子宮腔鏡術(shù)后妊娠子宮破裂病例分析（附3例報告）

劉小利，王雪燕，池余剛

（重慶市婦幼保健院婦產(chǎn)科 400013）

隨著婦科內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展和廣泛應(yīng)用，子宮肌瘤的手術(shù)治療逐漸向保留子宮、保留生育功能的宮、腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)方向發(fā)展，且生育前的子宮肌瘤剔除術(shù)增加，使得術(shù)后妊娠的女性增多。臨床醫(yī)生對剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠子宮破裂的預(yù)防意識已大大提高，但對腔鏡術(shù)后妊娠導(dǎo)致子宮破裂的認識還顯不足。就此，本文回顧性分析了本院近5年來發(fā)生的3例子宮腔鏡術(shù)后妊娠自發(fā)性子宮破裂，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

病例1，女，32歲，因“停經(jīng)35＋5周，持續(xù)性下腹痛2h”入院。患者因“不育癥”在本院行體外受精－胚胎移植（IVF－ET）術(shù)，植入2枚胚胎。孕期產(chǎn)檢規(guī)范，入院查體：痛苦病容，腹肌緊張，宮底部壓痛明顯，無反跳痛，捫及不規(guī)律弱宮縮，胎心（140／142）次／分，肛診宮口未開，B超提示雙胎妊娠，胎盤位于后壁；血紅蛋白97g／L。入院前5d血紅蛋白116g／L。既往史：1年余前因“子宮肌瘤”在外院行腹腔鏡下子宮肌瘤挖除術(shù)（瘤體約5cm×6cm，位于宮底部）?？紤]子宮破裂，胎盤早剝不除外，急診剖腹探查術(shù)，術(shù)中見腹腔內(nèi)積血及凝血塊約500 mL，娩出兩女活嬰后，見子宮后壁廣泛膜狀粘連帶，后壁距宮底約2cm處有一個1cm×2cm大小的破口，有活動性出血，破口周邊肌層菲薄，有胎盤附著，遂行子宮破裂修補。術(shù)后6天患者痊愈出院。

病例2，女，25歲，因“停經(jīng)29周，下腹痛3h”。患者因“不育癥”在本院行IVF－ET術(shù)，植入2枚胚胎。后B超提示雙胎妊娠，羊水過多，雙胎輸血綜合征。孕期產(chǎn)檢規(guī)范，入院查體：生命體征平穩(wěn)，腹隆，子宮張力較大，無明顯壓痛，未捫及明顯宮縮，胎心甲胎146次／分，乙胎150次／分，宮口未開。既往史：2年前曾在外院行腹腔鏡下子宮肌瘤挖除術(shù)（瘤體位于子宮后壁，大小不詳）。入院后患者腹痛逐漸加劇，因考慮“急性胰腺炎”可能，轉(zhuǎn)入綜合性醫(yī)院，轉(zhuǎn)院當天胎心消失，超聲提示腹腔內(nèi)大量液性暗區(qū)，急診剖腹探查時發(fā)現(xiàn)腹腔積血達2 000 mL，子宮底部見一長約15cm破口，破口處有胎盤組織附著，見明顯的活動性出血，術(shù)中行子宮破裂修補術(shù)。母親搶救成功，雙胎均胎死宮內(nèi)。

病例3，女，32歲，因“停經(jīng)30周，腹痛半天”入院。未正規(guī)產(chǎn)檢，入院查體：生命體征不平穩(wěn)，B超提示腹腔內(nèi)液性暗區(qū)，急診剖腹探查發(fā)現(xiàn)宮底后壁有一個5cm×3cm破口，見胎盤附著，腹腔積血達2 000mL。行子宮修補術(shù)。母親搶救成功，胎兒娩出后2天夭折。既往史：患者1年前曾2次宮腔鏡下子宮內(nèi)膜粘連分離術(shù)。

2 討 論

不育癥患者行宮腹腔鏡手術(shù)后能明顯提高妊娠率已是不爭的事實。與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)（laparoscopic myomectomy，LM）存在出血少、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)時間短、手術(shù)并發(fā)癥少等方面優(yōu)勢，已經(jīng)成為有生育要求的子宮肌瘤合并不孕患者的首選治療方法。LM術(shù)后子宮破裂的發(fā)生率約為0.5%～1.5%［1］。宮腔鏡診治術(shù)，尤其是使用過電切者，術(shù)后妊娠發(fā)生子宮破裂的風險亦增加。

2.1 瘢痕子宮妊娠期破裂的高危因素 凡是引起子宮張力增加、誘發(fā)子宮收縮的妊娠并發(fā)癥均是瘢痕子宮破裂的高危因素，如巨大兒、雙胎、羊水過多、先兆早產(chǎn)、引產(chǎn)等。由于這些因素增加了子宮張力，在妊娠晚期血容量增加較快時，或在胎動頻繁、子宮收縮時，可造成對瘢痕部位的牽拉和壓迫，使脆弱的瘢痕組織逐漸發(fā)生破裂。本文前兩例患者均為雙胎妊娠，病例2還合并羊水過多，子宮張力明顯增加，且3例患者子宮破裂均發(fā)生于29～35周之間，此時正是孕婦血容量增加的高峰期。

2.2 LM與子宮破裂的相關(guān)因素及預(yù)防 通過復(fù)習(xí)多篇文獻，本文總結(jié)出以下幾點LM與子宮破裂的相關(guān)因素［2－4］。（1）局部組織破壞的深度：LM術(shù)中是否損傷內(nèi)膜是引起子宮破裂的高危因素；（2）術(shù)中取縱切口剔除肌瘤；（3）術(shù)中縫合不嚴密或僅縫合淺肌層；（4）能量器械的不恰當使用：包括腹腔鏡下單極電刀剔除漿膜下肌瘤及術(shù)中過度電凝。

因此，LM術(shù)中盡量避免進入宮腔，且采取橫切口剔除肌瘤為宜，以減少對子宮肌層結(jié)構(gòu)的影響；充分縫合關(guān)閉瘤腔、防止子宮肌層內(nèi)出現(xiàn)感染或血腫，對于較深的創(chuàng)面，應(yīng)采用分層縫合，尤其是穿透宮腔者，子宮內(nèi)膜應(yīng)單獨一層縫合；縫合材料以合成的可吸收線為好，減少組織反應(yīng)；術(shù)中盡量使用雙極電凝，減少熱傳導(dǎo)，超聲刀熱傳導(dǎo)亦較少，也比較安全。而單極電凝的熱傳導(dǎo)可能引起子宮肌層的遲發(fā)性壞死；術(shù)中避免過度電凝，過度電凝使邊緣組織對合欠佳、子宮壁肌纖維組織增生、子宮肌纖維的彈性及擴張性減弱，可能導(dǎo)致子宮傷口愈合不良。術(shù)中若發(fā)現(xiàn)傷口邊緣電凝時間過長，熱能引起組織發(fā)黑，則應(yīng)修剪邊緣，減少傷口愈合延遲的可能。病例1挖除肌瘤較大，對局部組織破壞較深；病例3宮腔粘連分離2次，說明宮腔粘連重，曾有宮腔鏡下電切史，且兩例患者術(shù)后至妊娠間隔時間均較短，故容易發(fā)生子宮破裂。

2.3 LM術(shù)后重視對瘢痕破裂風險的評估及孕期保健 國外有學(xué)者提出妊娠前兩次腹腔鏡檢查，同時采用亞甲藍試驗評估瘢痕厚薄及特性或行MRI評估子宮瘢痕，指導(dǎo)妊娠［5］。還有學(xué)者提出妊娠晚期應(yīng)用三維多普勒超聲來評估LM術(shù)后血管灌注傷口愈合情況。通過對阻力指數(shù)、動脈搏動指數(shù)、子宮動脈的流速峰值、血管化指數(shù)、流動指數(shù)以及子宮組織、非手術(shù)區(qū)域、接受治療的子宮肌層的血管化流動指數(shù)等指標的分析來評估，如灌注情況良好則預(yù)示傷口愈合和血腫吸收較好［6］。LM術(shù)后孕婦應(yīng)列為高危妊娠管理，孕期定期監(jiān)測，孕晚期建議臥床休息，嚴密觀察子宮張力及宮縮情況，若有早產(chǎn)征兆，應(yīng)積極予以抑制宮縮治療。同時結(jié)合超聲動態(tài)了解胎兒大小、羊水情況，瘢痕的厚度、連續(xù)性及血流情況，注意先兆子宮破裂的臨床癥狀。對于存在瘢痕部位發(fā)生破裂高風險的孕婦應(yīng)于預(yù)產(chǎn)期前1～2周入院實施計劃分娩。

本文3例患者均以腹痛入院，病例1伴有血紅蛋白明顯下降，提示內(nèi)出血可能，考慮孕周近足月，及時剖宮產(chǎn)術(shù)，獲得了良好的母兒結(jié)局。病例2和病例3因病情較隱匿，未能及時診斷子宮破裂，盡管母親搶救成功，但圍產(chǎn)兒結(jié)局不良，病例2因子宮破口太大，母親永久生育功能。病例3無正規(guī)產(chǎn)檢，未能及早發(fā)現(xiàn)病情，也是其結(jié)局不良的原因之一。因此，對于子宮曾有腔鏡手術(shù)史的孕婦出現(xiàn)反復(fù)固定部位腹痛應(yīng)警惕子宮破裂可能。臨床上不能完全除外子宮破裂，而估計胎兒已成熟或可存活時，積極終止妊娠是非常必要的。有腔鏡手術(shù)史不孕患者輔助生殖受孕，如果為多胎妊娠，是否可以進行選擇性減胎保留單胎妊娠，以減少子宮的張力，避免嚴重并發(fā)癥子宮破裂的發(fā)生，改善母嬰結(jié)局，這是一個值得商榷的預(yù)防措施。

［1］ 解勝蘭，崔彥芬，楊曉慶，等.腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后妊娠致子宮破裂1例［J］.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，2009，18（8）：620.

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