扶正祛瘀法治療潰瘍性結(jié)腸炎研究

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(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 肛腸科，上海 200437；2.上海市寶山區(qū)中心醫(yī)院 肛腸科，上海 201901)

潰瘍性結(jié)腸炎(UC)是一種腸道慢性非特異性炎癥，世界范圍發(fā)病率為0.5～24.5/10萬[1]，西方國家較常見，發(fā)病率在5～12/10萬，流行率50～150/10萬,而UC患者結(jié)、直腸癌發(fā)病率為2%～5%；有文獻[2]報道,我國UC患病率約為11.6/10萬。西醫(yī)對UC的治療主要集中于氨基水楊酸類、腎上腺皮質(zhì)類、固醇激素類、免疫調(diào)節(jié)劑及抗炎類藥物等，但遠期療效不佳，容易產(chǎn)生藥物依賴，病情反復(fù)，且患者生活質(zhì)量較差。祖國醫(yī)學(xué)對UC的認識及治療有悠久歷史，中醫(yī)學(xué)古代文獻沒有UC的直接記載，但從證候分析UC屬中醫(yī)學(xué)腸遉、久瀉、血痢、滯下、腸風(fēng)、臟毒等范疇?！端貑枴ぬ庩柮髡摗吩弧帮嬍巢还?jié)，起居不適者，……則賾滿閉塞，下為饗泄，久為腸遉。”《難經(jīng)》中有“大瘕泄者，里急后重，數(shù)至圊而不能便，莖中痛”；《傷寒論》把本病歸為少陰病，如“少陰病，下利，便膿血者，桃花湯主之”及“熱利下重者，白頭翁湯主之”等；朱丹溪認為本病病位“獨在胃與大腸”；現(xiàn)代學(xué)者運用中醫(yī)藥治療UC療效顯著。尤其慢性UC患者，病程纏綿，反復(fù)難愈，傷氣耗血，必致脾虛血瘀。所以治療慢性UC當(dāng)從脾虛血瘀入手，現(xiàn)從扶正祛瘀法治療UC作一綜述。

1 病因病機

1.1 脾虛為發(fā)病之本 本病為正虛邪戀，虛實夾雜，病位在脾與大腸，脾胃虛弱，感受濕、熱、瘀、毒等邪所致。UC發(fā)病初期主要為濕邪致病，濕熱內(nèi)蘊，下迫大腸，病久入血，腐血為膿，便利膿血，久病不愈，累及肝腎，可見情志抑郁，命門火衰。

1.2 濕、毒、瘀為致病之標 UC病程初期多為濕邪致病，濕蘊生熱，濕熱困脾，清陽不升，則生飧瀉；熱毒腐肉成膿，迫血妄行，而成膿血；病久耗傷氣血，或病久肝郁，血行不暢，則滯而成瘀；濕、毒、瘀相結(jié)，則病程遷延難愈，而UC后期多以脾虛血瘀為主，治當(dāng)扶正健脾，祛瘀活血為主。

2 潰瘍性結(jié)腸炎與虛、瘀的關(guān)系

現(xiàn)代很多學(xué)者認為，UC難治主要是因為本病病久體虛、病久體瘀，《醫(yī)林改錯》中有“腹肚作瀉，久不愈者，必瘀血為本”，虛、濕、瘀夾雜，導(dǎo)致UC纏綿難愈?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認為，UC患者腸道潰瘍局部微循環(huán)障礙，血小板及其激活物聚集，國內(nèi)有學(xué)者對UC便血運用止血藥提出質(zhì)疑，并有100例尸檢報告證實，近50%UC患者有不同程度和部位的微血栓形成，國外有報道,累計約1 000例多中心靜脈應(yīng)用或皮下注射肝素治療后，膿血便癥狀反而能更快得到改善，這與中醫(yī)學(xué)認為的“行血則便膿自愈”觀點相似。Pamuk GE等[3]的研究發(fā)現(xiàn)，緩解期UC患者血小板微粒(platelet microparticles PMP)高于對照組，且在UC緩解及活動期，血小板CD62P水平、血小板單核細胞復(fù)合物(platelet-monocyte complexes PMC)百分比及血小板中性粒細胞復(fù)合物水平明顯高于對照組。還有研究[4]發(fā)現(xiàn),UC患者血小板平均體積(Mean platelet volume MPV)較對照組降低，特別是在活動期更加明顯，而且認為MPV可作為衡量UC病情輕重的潛在性指標。姜忠信等[5]的研究發(fā)現(xiàn)，較對照組活動期UC患者血小板顆粒膜蛋白-140(GMP-140)、血管性假性血友病因子(vWF：Ag)、血栓調(diào)節(jié)蛋白(TM)、D-二聚體(D-D)等水平顯著升高，抗凝血酶-Ⅲ(AT-Ⅲ)則顯著降低(P<0.01)；并都以全結(jié)腸變化最為明顯。UC患者血清中血小板水平升高得到很多學(xué)者和實驗證實，而UC中釋放的IL-3、IL-6及血小板生成素可刺激血小板水平升高，血小板激活后產(chǎn)生的多種炎性因子，又能促進其他炎癥細胞聚集、趨化[6]，所以血小板不僅參與UC的高凝狀態(tài)，還是UC發(fā)病的一個重要因素，這與現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)認為的，血瘀不僅是UC的病理產(chǎn)物，還是UC的致病因素[7]不謀而合。而UC凝血狀態(tài)的改變并非只在血瘀腸絡(luò)證型中表現(xiàn)，王臻楠等[8]從UC證型和凝血關(guān)系分析發(fā)現(xiàn)，大腸濕熱證，血瘀腸絡(luò)證的血小板計數(shù)、纖維蛋白原和血栓烷B2(TXB2)水平顯著升高(P<0.01)；肝郁脾虛證及陰血虧虛證血小板計數(shù)較對照組升高(P<0.05)；而肝郁脾虛證、陰血虧虛證血小板計數(shù)、纖維蛋白原和TXB2較對照組無統(tǒng)計學(xué)意義，但有升高趨勢。這也證實UC患者多數(shù)存在高凝狀態(tài)，在扶正固本同時，抗凝化瘀治療具有必要性。

3 治療研究

3.1 內(nèi)治法 中醫(yī)學(xué)的特色在于辨證論治的“個體化治療”，從宏觀角度對疾病及患者進行因人、因時、因地制宜。中醫(yī)藥的多藥物，多靶點，共同調(diào)節(jié)的特點在近年來治療UC上取得了良好的療效，尤其是運用扶正健脾，祛瘀生新中藥治療。史亞祥等[9]認為UC急性期多用清熱化濕、調(diào)氣行血之法；益氣健脾當(dāng)是本病的固本之法；活血化瘀則是主要治病之法，當(dāng)貫穿本病的始終。高文艷等[10]采用活血化瘀法治療UC患者，黏膜病變療效和綜合療效總有效率都為90.0%，且遠期療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。劉潞平等[11]的研究認為，本虛是本病發(fā)病基礎(chǔ)，瘀血是其必然結(jié)果，采用健脾化濕，理氣活血的方劑治療UC，總有效率達90%，優(yōu)于SASP組。張賢良等[12]用血竭膠囊治療42例UC患者，與SASP對照組比較療效無統(tǒng)計學(xué)意義，但治療組不良反應(yīng)明顯減少(P<0.05)，并認為活血化瘀法能通過祛瘀血，生新血，祛腐生肌改善癥狀甚至治愈UC。

3.2 外治法 中醫(yī)藥治療UC還體現(xiàn)在外治法上，近年中藥外治法治療UC療效顯著。如郭洪英等[13]用清熱化濕、活血涼血中藥，采用改良灌腸法，不僅操作安全、無痛，且總有效率高達95.7%。侯政平等[14]運用補脾化濕祛瘀中藥直腸滴注治療UC患者可在短期內(nèi)明顯減輕癥狀，減少患者痛苦，這種方法還可減少藥物在肝臟的化學(xué)變化，提高藥物的利用度。而針灸治療UC也多取夾脊穴、足三里、血海及神闕等具有益氣活血的穴位治療，臨床療效良好[15]。中藥熱熨療法治療UC，具有溫中健脾之效，可配合活血化瘀中藥治療，共奏扶正祛邪，標本兼顧之功。

3.3 內(nèi)外合治 內(nèi)外合治有內(nèi)服和灌腸，如朱穎玲等[16]研究扶正健脾，化濕祛瘀中藥口服與灌腸結(jié)合治療UC，達到內(nèi)外兼顧的作用。周莉莉[17]用活血化瘀，清熱利濕中藥保留灌腸，補脾益腸中藥內(nèi)服治療UC患者，治療組中總有效率93.5%,并且2種方法有協(xié)同作用。楊建華[18]用攻補兼施、內(nèi)外合治法治療UC總有效率95%,療效確切。還有針、藥結(jié)合[19]，針、灸、藥結(jié)合，灸藥結(jié)合等法治療UC。中醫(yī)藥治療UC方法繁多，而扶正祛瘀法治療UC越來越受到廣大學(xué)者關(guān)注，在從宏觀辨證角度進行療效研究的同時，還有從微觀組織病理學(xué)或分子水平研究扶正祛瘀法對UC的作用和機制。

4 相關(guān)機制研究

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對UC的發(fā)病機制尚不明確，主要認為UC發(fā)病和免疫、感染、遺傳和環(huán)境等因素有關(guān)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)從形態(tài)學(xué)、病理學(xué)及分子學(xué)等微觀角度研究發(fā)現(xiàn)，UC中免疫指標、炎癥因子、血液流變情況等與中醫(yī)辨證或治療之間存在密切關(guān)系，如陳俊玲等[20]發(fā)現(xiàn)，維吾爾族UC患者IgG、IgM可作為UC濕熱內(nèi)蘊證和氣滯血瘀證的客觀化指標。王哲等[21]的研究顯示，UC患者血液表現(xiàn)高凝和繼發(fā)纖溶狀態(tài)，而UC患者血液中D-二聚體(D-D)、纖維蛋白原(FIB)可作為UC活動性指標。劉紅芬等[22]的實驗表明，濕熱內(nèi)蘊型和氣滯血瘀型UC患者血液中干擾素-γ(IFN-γ)和白介素-4(IL-4)水平明顯高于其他證型，且前者成正相關(guān)，后者成負相關(guān)。而現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)也越來越傾向于中醫(yī)藥方法對UC的作用機制的研究，安賀軍等[23]通過臨床及大鼠實驗研究發(fā)現(xiàn)，UC患者及大鼠結(jié)腸組織中P-選擇素明顯高于正常人群(P<0.01)，采用益氣活血解毒法組方的抗UC復(fù)發(fā)方治療，與SASP比較都能有效降低結(jié)腸組織中P-選擇素水平，從而抑制血小板活化，降低UC復(fù)發(fā)。周秀麗等[24]發(fā)現(xiàn)UC患者外周血黏附分子(CD44、CD62P、CD54)在大腸濕熱型、血瘀腸絡(luò)型中表達最高。韓捷[25]從CD62P和T細胞亞群角度研究益氣養(yǎng)血、化瘀寬腸中藥治療UC患者發(fā)現(xiàn)，此法效果顯著，不僅能降低UC血小板活化，還能改善免疫異常。武玉俐等[26]采用活血化瘀，清腸止痛的復(fù)方白及灌腸液治療UC顯示，活血化瘀能有效降低UC患者血清中C-反應(yīng)蛋白(CRP)和血沉水平。還有學(xué)者[27]發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)扶正健脾法對UC的作用可能體現(xiàn)在調(diào)節(jié)免疫狀態(tài)，提高免疫功能和抗氧化等方面。諸多研究[28]顯示，活血化瘀中藥能調(diào)節(jié)UC細胞凋亡、免疫因子平衡，并能修復(fù)腸黏膜屏障，達到治療UC的目的。

5 結(jié)語

UC的發(fā)病機制尚不明確，直接限制了治療的效果；中醫(yī)學(xué)對UC的發(fā)病和治療有比較全面的認識，認為脾虛是發(fā)病之本，濕熱是其致病之標，血瘀是其病理產(chǎn)物，也是加重疾病的重要因素；隨著疾病的發(fā)展，濕熱多將轉(zhuǎn)化為瘀滯或與瘀滯夾雜致病。扶正祛瘀法則可作為治療UC的基本之法，且當(dāng)貫穿本病治療的始終?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)對UC的研究從以往的宏觀辨證逐漸向微觀研究發(fā)展，如研究中醫(yī)藥方法對UC的作用機制，從而從側(cè)面了解UC的發(fā)病機制，但致力于宏觀辨證及治療和微觀機制研究的結(jié)合卻很少；而且研究大多是小樣本實驗，多數(shù)采用完全隨機性設(shè)計，多因素實驗設(shè)計較少，缺少雙盲甚至三盲設(shè)計，且很多實驗方法設(shè)計欠合理等，這些都使研究結(jié)果的準確性和真實性大打折扣?？傊?，對扶正祛瘀法治療UC的研究方法和角度多種多樣，研究結(jié)果也可有不同；但這些方法有待統(tǒng)一，結(jié)果有待進一步驗證。

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