慢性充血性心力衰竭中醫(yī)藥治療進(jìn)展

孫睿甜，指導(dǎo)：劉新橋

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 急癥部，天津 300193)

慢性充血性心力衰竭(CHF)是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿,也是最主要的死亡原因。近年來，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑以及β受體阻滯劑的運(yùn)用使得慢性充血性心力衰竭的治療從短期血液動力學(xué)措施轉(zhuǎn)為長期的修復(fù)性策略，雖然這種轉(zhuǎn)變是建立在循證醫(yī)學(xué)上的重大進(jìn)展，但慢性充血性心力衰竭的病死率仍然很高。中醫(yī)藥學(xué)是偉大的寶庫，如何利用這個寶庫在心衰的治療中發(fā)揮更大的作用是中醫(yī)應(yīng)該深思的問題。廣大的中醫(yī)藥工作者進(jìn)行了大量的理論探索和臨床研究，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將其中醫(yī)治療進(jìn)展綜述如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)沒有心衰的病名，心衰的中醫(yī)論述散見于“心悸”“喘證”“痰飲”等病證內(nèi)。如《素問·逆調(diào)論》曰：“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也?！薄端貑枴に疅嵫ㄕ摗芬嘣唬骸肮仕∠聻槟[、大腹，上為喘呼?！薄督饏T要略·水氣篇》論述：“心水者，其身重少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫”。對于心衰的病因病機(jī)的認(rèn)識，目前比較公認(rèn)的是虛實(shí)夾雜，本虛標(biāo)實(shí)。鄧鐵濤[1]認(rèn)為,心衰病位在心，卻不局限于心。因五臟是一個相互關(guān)聯(lián)的整體。在心衰的發(fā)生發(fā)展過程中，肺、脾、腎、肝都與心互相制約，互相影響。心衰病機(jī)可以概括為本虛標(biāo)實(shí)，以心之陽氣(或兼心陰)虧虛為本，瘀血水停為標(biāo)。心之陽氣(兼陰血)虧虛是心衰之內(nèi)因,標(biāo)實(shí)則由本虛發(fā)展而來。林求誠[2]認(rèn)為本病本虛標(biāo)實(shí)，本虛指陰陽氣血虧虛，標(biāo)實(shí)為水濕瘀血，既以心氣陽虛為本，血瘀水腫為標(biāo)，且氣、水、血三者又可相互為病，相互轉(zhuǎn)化，正虛邪實(shí)往往相互因果為患。黃春林[3]認(rèn)為,心衰病機(jī)主要由于心氣虛衰，日久殃及肺、脾、腎諸臟，而致水濕痰飲滋生互結(jié)而成，心氣虛為本，是本病的病理基礎(chǔ)，血瘀、水飲為標(biāo)，是本病主要的病理因素，病至后期，本虛重而標(biāo)實(shí)亦重，由心臟之虛引出五臟之虛，五臟之虛又進(jìn)一步加重心臟之虛損。李七一[4]認(rèn)為心衰多偏陰虛，陰虧的形成其一與心衰的原發(fā)病(高血壓、冠心病、心肌炎及糖尿病代謝綜合征)密切相關(guān)，其病機(jī)以陰虛為多;二是過用溫陽、利尿之品，傷津耗液；三是氣虛可以及陰。羅銓[5]認(rèn)為，心衰常以內(nèi)因?yàn)楦?，在外因的作用和誘發(fā)下發(fā)生或加重，形成由肺及心、由心及肝脾肺腎同病的一種危重疾患，其病位在心，涉及于肺、脾、腎、肝臟，為本虛標(biāo)實(shí)證，以心氣虛、心陽虛為本，兼見心血虛或心陰虛；標(biāo)實(shí)為瘀血、痰飲阻絡(luò)。

2 成藥治療

張書生繼承岳美中教授經(jīng)驗(yàn)，在名方人參三七琥珀末方基礎(chǔ)上，將原方三藥藥量比例調(diào)為1∶1∶1，制成膠囊治療難治性心衰60例。結(jié)果:總有效率63.3%，提示人參三七琥珀膠囊益心氣、通脈絡(luò)、利水道,治療心衰藥病相符。鄒旭等[6]觀察暖心膠囊治療慢性充血性心力衰竭CHF的遠(yuǎn)期療效，將100例患者分為治療組和對照組各50例,2組均采用西醫(yī)治療，并分別加用暖心膠囊和對照膠囊，結(jié)果治療組心功能療效、6 min步行距離、再次住院率均低于對照組(P<0.05)。杜柏等[7]在西醫(yī)常規(guī)抗心衰治療的基礎(chǔ)上加用心衰顆粒治療CHF，有益氣、活血、利水的作用，治療后EF、CO、SV、VE/VA值及LVMI較治療前明顯改善，治療組改善程度優(yōu)于對照組，治療組心衰患者的血漿中Ⅲ型前膠原肽、層黏連蛋白降低,優(yōu)于對照組，表明心衰顆粒有改善CHF患者心功能，逆轉(zhuǎn)心肌肥厚，減輕心肌纖維化的作用。楊丁友等[8]通過研究得出結(jié)論,慢衰靈口服液可明顯改善臨床癥狀、改善左室重塑及心功能。陳全福等[9]觀察強(qiáng)心顆粒對于CHF患者細(xì)胞因子的影響，得出強(qiáng)心顆粒能改善患者的血流動力學(xué),提高心室的射血分?jǐn)?shù)，降低患者血清中TNF-a、IL-6等細(xì)胞因子的水平。陳兆善等[10]觀察鹿角方對CHF患者左室重構(gòu)的干預(yù)作用,得出鹿角方能顯著提高EF和CO(P<0.05)降低IVST,PWT和LVMI(P<0.05),下調(diào)血漿ET、AngⅡ和ANP水平(P<0.05)。提示鹿角方能加強(qiáng)心臟收縮功能、改善血流動力學(xué)、干預(yù)左室重構(gòu)，從而延緩心力衰竭的進(jìn)程。葉盈等[11]用健心顆粒治療CHF患者,發(fā)現(xiàn)可明顯改善癥狀，超聲心動圖顯示改善心功能，提高患者的生存質(zhì)量。

3 專法專方

陳可冀[12]參照傳統(tǒng)中醫(yī)思辨特點(diǎn)，以“虛”“瘀”“水”統(tǒng)領(lǐng)慢性充血性心力衰竭中醫(yī)病機(jī)，病證結(jié)合，將其分為3型，氣虛血瘀型:加味保元湯治療；中陽虧虛、水飲內(nèi)停型：用《傷寒論》苓桂術(shù)甘湯加味；腎陽虛衰、水飲泛濫型：用真武湯化裁。嚴(yán)世蕓[13]用二根雙參救心湯(萬年青根、茶樹根、丹參、黨參等)治療慢性充血性心力衰竭發(fā)現(xiàn)，本方標(biāo)本兼顧，符合臨床實(shí)用。嚴(yán)夏等[14]認(rèn)為養(yǎng)心補(bǔ)肺、溫陽利水、益氣活血為治療慢性心衰的基本法則，養(yǎng)心補(bǔ)肺、益氣養(yǎng)陰法：適用于心衰的早期，藥用人參、黨參、黃芪、麥冬、五味子、甘草、川芎、知母、酸棗仁、當(dāng)歸、茯苓等；益氣活血法：適用于心力衰竭的中期，多取法《醫(yī)林改錯》補(bǔ)陽還五湯，以使氣旺血行，活血不傷正；溫陽利水、補(bǔ)腎納氣法：常用于心衰后期的重篤階段，臨證用藥以真武湯為主。嚴(yán)夏等[15]認(rèn)為慢性心力衰竭多為清濁升降失司、瘀阻心脈而成,應(yīng)用升清降濁法治療CHF取得良好效果。顏德馨教授用溫陽活血法方藥心衰1號、心衰2號治療慢性充血性心力衰竭發(fā)現(xiàn)治療后患者LVEF明顯提高,且治療組BNP水平明顯降低，提示溫陽活血中藥能增強(qiáng)心肌收縮功能，增加射血分?jǐn)?shù)，調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌功能，從而改善患者心功能。

4 臨床研究

宋盛青等[16]在西藥常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用參附注射液治療CHF并與僅用西藥常規(guī)治療的對照組進(jìn)行比較,結(jié)果2組治療后心功能指標(biāo)LVEF、SV、CO、CI均較各組治療前有改善，但組間比較治療組改善的程度優(yōu)于對照組，2組治療后血漿BNP水平均較治療前有下降,但治療組下降更明顯。張忠等[17]將70例CHF患者隨機(jī)分為常規(guī)治療組28例和常規(guī)治療加中藥治療組42例，中藥組采用益氣溫陽、活血利水法中藥治療,結(jié)果治療后中藥組ANP、ATII、ET水平較常規(guī)組下降更明顯,提示益氣溫陽、活血利水法可能通過調(diào)節(jié)ANP、ATII、ET的動態(tài)失衡而改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，有利于血管舒縮功能的改善，同時可能改善心肌細(xì)胞增殖，減輕心室重構(gòu)，從而對心衰的預(yù)后有利。耿小茵[18]觀察參附注射液治療CHF的臨床療效，發(fā)現(xiàn)參附注射液具有擴(kuò)張冠狀動脈、加強(qiáng)心肌收縮力;能明顯增加冠狀動脈流量，改善冠狀動脈循環(huán)，增強(qiáng)血液循環(huán)；能保護(hù)缺血缺氧心肌，防止再灌注損傷的作用。趙海濱[19]研究發(fā)現(xiàn)健心湯能夠有效地降低CHF患者血清TNF-α、IL-6、和NO濃度，增加左室射血分?jǐn)?shù)、改善心室重構(gòu)。阮小芬[20]研究發(fā)現(xiàn)西藥常規(guī)治療加用坎離煎能顯著提高CHF患者的生活質(zhì)量和運(yùn)動耐量,改善心功能，減少利尿劑、地高辛的使用，減少急性加重的住院次數(shù)。

5 結(jié)語

筆者認(rèn)為，要想提高中醫(yī)的療效，讓中醫(yī)藥得到大家的公認(rèn)，重要的是提高臨床中醫(yī)自身的素質(zhì)及臨床思辨能力，對中藥治療CHF的作用機(jī)制,特別是對神經(jīng)內(nèi)分泌的影響需要進(jìn)一步深入研究，探討中醫(yī)藥治療CHF的循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，從而真正促進(jìn)中醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

[1]尹克春,吳煥林.鄧鐵濤治療心力衰竭經(jīng)驗(yàn)介紹[J].江蘇中醫(yī)藥,2002,23(7):9.

[2]葉盈.林求誠老師治療心力衰竭經(jīng)驗(yàn)[J].光明中醫(yī),2006,21(7):29.

[3]何懷陽,李芳.黃春林治療心衰經(jīng)驗(yàn)擷要[J].山東中醫(yī)雜志,2005,24(4):244.

[4]趙惠,司亮.李七一教授治療慢性充血性心力衰竭的經(jīng)驗(yàn)[J].國醫(yī)論壇,2005,20(6):9.

[5]李曉.羅銓治療心力衰竭的經(jīng)驗(yàn)[J].中國中醫(yī)急癥,2005,14(2):156.

[6]鄒旭,潘光明.鄧鐵濤暖心膠囊治療氣虛血瘀型心衰療效觀察[J].遼寧中醫(yī)雜志,2006,33(7):814.

[7]杜柏,高改地.心衰顆粒對慢性充血性心力衰竭患者超聲心動圖及心肌纖維化的影響[J].上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2006,20(2):21.

[8]楊丁友,馬路.慢衰靈口服液對缺血性心臟病心力衰竭患者心室重塑和心功能的影響[J].中醫(yī)雜志,2004,45(2):109.

[9]陳全福,陳曉虎.強(qiáng)心顆粒對慢性充血性心力衰竭患者細(xì)胞因子的影響[J].南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2005,21(2):93.

[10]陳兆善,胡婉英.鹿角方對慢性充血性心力衰竭患者左室重構(gòu)的干預(yù)作用[J].上海中醫(yī)藥雜志,2006,40(4):13.

[11]葉盈,黃飛翔.健心顆粒治療慢性充血性心力衰竭65例臨床觀察[J].中醫(yī)雜志,2006,47(1):29.

[12]李立志.陳可冀治療充血性心力衰竭經(jīng)驗(yàn)[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2006,4(2):137.

[13]徐燕.嚴(yán)世蕓治療充血性心力衰竭經(jīng)驗(yàn)[J].上海中醫(yī)藥雜志,2006,40(10):10.

[14]嚴(yán)夏,李俊.溫陽活血法治療慢性充血性心力衰竭的臨床研究[J].上海中醫(yī)藥雜志,2005,39(8):17-18.

[15]嚴(yán)夏,陳浩真.應(yīng)用升清降濁法治療慢性充血性心力衰竭的體會[J].新中醫(yī),2006,38(4):88.

[16]宋盛青,齊玉煥.參附注射液對慢性收縮性心力衰竭患者心功能及血漿BNP的影響[J].實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床,2006,6(4):12-14.

[17]張忠,鐘曉玲.益氣溫陽、活血利水法對充血性心力衰竭患者神經(jīng)內(nèi)分泌因子的影響[J].江西中醫(yī)藥,2006,37(8):15-16.

[18]耿小茵.參附注射液治療充血性心力衰竭臨床研究[J].中國中醫(yī)急癥,2006,15(2):150.

[19]趙海濱.健心湯對充血性心力衰竭患者血清細(xì)胞因子的干預(yù)作用[J].中醫(yī)雜志,2004,45(3):187.

[20]阮小芬.加用中藥坎離煎對慢性充血性心力衰竭患者活動耐量、生活質(zhì)量及心衰加重次數(shù)的影響[J].中醫(yī)雜志,2006,47(7):505.