PBL教學(xué)方法在口腔頜面外科實習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用與探討

黃 欣 潘巨利 陳仁吉 賈海鷗 楊 凱

基于問題的學(xué)習(xí)(problem－based learning，PBL)在1969年由美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows首創(chuàng)，此方法與傳統(tǒng)的以學(xué)科為基礎(chǔ)的教學(xué)方法不同，強調(diào)以學(xué)生的主動學(xué)習(xí)為主，鼓勵自主探究，激發(fā)和支持學(xué)習(xí)者的高水平思維，鼓勵對學(xué)習(xí)內(nèi)容和過程的反思，強調(diào)以解決問題為中心［1］。PBL作為一種新的教學(xué)方法，已經(jīng)在國外應(yīng)用多年，國內(nèi)大多數(shù)高等院校的口腔專業(yè)也在近幾年陸續(xù)開展了此種教學(xué)方法，收到良好的效果［2～4］。筆者醫(yī)院近年來在七年制口腔醫(yī)學(xué)生頜面外科實習(xí)教學(xué)中進行了PBL教學(xué)方法的嘗試和改進，取得了一些效果，也發(fā)現(xiàn)了一些問題有待改進。

一、對象與方法

1.研究對象:2009～2011年期間，共有3個年級的七年制口腔醫(yī)學(xué)生(2004～2006級)在頜面外科病房及門診實習(xí)，共計78人。在每一年級進入實習(xí)期前隨機分為兩組，對照組采用傳統(tǒng)的臨床實習(xí)方式，試驗組采用PBL臨床實習(xí)教學(xué)方法。

2.方法:兩組的頜面外科實習(xí)時間一致，均為3個月，對照組采用傳統(tǒng)的臨床實習(xí)模式，以帶教老師為主講解和分析病例;試驗組采用PBL臨床實習(xí)教學(xué)方法，首先在每周一下午由帶教老師挑選一位合適的新入院患者作為教學(xué)病例進行教學(xué)查房，由負責該患者的實習(xí)生向其他同學(xué)匯報病史、體格檢查以及相應(yīng)的輔助檢查，學(xué)生討論需要掌握的知識要點。根據(jù)該病例的臨床表現(xiàn)，由學(xué)生討論可能的診斷、病因、相關(guān)的鑒別診斷、治療方案，甚至不同治療方案的優(yōu)缺點。討論過程中所產(chǎn)生的問題，由學(xué)生通過互聯(lián)網(wǎng)、圖書館等平臺自行尋找答案。在這一過程中，指導(dǎo)教師不參與，只是在一旁給予必要的提示，以引導(dǎo)討論的方向。在每周五下午進行總結(jié)。由學(xué)生匯報自己通過校園網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫、圖書館專業(yè)書籍和期刊等途徑所得到的相關(guān)答案，并進行歸納總結(jié)，得出小組的一致意見，最后推舉一位學(xué)生針對該病例闡明其臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療方案。之后，由指導(dǎo)教師帶領(lǐng)學(xué)生對該患者進行教學(xué)查房，解釋其最終診斷和臨床治療過程，幫助學(xué)生梳理該類型疾病診斷和治療的臨床途徑，并對某些較深入的問題進行解釋。

3.考核指標:頜面外科實習(xí)結(jié)束后對兩組學(xué)生進行課程理論考試，針對試驗組發(fā)放調(diào)查問卷對PBL教學(xué)模式的教學(xué)效果進行評價。問卷自行設(shè)計，涵蓋對教學(xué)形式的接受程度、對知識的應(yīng)用以及時間分配等方面的問題，采用無記名形式填寫。

二、結(jié) 果

1.考試成績評價:頜面外科實習(xí)結(jié)束后兩組考試成績有顯著性差異(P＜0.01)，實驗組成績明顯優(yōu)于對照組，及格率也明顯比對照組高。另外，理論考試中病例分析題考核成績，試驗組也明顯高于對照組，見表1。由此可見，PBL綜合教學(xué)模式對提高學(xué)生成績和培養(yǎng)分析能力有一定的作用。

表1 七年制學(xué)生頜面外科實習(xí)結(jié)束后考試成績統(tǒng)計分析±s)

表1 七年制學(xué)生頜面外科實習(xí)結(jié)束后考試成績統(tǒng)計分析±s)

組別 n 病例分析題得分(20分)理論考試總分(100分) 39 12.59±3.01 70.82±9.96試驗組 39 16.77±2.71 77.09±10.22 P對照組＜0.05 ＜0.01

2.學(xué)生對 PBL的綜合評價:調(diào)查問卷顯示，100%的同學(xué)認為PBL有助于提高自主學(xué)習(xí)和分析問題的能力，能夠激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，增強表達和溝通能力;有89.7%的學(xué)生認為教學(xué)形式新穎，收獲大;也有10.3%的同學(xué)認為與傳統(tǒng)教學(xué)方式?jīng)]有區(qū)別，76.9%的同學(xué)認為占用的課余時間較多;同時，所有參與BPL教學(xué)的同學(xué)均感到不同程度的學(xué)習(xí)吃力(表2)。

表2 學(xué)生對PBL教學(xué)的問卷調(diào)查統(tǒng)計分析［n(%)］

三、討 論

1.七年制口腔頜面外科PBL教學(xué)的特點:七年制頜面外科教學(xué)既要求教師在有限的課時內(nèi)完成教學(xué)內(nèi)容，又要加強對知識的深度和廣度的拓寬，同時還要注重臨床思維和科研能力的培養(yǎng)，以達到碩士研究生的水平，因此，改變傳統(tǒng)教學(xué)方法、提高學(xué)生學(xué)習(xí)主動性勢在必行。

七年制頜面外科實習(xí)時間相對較短，理論學(xué)習(xí)與實踐銜接不好的問題日益突出，從上述兩組期末考試成績、尤其是病案分析題可見，試驗組優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組。這說明試驗組學(xué)生采用PBL教學(xué)方法，加深了他們對知識的記憶和內(nèi)容銜接，從對病例采集病史、評估癥狀、鑒別診斷以及制定治療方案的討論中不斷將內(nèi)容逐級深入，形成一條清晰思路，將知識串聯(lián)形成應(yīng)用的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，起到對知識的系統(tǒng)復(fù)習(xí)、綜合應(yīng)用、鞏固提高的良好效果［5］。

此次問卷調(diào)查中部分七年制同學(xué)(76.9%)感到占用其他學(xué)習(xí)時間，可能是對教學(xué)方法改變的不適應(yīng)，不能合理安排時間。在問卷調(diào)查中，100%的同學(xué)均感到不同程度的學(xué)習(xí)吃力，通過信息反饋，主要原因是由于自學(xué)時間的增加，以及相關(guān)文獻檢索的渠道不夠充分導(dǎo)致。上述兩種情況，我們分析認為，通過一段時間的訓(xùn)練，以及醫(yī)學(xué)院加強學(xué)術(shù)資源數(shù)據(jù)庫的建設(shè)，應(yīng)該可以得到改善。同時，教師可以對于那些自律性差以及基礎(chǔ)較差的學(xué)生給予個別輔導(dǎo)。

2.PBL教學(xué)方法的優(yōu)點:本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)學(xué)生對PBL教學(xué)法的教學(xué)效果持認同態(tài)度，認為該教學(xué)法在提高學(xué)習(xí)興趣、提高教學(xué)質(zhì)量、培養(yǎng)主動學(xué)習(xí)習(xí)慣、幫助理解頜面外科理論知識、提高分析問題能力、學(xué)習(xí)查閱課外資料等諸多方面均有積極的促進作用。多數(shù)學(xué)生認為應(yīng)當在教學(xué)實踐中加強PBL教學(xué)法的應(yīng)用，這充分說明PBL教學(xué)法有其獨到的優(yōu)勢。(1)有助于提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性:頜面外科與口腔其他專業(yè)相比有其獨特性，如牙體牙髓、修復(fù)等專業(yè)，學(xué)生在實習(xí)中可以獨立操作。而目前七年制學(xué)生在口腔頜面外科病房實習(xí)中獨立進行手術(shù)操作的機會仍較少，他們的主要工作就是書寫大病例，根據(jù)老師的醫(yī)囑開各種檢查單，基本上一天的工作都是繁瑣的文字工作，造成學(xué)生不愿主動學(xué)習(xí)。通過PBL教學(xué)，使學(xué)生感到頜面外科很有意思，特別是一些疾病的診斷和鑒別診斷，更能夠吸引學(xué)生的興趣，大大提高了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性。(2)有助于擴寬學(xué)生和教師的知識面:七年制學(xué)生進入病房實習(xí)之前所掌握的頜面外科理論知識基本來源于教科書。而目前國內(nèi)外口腔頜面外科學(xué)發(fā)展迅速，許多新的理論和新的治療技術(shù)在教科書中都沒有體現(xiàn)。通過PBL教學(xué)，學(xué)生不僅掌握了查閱專業(yè)資料的手段和方法，同時能夠及時更新知識，擴展了知識面。而學(xué)生在PBL教學(xué)過程中提出的一些問題，作為指導(dǎo)教師有時也不是完全掌握，常常迫使指導(dǎo)教師在第二次討論前也進行了相關(guān)的學(xué)習(xí)，因此從另一個角度來說，也擴大了教師的知識面［6，7］。(3)有助于提高學(xué)生獨立思考和分析判斷能力:PBL教學(xué)的最大優(yōu)點就在于培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)和思考的能力。通過自己提出問題，自己解決問題，有效地幫助學(xué)生進行獨立思考和判斷的能力。接受過PBL教學(xué)的學(xué)生在實習(xí)過程中，甚至糾正了帶教老師的錯誤診斷。

四、亟待解決的問題

1.病例選擇是關(guān)鍵問題:在口腔頜面外科病房中常見的疾病涉及頭頸部良性腫瘤、類腫瘤病變、惡性腫瘤、涎腺疾病(包括涎腺良惡性腫瘤、導(dǎo)管結(jié)石等)、唇腭裂、外傷、骨折、頜面部炎癥、牙頜面畸形等多個專業(yè)領(lǐng)域。而學(xué)生的實習(xí)期是有限的，如何在有限的實習(xí)期間盡可能的使學(xué)生對每一專業(yè)領(lǐng)域都有所涉及，選擇合適的病例是關(guān)鍵所在。我們根據(jù)自己的經(jīng)驗，將口腔頜面外科常見病簡單地分為4大類:腫瘤、骨折、正頜外科以及唇腭裂，力求每一種疾病都進行一次PBL教學(xué)，同時，根據(jù)我院的實際情況，腫瘤教學(xué)次數(shù)偏多一些。這種做法無疑會遺漏其他一些常見病的教學(xué)。此外，臨床患者的病情千變?nèi)f化，同一疾病的患者其臨床表現(xiàn)也可能不同，為達到教學(xué)目的，所選擇的病例既不能過于復(fù)雜和疑難，又不能太過簡單和典型。因此，如何選擇合適的病例還值得進一步研究和探討。

2.應(yīng)嘗試牙槽外科的PBL教學(xué):口腔學(xué)生外科實習(xí)不僅包括病房實習(xí)，還包括門診實習(xí)。而目前門診實習(xí)最主要的內(nèi)容就是牙槽外科的實習(xí)?？谇黄吣曛票究粕厴I(yè)后的臨床實踐中，牙槽外科實習(xí)中各種牙拔除術(shù)的掌握是必不可少的。在外科門診實習(xí)中進行PBL教學(xué)的嘗試，目前仍存在一定的困難。牙槽外科的實際操作能力是實習(xí)的重點，而這種操作能力主要由學(xué)生自己在實習(xí)過程中逐步去掌握和體會，僅僅靠討論還不夠。因此，有無必要在外科門診實習(xí)中進行PBL教學(xué)的嘗試，值得商榷。

3.PBL教學(xué)的師資培訓(xùn):雖然PBL教學(xué)模式提倡的是學(xué)生自己提出問題自己解決問題，但對教師的要求也是很高的。教師如何有效地組織和引導(dǎo)學(xué)生提出問題，而又不能干預(yù)過多，這是極有技巧的，需要進行專門的PBL教學(xué)方法的培訓(xùn)［8］。同時，指導(dǎo)教師不僅要精于本專業(yè)領(lǐng)域的知識，還應(yīng)該對相關(guān)知識領(lǐng)域都有廣泛的了解。以上都需要指導(dǎo)教師必須具備一定的綜合素質(zhì)和能力。因此，對指導(dǎo)教師進行嚴格的培訓(xùn)是十分必要的。

1 Barrows HS.A taxonomy of problem－based learning methods［J］.Med Educ，1986，20(6):481－486

2 郭穎，邊專，臺保軍，等.以問題為基礎(chǔ)教學(xué)模式及其在口腔預(yù)防醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用［J］.北京口腔醫(yī)學(xué)，2004，12(1):46－47

3 邊專，樊明文，臺保軍，等.PBL教學(xué)在口腔醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用［J］.口腔醫(yī)學(xué)研究，2006，22(4):448－450

4 劉大慶，董廣英，王輝.以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法在口腔專業(yè)臨床實習(xí)中的應(yīng)用［J］.北京口腔醫(yī)學(xué)，2004，12(2):105－106

5 許春姣，吳穎芳，彭解英，等.七年制牙周病學(xué)應(yīng)用PBL教學(xué)法的實驗研究［J］.中國醫(yī)學(xué)工程，2007，15(1):109－111

6 盧新華，林鴻旺，曹陽，等.基于問題學(xué)習(xí)教學(xué)法在口腔正畸學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用［J］.中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2006，26(5):65－67

7 唐海闊，劉海潮，侯勁松，等.PBL教學(xué)模式在口腔頜面外科見習(xí)教學(xué)中的初步應(yīng)用［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2006，13(1):106－107

8 單天明，孫寶志.關(guān)于基于問題教學(xué)模式改善學(xué)生學(xué)習(xí)能力的評價研究［J］.中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2006，26(6):90－93