郭振球教授學術經(jīng)驗擷英（一）——分段證候研究，創(chuàng)立微觀辨證

袁肇凱

（湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙410208）

郭振球教授（1926～2011年），湖南望城人，出生于中醫(yī)世家，湖南中醫(yī)藥大學教授，我國第一位中醫(yī)診斷學博士研究生導師，全國首批名老中醫(yī)藥專家。郭教授從事中醫(yī)醫(yī)療、教學和科研近70年，博極醫(yī)源，學驗俱豐，治學嚴謹，療效卓著。自1979年以來，筆者作為郭師的第一位研究生和學術經(jīng)驗繼承人，30余年隨師于臨診，研習于左右，承老師面?zhèn)餍氖冢闹笇?，學業(yè)更進，深感導師醫(yī)德之高尚，學術之精深。本文謹將其微觀辨證學術思想進行總結，以享讀者，以寄托學生對老師的悼念之情。

進入本世紀八十年代，以日本、歐美為代表的經(jīng)濟發(fā)達國家，利用先進的科學技術，積極開展中醫(yī)中藥學的研究，取得一定的進展，也向我國提出了挑戰(zhàn)。同時，隨著當前醫(yī)學模式和疾病譜的變化，向中國傳統(tǒng)醫(yī)藥學又提出了新的要求，促使人們在中醫(yī)診療中尋找出路，因此，郭振球教授提出以文獻整理為先導，以實驗研究為手段，以臨床驗證為基礎，開展中醫(yī)辨證學的系列研究，創(chuàng)立全新的適應現(xiàn)代發(fā)展的微觀辨證學，已勢在必行。郭教授對于中醫(yī)微觀辨證學的建立，則經(jīng)歷了經(jīng)典辨證學、系統(tǒng)辨證學、微觀辨證學三個主要研究階段。

1 經(jīng)典辨證學研究

自六、七十年代起，郭教授便從歷代浩如煙海的中醫(yī)醫(yī)學文獻中，系統(tǒng)整理了以辨證為核心內(nèi)容的中醫(yī)診斷學材料，其主要學術觀點是：

1.1 辨證學的指導原則

①邪氣、臟腑、病形，是中醫(yī)發(fā)病學的三個要素。疾病的發(fā)生和發(fā)展，概括地說，是一定的病邪侵襲一定的臟腑，發(fā)生一定的病理變化，產(chǎn)生一定的相應的外在病形所致。因此，邪氣、臟腑、病形是中醫(yī)診斷疾病，辨別證候的三項主要前提，因而也應從這三個方面去探索中醫(yī)證的實質(zhì)。②辨證論治具有四個特性：A.綜合性：組成證型的病位、病性、病勢等不是簡單的并列關系，而是相互聯(lián)系，相互制約，相互綜合的。各種不同的證候，又可綜合成更為復雜的證候，如表寒里熱證、氣營同病證、三陽合病證、氣虛血瘀證等。這種綜合性是由病人的體質(zhì)、致病因素、氣候時令等多方面因素的復雜性所決定的。B.系統(tǒng)性：辨證論治符合一般系統(tǒng)論的原則，即整體、聯(lián)系、有序、動態(tài)原則，其中闡明邪氣、臟腑、病形三者結合及五臟之間的五行生克制化的關系是中醫(yī)辨證的關鍵。C.模糊性：由于疾病的癥、征具有模糊性，故醫(yī)者的感知和思維就從相對的模糊概念去辨別他。D.局限性：由于歷史條件的限制，中醫(yī)著重于疾病宏觀變化的觀察，對微觀變化規(guī)律研究不夠，因此，在臨證時癥征較顯著時，才據(jù)癥辨證；若病情隱匿，癥征不著時，無癥可辨，則難于為力了。此外，辨證學的應用也受醫(yī)者的學識水平、臨床經(jīng)驗及四診資料的獲取是否全面、確切等的限制。③病證結合是對疾病認識的深化過程：中醫(yī)以病為辨證基礎源遠流長，漢代張仲景《傷寒雜病論》即以病脈證并治而名篇。中西醫(yī)對臨病辨證雖理論體系各有不同，名詞概念不一，但其診病辨證的出發(fā)點是相同的，因此均應繼承、借鑒和提高。故在研究辨證學原理時，應該尊重中西醫(yī)兩種不同理論體系，加強“病”和“證”兩方面研究。一方面是要在明確疾病診斷的基礎上，辨明病理組織變化，生理紊亂狀態(tài)和病程發(fā)展階段等；另一方面是要正確、客觀地運用四診觀察病情，得出辨證結果，掌握病情演變。然后將中西醫(yī)兩方面所獲得病證資料彼此參合，探求異同，找出中西醫(yī)兩套理論病證之間的相互聯(lián)系之客觀規(guī)律。由于中西醫(yī)學都是客觀地觀察同一病人，兩者之間必有其共同的內(nèi)在聯(lián)系。如此一病一證地深入探討，就能揭示證候辨別的特殊規(guī)律。

1.2 辨證學的診法特點

辨證學運用了四診的方法對病形作了全面、細致的診察，進而分析其臟腑的病機、受邪的性質(zhì)，以判斷疾病的本質(zhì)和證候類型。這一診法與辨證相結合進行的思維方法具有三個特點：①外揣法：外在的病形，是臟腑受邪發(fā)生病理變化的必然反應，有動則有應，有應則可知。因此，臨證只要參合四診而詳察，病變雖多，但如抵諸掌。②整體觀：由于人體是以臟腑為中心，以經(jīng)絡連通內(nèi)外的整體，故一旦發(fā)病，臟腑病變可通過經(jīng)絡傳導，反映于體表，外界環(huán)境失調(diào)亦可由經(jīng)絡而使臟腑發(fā)病。因此，四診之癥征不應孤立看待，而是整體疾病的一種反映。③病傳論：疾病的病程中，應從動態(tài)角度去觀察疾病的傳變，要運用陰陽五行、氣血臟腑在病理變化的復雜傳變規(guī)律闡釋諸癥，把握發(fā)展趨向，才能在論治上掌握主動權。

1.3 辨證學的臨證步驟

辨證學的臨床應用，是在掌握病人四診的客觀癥征基礎上，按中醫(yī)的陰陽五行、臟腑經(jīng)絡、病因病機等基本理論進行分析、綜合，先診病，次辨證，再論治，以完成其全部過程。診病與辨證有七個步驟：①追詢病史：掌握疾病發(fā)生、發(fā)展、治療的全過程。②探求病因：在病史中追找病因，亦可根據(jù)癥征而審癥求因。③落實病位：根據(jù)癥征，確定所傷臟腑、五官九竅、四肢百骸之病位所在。④分清病性：分清病變寒、熱、虛、實之所屬。⑤詳悉病勢：根據(jù)病情，舌脈變化，推演出病變發(fā)展的趨勢。⑥闡明病機：綜合病因、病位、病性、病勢之演變，闡述疾病發(fā)生、發(fā)展、變化的機制。⑦確定證名：由于診病與辨證常同時進行，故病名和證名也常同時確定。對證候的命名，一般以病位、病性、病因三者綜合，或以病位＋病性，以病位＋病因，以病位＋病勢二者綜合命名。

1.4 辨證學的論治方法

論治必須以辨證為依據(jù)，分三步完成。①依證立法：應依據(jù)證之不同，分別按除病因法（如疏風、清熱、祛暑、潤燥、化濕等），調(diào)病位法(如調(diào)和脾胃、滋養(yǎng)肝腎、疏肝理脾等)，平病性法(如壯陽抑陰、滋陰潛陽、熱者寒之、寒者熱之等)，截病勢法(如肝病實脾、脾虛補腎等)，理病機法(如利氣導滯、活血祛瘀等)確立治療法則。②依法制方：遣方用藥必須以治法為依據(jù)，論治首先在于辨證準確，而據(jù)經(jīng)分證，即癥分脈，憑脈用藥，這也是為歷代醫(yī)家所強調(diào)。③驗證療效：服藥之后，要追蹤觀察，以察其病機的轉(zhuǎn)變，驗證辨證和論治是否正確。

2 系統(tǒng)辨證學研究

郭教授認為，所謂系統(tǒng)辨證學，是把臨床各科常見病、多發(fā)病分門別類，將其辨證論治思維規(guī)律編制成系統(tǒng)的軟件，賦與計算機，使其按軟件的指令，產(chǎn)生與中醫(yī)臨床一致的辨證論治思維活動，這是辨證學的發(fā)展，將現(xiàn)代數(shù)學方法、系統(tǒng)分析與建模手段的綜合應用，從而使以定性為主的經(jīng)典辨證學研究跨進了定量分析，系統(tǒng)分析與預測模擬的工程學領域，這一辨證思維與計算機技術結合起來，開拓了臨床辨證學研究的新領域。

郭教授在“常見病辨證論治系統(tǒng)微型電子計算機的應用研究”中指出，該系統(tǒng)辨證學概括了內(nèi)、婦、兒科常見病辨證論治的基本規(guī)律，資料采源根據(jù)《中醫(yī)臨證學基礎》和《中國醫(yī)學百科全書·中醫(yī)兒科學》。微型計算機模擬中醫(yī)辨證論治的全過程，并作輸入系統(tǒng)和輸出系統(tǒng)的醫(yī)理設計。①輸入系統(tǒng)按臨床病案書寫次序，將四診所得的臨床資料作為辨證所必須項目，給予編號及量化，包括發(fā)病緩急、寒熱、汗出等33類405項目。②輸出系統(tǒng)除作為辨證所需客觀指標而輸入癥征均能輸出外，并能打印和顯示“建議檢查”，“證候名稱”、“治療法則”、“選定主方”、“備用藥物”、“服藥方法”等。按照辨證論治的原則分析綜合，如辨證的結果，即病人所患疾病證侯的名稱，是病因、病位、病性、病勢、病機的綜合，如氣虛表寒證、衛(wèi)熱氣逆證、脾虛氣滯證、肝膽濕熱證等。治療原則則針對證候而定，如脾虛氣滯則治以補脾理氣。處方用藥則又以治則為標準。如此使中醫(yī)辨證學之證、因、脈、治、理、法、方、藥成為一個完整的思維體系。臨床應用時，只要將病人的四診資料按順序輸入，微機通過運算，即可把病人所患疾病的癥、征、病、證的名稱，治法，服法，以一個完整的中醫(yī)醫(yī)案的形式用漢字顯示和打印出來。該系統(tǒng)經(jīng)過回顧性檢驗，其證治配合最佳達91%，與臨床驗證結果相比并無顯著差別（P>0.05)。表明該系統(tǒng)辨證學程序的證治方案符合中醫(yī)辨證論治的思維規(guī)律，且靈活多變，切中病機，證治準確。

郭教授認為，應用電子計算機開展的系統(tǒng)辨證學研究雖已取得一定成績，但就其效果來看，其中也還存在著一些醫(yī)學本身的問題。作為疾病診斷，需要病史、癥征和實驗室檢查。其中第一、三部分可用計算機協(xié)助分析，而第二部分的許多癥征，目前還不能用公式、數(shù)字來表示，它往往不是量，而更多的是定性，如疼痛、惡寒、惡心、疲乏等，且其定義、標準也不盡統(tǒng)一，因而給計算機處理造成困難。再者，計算機只能就現(xiàn)在已知的信息進行分析而得出診斷結果，但醫(yī)生的診斷技術恰恰是在于他尚未能掌握全部信息的情況下對病人進行合理判斷?？梢?，進一步探討辨證學中望、聞、問、切四診的客觀指標，是中醫(yī)辨證學中應用電子計算機的一個十分重要的環(huán)節(jié)。

3 微觀辨證學研究

郭教授定義微觀辨證學，是在中醫(yī)傳統(tǒng)宏觀辨證的基礎上，應用現(xiàn)代科學手段，高層次、多指標地研究中醫(yī)辨證規(guī)律的一門邊緣科學。近年來，中醫(yī)傳統(tǒng)辨證學的研究已日益深化，以細胞生物學、分子生物學等多學科、多途徑綜合探索，使中醫(yī)辨證學從宏觀唯象辨證逐步向微觀、微量、超微觀、超微量分析方向發(fā)展，為闡明“證候”的實質(zhì)，提供了新的物質(zhì)基礎和新的客觀量化指標。郭教授認為中醫(yī)辨證學的微觀化主要包括兩個步驟。

3.1 四診指標客觀化

四診指標客觀化是辨證微觀化的第一步。①問診方面，可應用電子計算機人機對話而“數(shù)問其情”，收集有關病史信息作為辨證的依據(jù)。對于“十問”中某些癥狀，亦可取得客觀依據(jù)，如“寒、熱”進退，可利用人體表面放射出來的紅外線，采用非接觸方式，能瞬間把體溫的高低，用彩色溫度分布圖顯示出來；也可用溫譜儀測量和顯示人體特異溫度而輻射出來的磁力波辨別皮下組織寒溫變化，從而獲得客觀依據(jù)。②望診方面，首重察色，可運用紅外熱像儀，配合攝像機與電視機進行彩攝，以辨別陰證、陽證、寒證、熱證的指標；運用色差計，從面部顏色分別測出所含紅、綠、藍三色光分量的多少，計量出諸臟腑虛實證候和順逆歸轉(zhuǎn)，既定性又定量；望舌診病，可以從臨證角度出發(fā)，從組織形態(tài)學，微循環(huán)，舌苔脫落細胞，舌血流動力學，舌苔細菌學對各種病理舌象作出研究，尋找舌診的客觀指標。③聞診方面，正常人五音難辨，生病時五音易劇?？梢栽O想利用現(xiàn)代聲學中聲與聲的非線性作用產(chǎn)生狹窄的低頻聲波束的原理制成高分辨率的參量陣，并用于聲納，從病人呻吟、咳、喘、哮、噦、噯氣等聲的“聲頻圖”中以辨別寒熱虛實之不同證候。④切診方面，利用各種脈圖分析脈象，應用超聲多普勒血流信號功率譜分析和以聲譜圖顯示動態(tài)功率譜圖應用于臨床診斷；用阻抗容積脈圖描記三部九候血流容積變化，均可獲得辨證所需客觀指標。

3.2 診斷技術現(xiàn)代化

診斷技術現(xiàn)代化是辨證微觀化的第二步。可借助于顯微鏡技術、電子掃描技術及生物化學檢測技術進行觀測，以延伸肉眼所難及。如隨著質(zhì)子顯微鏡技術的發(fā)展，其以電磁聚焦壓縮成微米級的細束對樣品進行掃描分析，使人們能直接對單個細胞進行化學物質(zhì)分析，從而為微觀辨證提供細胞生長和增殖過程中元素組成、分布及變化的信息。應用顯微分光光度計對細胞可進行形態(tài)學的定性、定量觀察，更重要的是可測定單個細胞核酸、蛋白質(zhì)、酶類、脂類或其他化學成分的光吸收和微區(qū)面積，從而計算其含量變化。在生化檢測上，采用各種自動化分析裝置，同時分析數(shù)十個樣本，其中特別是微量元素、微量激素的分析，對微觀辨證研究尤有意義。

總之，辨證學運用上述儀器和方法，以探索“證”的實質(zhì)變化，揭示某些疾病的“伏邪”和“潛證”，將傳統(tǒng)的宏觀辨證引向現(xiàn)代化的微觀辨證新領域，既充實了中醫(yī)診斷學的內(nèi)容，又促進了中醫(yī)理論的新發(fā)展。近十多年來，在“辨證微觀化”理論的指導下，郭教授領導開展了中醫(yī)微觀辨證學的系列研究，應用現(xiàn)代微循環(huán)、脈圖、心功能、細胞學、阻抗容積脈圖、多普勒血流圖、微量元素、細胞化學、免疫功能，放射免疫、超聲心動、電子顯微鏡及動物實驗等十多種檢測手段，對面、舌、脈、爪甲等四診及原發(fā)性高血壓病、冠心病、肺心病、反復呼吸道感染、胃脘痛、慢性萎縮性胃炎、食管癌、病毒性肝炎、視網(wǎng)膜色素變性、血吸蟲病、外傷、不孕等疾病的32個證型開展臨床實驗研究，取得大量的實驗數(shù)據(jù)，分析、總結科學論文50余篇，為中醫(yī)辨證微觀化的建立邁出了可喜的一步。（未完待續(xù)）

[1]郭振球.中醫(yī)臨證學基礎[M].長沙：湖南科技出版社，198l.

[2]郭振球.中國醫(yī)學百科全書·中醫(yī)兒科學[M].上海：上海科技出版社，1983.

[3]袁肇凱.國家首批名老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承畢業(yè)論文·郭振球教授學術經(jīng)驗總結[D].1994.