù)只是一種治標(biāo)的方法，聯(lián)合清心、瀉肺、健脾除濕的中藥，可取得良好的療效，有報(bào)道復(fù)發(fā)率為0.75%［20］，中西醫(yī)結(jié)合，標(biāo)本兼治確實(shí)是一個(gè)很好的治療方向。

目前手術(shù)仍是治療翼狀胬肉的主要和有效的手段，隨著手術(shù)方式的不斷改進(jìn)和完善，復(fù)發(fā)率也在不斷下降。但由于手術(shù)條件和技巧的參差不齊，使復(fù)發(fā)率有較大差異，手術(shù)并發(fā)癥也未能有效控制。所以普及顯微手術(shù)，選擇合適的方法，提高手術(shù)技能，是有效控制復(fù)發(fā)率的關(guān)鍵。在致力于改進(jìn)手術(shù)方式、方法的同時(shí)對翼狀胬肉發(fā)病機(jī)制的研究顯得優(yōu)為重要，從根本上控制胬肉的發(fā)生發(fā)展才是我們的終極目標(biāo)，更期望翼狀胬肉在基因治療上得到突破。

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（本文編輯：趙麗潔）

R777.33

A

1007-3205（2012）06-0740-03

2012-01-09；

2012-05-15

徐曉梅（1958-），女，浙江上虞人，浙江省上虞市中醫(yī)院主治醫(yī)師，從事眼科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.06.051