淺談病例分析在臨床生化檢驗(yàn)教學(xué)中的應(yīng)用

曹珮華 曹勵(lì)民 楊亞娟 張淑莉

《臨床生物化學(xué)檢驗(yàn)》既是一門研究人體健康和疾病時(shí)生理生化過程的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論學(xué)科，又是一門應(yīng)用各種技術(shù)和方法分析機(jī)體健康和疾病時(shí)體液或組織樣品中各種化學(xué)成分的醫(yī)學(xué)應(yīng)用技術(shù)學(xué)科，是高等醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)的核心課程之一。它要求檢驗(yàn)學(xué)生不僅要具有扎實(shí)的檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)知識(shí)，熟練的技術(shù)操作能力，還要具有一定的臨床知識(shí)，合理地選擇、評(píng)價(jià)和組合檢驗(yàn)項(xiàng)目，提供檢驗(yàn)應(yīng)用指南及最有效的檢驗(yàn)服務(wù)。而教師的職責(zé)也由單純地向?qū)W生傳授知識(shí)向著重于對(duì)學(xué)生能力的培養(yǎng);激發(fā)學(xué)生積極思考、發(fā)揮學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性;使學(xué)生學(xué)會(huì)如何學(xué)習(xí)、充實(shí)提高其自學(xué)能力的方向轉(zhuǎn)變。作為教師，如何能夠提高生化檢驗(yàn)的教學(xué)質(zhì)量，使學(xué)生“學(xué)有所思，學(xué)有所樂，學(xué)有所成，學(xué)有所用”，已經(jīng)成為每個(gè)教師的迫切需要。筆者單位自2006年開始有計(jì)劃、有步驟地進(jìn)行臨床生化檢驗(yàn)教學(xué)改革，將病例分析引入課堂教學(xué)，通過豐富多彩的課程設(shè)置，引導(dǎo)學(xué)生較好地掌握了生化檢驗(yàn)核心知識(shí)和主要內(nèi)容，教學(xué)效果明顯提高。

一、課程設(shè)置

筆者單位我院臨床生化檢驗(yàn)課程面向本科、專科、專升本及五年制高職4個(gè)層次，根據(jù)各自教學(xué)大綱要求，設(shè)定不同的病例分析教學(xué)所占課時(shí)。

表1 不同層次檢驗(yàn)學(xué)生的課程設(shè)置

二、教學(xué)實(shí)施

1.精選臨床典型病例:臨床生化檢驗(yàn)是由生物化學(xué)、分析化學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、儀器學(xué)、生物學(xué)等學(xué)科交叉滲透逐漸形成的一門獨(dú)立學(xué)科，其中蘊(yùn)含著豐富的臨床應(yīng)用題材。我們根據(jù)生化檢驗(yàn)各章內(nèi)容的特點(diǎn)，廣泛查閱醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，深入臨床實(shí)踐，搜集各種典型病例。值得注意的是，由于學(xué)生層次不同，所以在選取病例時(shí)要根據(jù)學(xué)生知識(shí)基本結(jié)構(gòu)的差別難易有別;對(duì)檢驗(yàn)本科學(xué)生我們還適當(dāng)添加部分英文病例，促進(jìn)其國(guó)際交流能力的提高。可喜的是，經(jīng)過一段時(shí)間病例分析教學(xué)方法的實(shí)施，學(xué)生們也會(huì)主動(dòng)搜集一些熟識(shí)、常見，又難以說清的病例與大家分享。

2.靈活多樣的教學(xué)方法:在教學(xué)過程中根據(jù)教學(xué)需要及所收集病例的特點(diǎn)分別將其具體應(yīng)用。常用的方法有教師先不講解相關(guān)章節(jié)，提前將精選的病例發(fā)給學(xué)生，讓其查找資料，充分準(zhǔn)備。在授課中先要求學(xué)生以小組為單位對(duì)病例中涉及的生化檢驗(yàn)，比如實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目的選擇、實(shí)驗(yàn)方法的原理、檢驗(yàn)結(jié)果的臨床意義等問題展開討論。待同學(xué)們完成發(fā)言后，老師再對(duì)其進(jìn)行歸納總結(jié)并對(duì)病例詳細(xì)分析，在此過程中完成課堂內(nèi)容的講述。另外，先由教師進(jìn)行相關(guān)章節(jié)生化理論的講解，再適時(shí)引出臨床病例，讓學(xué)生分組進(jìn)行課堂討論回答病例的相關(guān)問題，最后教師再進(jìn)行分析、總結(jié)、評(píng)價(jià)。當(dāng)然實(shí)施方法還有很多、很多，教師可以根據(jù)實(shí)際情況靈活安排。

另外，在教學(xué)過程中我們發(fā)現(xiàn)學(xué)生對(duì)生化指標(biāo)分析的興趣非常大，忙于對(duì)號(hào)入座下結(jié)論。比如肝功能檢驗(yàn)，學(xué)生一看到化驗(yàn)單上ALT、AST等實(shí)驗(yàn)結(jié)果高于參考值時(shí)，便輕易得出肝炎的結(jié)論;看到清蛋白降低，球蛋白升高就只想到肝硬化。針對(duì)這種情況，教師要引導(dǎo)學(xué)生如何分析生化實(shí)驗(yàn)結(jié)果，兼顧臨床病史、病人癥狀、體征及其他檢驗(yàn)結(jié)果，全面分析病情，進(jìn)行多種相關(guān)疾病的鑒別診斷，而不要輕易下結(jié)論。具體分析檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，強(qiáng)調(diào)學(xué)生應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①應(yīng)核實(shí)結(jié)果;②考慮影響結(jié)果的因素;③使用參考值應(yīng)注意事項(xiàng);④正確評(píng)價(jià)方法學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo);⑤掌握臨床意義［1］。

臨床病例問題分析時(shí)深度要適宜，講解時(shí)要以大綱要求為基礎(chǔ)，闡明基本概念和理論，合理解釋提出的問題，根據(jù)學(xué)生的整體水平，在內(nèi)容上可做一定的擴(kuò)展，但不要太寬太深。分析病例時(shí)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)實(shí)驗(yàn)檢驗(yàn)項(xiàng)目、技術(shù)方法，方法學(xué)評(píng)價(jià)。至于臨床學(xué)科的內(nèi)容講清機(jī)制即可，不必深層次討論。

3.教學(xué)效果的評(píng)價(jià):通過對(duì)學(xué)生進(jìn)行無記名問卷調(diào)查的方式對(duì)病例教學(xué)進(jìn)行評(píng)價(jià)［2］。制定諸如病例教學(xué)在實(shí)施過程中的優(yōu)缺點(diǎn)、能否激發(fā)學(xué)習(xí)熱情、能否幫助理解課本內(nèi)容、檢驗(yàn)專業(yè)是否適合病例教學(xué)等問題的調(diào)查表。在問卷中98%的學(xué)生認(rèn)為生物化學(xué)檢驗(yàn)教學(xué)中應(yīng)用病例分析是合適的，78%學(xué)生認(rèn)為病例分析教學(xué)有一定的難度，但愿意嘗試。

表2 學(xué)生對(duì)結(jié)合病例分析教學(xué)方法的評(píng)價(jià)(%，n=320)

由上述統(tǒng)計(jì)結(jié)果可知，不同層次學(xué)生對(duì)病例分析教學(xué)的反應(yīng)有所不同，層次越高的學(xué)生越適合此種授課方法。層次低的學(xué)生由于基礎(chǔ)理論差，綜合分析問題、解決問題的能力不足，在進(jìn)行病例分析時(shí)，有一部分學(xué)生感覺困難，無法理解、接受。所以在課程設(shè)置時(shí)要有的放矢，在病例分析的選材上，課時(shí)安排上，授課方法上，既要考慮到較高知識(shí)結(jié)構(gòu)層次學(xué)生的需要，也要兼顧知識(shí)結(jié)構(gòu)相對(duì)較低知識(shí)結(jié)構(gòu)層次的學(xué)生的要求。經(jīng)過調(diào)查，可以明顯看出絕大多數(shù)學(xué)生都懷有強(qiáng)烈的求知欲，也很期待自己學(xué)有所用，早日可以走進(jìn)實(shí)際生活。通過病例教學(xué)使學(xué)生親身感受到生化指標(biāo)與臨床醫(yī)學(xué)的關(guān)系及其在疾病診斷和治療中的作用，學(xué)生參與教學(xué)的積極性顯著增加，課堂講授也由過去的教師“一言堂”轉(zhuǎn)變成“諸子百家，暢所欲言”，課堂氣氛明顯活躍，學(xué)生的平均成績(jī)較之前大幅提高。

三、病例教學(xué)法的總結(jié)

為了適應(yīng)21世紀(jì)醫(yī)學(xué)發(fā)展的新形勢(shì)，各級(jí)醫(yī)院迫切需要有檢驗(yàn)和臨床有機(jī)結(jié)合的人才，即檢驗(yàn)醫(yī)師，它作為檢驗(yàn)與臨床之間架起的橋梁，不僅要掌握檢驗(yàn)技術(shù)，又需熟悉臨床知識(shí)。為了提高臨床生化檢驗(yàn)的教學(xué)質(zhì)量，我們?cè)诶碚摻虒W(xué)過程中開展多種形式的臨床病例分析與基礎(chǔ)理論相結(jié)合的教學(xué)方法。它對(duì)培養(yǎng)具有創(chuàng)新精神和實(shí)踐能力的高素質(zhì)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)人才具有十分重要的意義。

1.臨床病例教學(xué)法把基礎(chǔ)理論的知識(shí)點(diǎn)和臨床應(yīng)用緊密地聯(lián)系起來。由于課本知識(shí)在講述章節(jié)內(nèi)容時(shí)具有線性特點(diǎn)，比較單一，并且相對(duì)滯后于臨床實(shí)踐。因此學(xué)生在接受知識(shí)時(shí)，只是割裂地、機(jī)械地記憶知識(shí)點(diǎn)，很難將理論知識(shí)點(diǎn)串成線，并進(jìn)一步構(gòu)建成網(wǎng)。這種傳統(tǒng)的填鴨式教學(xué)模式，使學(xué)生難以將課本的知識(shí)學(xué)精、學(xué)活，更不要說靈活運(yùn)用于臨床實(shí)踐中。為此病例教學(xué)法為檢驗(yàn)和臨床之間搭起了橋梁，通過臨床病例的分析判斷，教會(huì)學(xué)生如何將生化檢驗(yàn)的知識(shí)運(yùn)用到臨床實(shí)踐中去。

2.臨床病例教學(xué)法能夠提高學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣和綜合能力。在進(jìn)行病例討論的時(shí)候，學(xué)生要對(duì)過去學(xué)過的理論知識(shí)進(jìn)行復(fù)習(xí)、歸納和總結(jié)，必要時(shí)還需要查閱與病例相關(guān)的其他專業(yè)的書籍以補(bǔ)充自身臨床知識(shí)的欠缺。這對(duì)于提高學(xué)生分析問題和解決問題的能力有很大的幫助。在病例分析中，通過建立以學(xué)生為主體，教師為輔助的新型教學(xué)模式，讓學(xué)生靈活運(yùn)用生化檢驗(yàn)的基本原理分析解決臨床實(shí)際問題，體驗(yàn)學(xué)有所成的喜悅，調(diào)動(dòng)了學(xué)生學(xué)習(xí)課程的積極性、主動(dòng)性，提高了學(xué)習(xí)效率。

3.臨床病例教學(xué)法可以促進(jìn)教師不斷地提高自身的業(yè)務(wù)水平。臨床病例教學(xué)法促使教師不斷地探索新的教學(xué)方法和更新教學(xué)理念，發(fā)揮教師自身的主觀能動(dòng)性，博覽群書，查閱資料，通過各種渠道收集與生化檢驗(yàn)基本理論相關(guān)的臨床病例。了解生化檢驗(yàn)方面的新信息和新方法，收集的過程也是教師自我學(xué)習(xí)和提高教學(xué)業(yè)務(wù)水平的過程，這對(duì)于提高教師自身的業(yè)務(wù)水平和傳授學(xué)生新知識(shí)兩方面來講都是非常有效的好辦法。

總之，臨床病例在生化檢驗(yàn)教學(xué)中的合理使用，不僅能夠激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)生的分析能力、思考能力，有利于基礎(chǔ)知識(shí)與臨床醫(yī)學(xué)的聯(lián)系。而且有利于教師自身知識(shí)的更新，能力的提高。在“教與學(xué)”、“學(xué)與用”的過程中，使生物化學(xué)檢驗(yàn)的教學(xué)效果獲得極大地改觀。

1 代洪.檢驗(yàn)報(bào)告單在臨床生化及生化檢驗(yàn)教學(xué)中的應(yīng)用［J］.湖南醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校學(xué)報(bào)，2001，3(2):35－36

2 謝書陽，王萍玉，馬穎，等.結(jié)合臨床案例進(jìn)行《生物化學(xué)》教學(xué)［J］.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，10(12):199－200