結(jié)核性多漿膜腔積液診治1則

，， ，國勤

(中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053)

肺結(jié)核病是結(jié)核分枝桿菌引起的慢性肺部感染性疾病，占各器官結(jié)核病總數(shù)的80%～90%。結(jié)核性胸膜炎歸為肺外結(jié)核，在肺外結(jié)核中占第2位，僅次于淋巴結(jié)結(jié)核。我國結(jié)核病疫情雖然顯著改觀，但因人口基數(shù)大，目前仍是世界結(jié)核病大國，患病人數(shù)居世界第2位，結(jié)核病仍是我國重點控制的重大疾病之一[1]。筆者曾成功診治結(jié)核性胸膜炎并心包炎1例,介紹如下。

1 病案舉例

王某，男，77歲,主因“咳喘3月余,加重7 d”于2011年1月25日收入院?；颊哂谌朐呵?月無明顯誘因出現(xiàn)喘憋，伴咳嗽，咳痰，難以平臥，動則喘甚，就診我院門診服中藥、吸入舒利迭等治療后喘憋咳嗽略減輕,未系統(tǒng)檢查，未重視。入院前7 d前因受涼后出現(xiàn)喘憋加重，夜間甚，難以平臥，伴咳嗽，咳甚引胸痛，遂就診于我院門診，為予進(jìn)一步系統(tǒng)診治收住急診科病房。入院癥見：喘憋，不能平臥，動則尤甚，咳嗽，咳痰，白色泡沫痰，量不多，疲乏無力，胃痛，肩背痛，無反酸燒心，無頭痛，無惡心，無發(fā)熱，納差，小便可，大便黏滯不暢，日2～3次，睡眠一般。既往史：因膀胱癌行膀胱全切術(shù)7年，胃大部切除術(shù)后40余年，過敏性鼻炎3年余，支氣管哮喘1年，間斷使用舒利迭吸入治療，病情穩(wěn)定。入院查體：體溫36.6 ℃，口唇無紫紺，胸廓對稱，右肺呼吸音低，左肺呼吸音粗少量干羅音，雙肺可聞及細(xì)濕羅音。心率108次/min，心律不齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢不腫。輔助檢查回報：胸CT(高分辨)。右側(cè)胸腔可見液體密度影，鄰近右下葉受壓，呈帶狀密度增高影。雙上葉胸膜下區(qū)見斑片狀淺淡密度影，左下葉見淺淡密度小結(jié)節(jié)影，雙肺尖見索條影，左上葉見硬結(jié)影?？v隔居中，可見多個小淋巴結(jié)影。心影增大，心包積液。心動超聲：左室舒張功能減低，心包積液(心包腔內(nèi)可探及少量液性暗區(qū)，右室前壁積液深6 mm，左室后壁積液深11 mm)。心電圖：ST-T改變(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF、V2～V6)，心律不齊，頻發(fā)房早。全血細(xì)胞分析：白細(xì)胞7.86×109/L，中性白細(xì)胞分類75.8%，淋巴細(xì)胞分類12.7%，紅細(xì)胞3.58×1012/L，血色素115.0g/L，血小板305.0×109/L。C反應(yīng)蛋白64 mg/dL。血氣分析：pH值7.411，二氧化碳分壓40.2 mmHg，氧分壓68.8 mmHg，碳酸氫鹽25.0 mmol/L。胸部超聲(1月27日)：體表標(biāo)記處前后徑8.4 cm，上下徑6.4 cm，距體表2.3 cm。治療予喘定注射液0.25 g，靜注，3次/d，0.9%氯化鈉100 mL+注射用鹽酸頭孢吡肟2 g，靜滴，2次/d，白蛋白注射液10 g，靜滴1次。治療后復(fù)查心動超聲：心包積液(少、中量)，主動脈瓣鈣化，左室舒張功能減低。右室前壁積液深6 mm，左室后壁積液深13 mm，左室側(cè)壁積液深13 mm，左室心尖積液深8 mm。胸腔超聲(1月30日)：右胸腔積液。右側(cè)胸腔第7、8肋間可見液性暗區(qū)，前后徑6.0 cm，上下徑6.4 cm。患者病情無好轉(zhuǎn)于1月31日轉(zhuǎn)入綜合科，調(diào)整治療方案：0.9%氯化鈉100 mL+頭孢哌酮舒巴坦鈉3 g靜滴2次/d，二羥丙茶堿注射液0.25 g靜注3次/d,0.9%氯化鈉注射液30 mL+單硝酸異山梨酯注射液20 mL微量泵入3 mL/h，0.9%氯化鈉注射液40 mL+多巴胺注射液60 mg微量泵入3 mL/h，地高辛片0.125 mg口服1次/d，呋塞米片20 mg口服1次/d，螺內(nèi)酯片20 mg口服1次/d。中醫(yī)辨證為氣陰兩虛，痰熱犯肺，予益氣養(yǎng)陰，清熱化痰之法。經(jīng)治療5 d，患者病情無緩解，喘憋加重，并間斷低熱，陣發(fā)竇性心動過速，再次調(diào)整方案，抗生素改為泰能1 g靜滴2次/d，米力農(nóng)0.6 mL/h泵入，治療5 d，病情仍無好轉(zhuǎn)，復(fù)查胸部CT示：右側(cè)胸腔積液較前明顯增多。胸腔超聲(2月11日)：右胸腔積液。右側(cè)胸腔第7、8肋間可見液性暗區(qū)，前后徑9.8 cm，上下徑9.9 cm?；颊叽锍掷m(xù)不緩解，病情進(jìn)行性加重，胸水不斷增長，為進(jìn)一步診治于2月11日轉(zhuǎn)入呼吸科病房。轉(zhuǎn)入后急查床邊胸水B超定位，即刻于病房中行胸腔穿刺，抽取血性胸水約420 mL送檢，予甲磺酸左氧氟沙星注射液200 mL靜滴1次/d，0.9%氯化鈉100 mL+喘定0.5 g+10%硫酸鎂10 mL靜滴2次/d，酒石酸美托洛爾12.5 mg口服2次/d，鹽酸曲美他嗪20 mg口服3次/d，速尿20 mg靜注1次/d，氯化鉀緩釋片0.5 g口服3次/d。次日患者訴喘憋明顯減輕，胸水常規(guī)回報：血性外觀，李凡他試驗陰性，總細(xì)胞數(shù) 61～980個/立方，白細(xì)胞數(shù)2 342個/立方，多核20%，單核30%，漿細(xì)胞50%。胸水生化：乳酸脫氫酶296 u/L，總蛋白59.7g/L，總膽固醇2.08 mmol/L，淀粉酶7 u/L，血清鐵蛋白390.8 ug/L，血糖4.96 mmol/L；胸水中可見大量漿細(xì)胞，考慮多發(fā)性骨髓瘤不能除外，行骨髓穿刺協(xié)助鑒別診斷，骨髓象回報：正常。第2次胸水常規(guī)：血性渾濁外觀，總細(xì)胞數(shù)40 030個/立方，多核細(xì)胞22%，單核細(xì)胞78%。胸水病理診斷：胸水涂片內(nèi)可見大量紅細(xì)胞和多量散在異常細(xì)胞，核分裂像易見，免疫細(xì)胞化學(xué)染色結(jié)果可排除尿路上皮癌轉(zhuǎn)移和惡性間皮瘤，含有多量漿細(xì)胞成分的淋巴細(xì)胞組織增生病變可能性大，建議結(jié)合臨床和其他檢查結(jié)果并密切隨訪。再次行骨穿骨髓象回報為正常。胸水標(biāo)本及血標(biāo)本送檢未見異常蛋白克隆帶。上級醫(yī)師查房后指示：綜合目前檢查回報可明確除外多發(fā)性骨髓瘤?；颊邽閱蝹?cè)胸水，胸水化驗屬滲出液，細(xì)胞分類以淋巴細(xì)胞為主，目前考慮結(jié)核性胸膜炎可能性大，同時合并心包積液故屬結(jié)核性多漿膜腔積液。予診斷性抗癆治療，異煙肼300 mg，口服1次/d，利福噴丁膠囊0.45 g,口服2次/周，吡嗪酰胺0.5 g,口服3次/d。中藥：生黃芪20 g，連翹12 g，浙貝母10 g，川貝母8 g，女貞子12 g，石斛15 g，夏枯草15 g，炙百部12 g，葶藶子15 g，大棗劈30 g，功勞葉15 g，茯苓15 g，炒白術(shù)12 g，山藥15 g，煅龍骨、煅牡蠣各15 g。水煎服。經(jīng)治療患者咳喘緩解，復(fù)查胸腔超聲：右胸腔積液。體表標(biāo)記處前后徑8.7 cm，上下徑4.1 cm。心臟彩超：少量心包積液，左室側(cè)壁積液深5 mm。請309醫(yī)院陳紅兵主任醫(yī)師會診后印象：結(jié)核性多漿膜腔積液，心包積液，胸膜腔積液，又治療1周后患者病情穩(wěn)定出院，于309醫(yī)院門診隨診。

2 討論

肺炎的典型表現(xiàn)應(yīng)為發(fā)熱、咳嗽、膿性痰、痰多，可伴有喘憋，但一般較輕，患者發(fā)病時表現(xiàn)主要為喘憋，少量咳嗽，入院時胸部CT示右側(cè)胸水，左側(cè)胸膜肥厚，兩上肺索條伴少許斑片影，右肺部分間質(zhì)改變，心包腔積液，肺內(nèi)并未見明確的滲出、實變等肺炎病灶，入院經(jīng)治療后先后2次復(fù)查胸部CT，2月10日胸部CT示右側(cè)胸水明顯增加，兩上肺斑片、索條及右肺部分間質(zhì)改變無明顯變化，當(dāng)時患者表現(xiàn)喘憋進(jìn)行性加重，用藥以抗感染、解痙、擴(kuò)冠、強(qiáng)心為主；3月10日復(fù)查胸部CT示：右側(cè)胸腔積液明顯吸收，局限性氣胸，心包積液吸收，兩上肺病灶及右肺部分間質(zhì)病變?nèi)詿o變化，此時患者的喘憋咳嗽均已緩解，縱觀全病程，患者的癥狀輕重與胸水、心包積液的消長一致，其主要矛盾應(yīng)為急性胸膜炎、心包炎，而并非肺部感染、間質(zhì)性肺炎，兩上肺斑片及右肺局限性間質(zhì)改變均屬于陳舊病灶。故患者初入院時的主要矛盾并非肺、支氣管炎癥，事實證明抗感染治療無效，故首要任務(wù)為胸腔穿刺明確滲出液還是漏出液，同時無論心包積液性質(zhì)及病因如何，心包積液的存在即會引起心臟舒張功能障礙，停用擴(kuò)冠及強(qiáng)心藥，改以利尿并小劑量β-受體阻滯劑，控制入量，經(jīng)上述治療后患者轉(zhuǎn)入呼吸科第2天喘憋癥狀就明顯減輕。之后胸腔積液化驗屬典型滲出液，考慮單側(cè)胸水合并心包積液，性質(zhì)屬滲出液，細(xì)胞分類以淋巴細(xì)胞為主，經(jīng)過諸多檢查化驗尤其是病理檢查已基本除外惡性病變，考慮結(jié)核性胸膜炎可能性大，予診斷性抗癆治療，經(jīng)治療患者病情逐漸好轉(zhuǎn)趨于穩(wěn)定，抗癆治療有效，經(jīng)309?？漆t(yī)院會診后明確診斷。

中醫(yī)認(rèn)為，結(jié)核病屬“癆瘵”范疇，由于體質(zhì)虛弱，氣血不足，癆蟲傳染所致，臨床以陰虛多見，常見的肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎、淋巴結(jié)結(jié)核可根據(jù)不同表現(xiàn)歸于發(fā)熱、咯血、喘證、脅痛、瘰疬等范疇。該患者應(yīng)屬喘證，因年高體虛，感染瘵蟲，瘵蟲傷肺，致肺陰虛，可見喘咳、心煩等癥，肺虛耗奪脾氣以自養(yǎng)，則脾亦虛，脾虛不能化水谷為精微上輸以養(yǎng)肺，則肺更虛，終致肺脾同病，氣陰兩傷，故治當(dāng)益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)肺健脾?！独硖撛b》指出“肺為五臟之天，脾為百骸之母”“清金保肺，勿犯中州之土”“培土調(diào)中，不損至高之氣”，方中生黃芪、連翹、浙貝母、川貝母、女貞子、石斛、功勞葉等益氣養(yǎng)陰清熱，茯苓、白術(shù)、山藥等健脾益氣調(diào)中，夏枯草、百部可清熱潤肺止咳，現(xiàn)代藥理證實此2藥對結(jié)核菌有很好的抑制作用，龍骨、牡蠣可清心安神斂汗，諸藥合用肺脾同治、標(biāo)本兼顧共奏良效。

[1]陳灝珠,林果為.實用內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:592-626.