培養(yǎng)臨床思維能力的病理生理學(xué)教學(xué)探索

岳鶴聲，王海蛟，高風(fēng)蘭，于海英，岳麓旭，王 寧

（漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校：1.病理生理學(xué)教研室；2第一附屬醫(yī)院外科，河南漯河462002）

在生物－心理－社會醫(yī)學(xué)模式下，臨床能力的培養(yǎng)是醫(yī)學(xué)教育改革的重心。臨床能力是在臨床工作中最常用、最基本、最具有代表性和遷移性的臨床活動，是醫(yī)學(xué)各專業(yè)素質(zhì)的核心內(nèi)容。而臨床思維能力是運用現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)理論、技能和經(jīng)驗，對疾病現(xiàn)象進行學(xué)習(xí)、調(diào)查、分析、推理、綜合、判斷等一系列的認(rèn)知過程，是認(rèn)識、診斷疾病的重要能力［1－2］。如何幫助學(xué)生盡早地走進醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，提高臨床思維能力，是每一位醫(yī)學(xué)教育者始終關(guān)心的問題。

1 引入臨床理念，設(shè)置臨床突出臨床能力培養(yǎng)的教學(xué)目標(biāo)和任務(wù)，提高技能

早期接觸臨床是病理生理學(xué)的性質(zhì)與任務(wù)，由此，為引入早期接觸臨床理念，本研究把原有的教學(xué)目標(biāo)任務(wù)由原來的掌握、熟悉、了解內(nèi)容改為現(xiàn)在的識記、理解和應(yīng)用。探索在新形勢下學(xué)生臨床能力培養(yǎng)的途徑和方法，加強學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)，如疾病概論的教學(xué)目標(biāo)如下［3］，3。識記：（1）能正確認(rèn)識健康、亞健康、疾病的概念；疾病發(fā)生的原因、條件和誘因。（2）能正確闡述病理生理學(xué)的主要任務(wù)；疾病發(fā)生發(fā)展的一般規(guī)律；疾病發(fā)生、發(fā)展的基本機制。（3）能準(zhǔn)確地說出腦死亡的概念及判定標(biāo)準(zhǔn)。理解：（1）能用自己的語言解釋《病理生理學(xué)》學(xué)習(xí)的重點是認(rèn)識患病機體生命活動的規(guī)律。（2）能知道疾病是如何發(fā)生的，為什么會發(fā)生？舉例說明。（3）能夠認(rèn)識病因在疾病發(fā)病中的特異性作用和在疾病的預(yù)防、診斷、治療中的意義。應(yīng)用：（1）結(jié)合已學(xué)習(xí)的有關(guān)正常人體學(xué)的知識，掌握疾病時功能代謝變化的共同規(guī)律，為臨床各學(xué)科的學(xué)習(xí)奠定堅實的理論基礎(chǔ)。（2）運用病理生理學(xué)基礎(chǔ)知識，認(rèn)識患病時機體功能代謝的變化與臨床表現(xiàn)的關(guān)系，做好應(yīng)做的臨床或護理工作以利和患者的溝通。（3）能客觀地分析任何疾病的發(fā)生都是有原因的，其治療的第一原則也是病因治療。由此，根據(jù)新的教學(xué)目標(biāo)，又提出結(jié)合臨床且又與前期病理學(xué)已講內(nèi)容相聯(lián)系的任務(wù)引入［3］，3：患者，男，52歲，有“冠心病”6年，多日緊張工作后，突發(fā)胸骨后劇痛4小時，伴大汗淋漓，血壓80／58 mm Hg，心率130次／分，面色蒼白，四肢濕冷，心電圖示急性廣泛前壁心肌梗死。設(shè)置結(jié)合臨床突出臨床思維能力培養(yǎng)的教學(xué)目標(biāo)和任務(wù)，本研究經(jīng)過了應(yīng)屆學(xué)生的實踐探索，發(fā)現(xiàn)能夠更好地調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和熱情，培養(yǎng)學(xué)生分析問題、解決問題及提高臨床思維的能力，也可以促進教師綜合教學(xué)能力的提升，并進一步提高課程的教學(xué)質(zhì)量。

目前，病理生理學(xué)主要講的是普遍規(guī)律，如何把知識用于具體臨床患者的分析，本研究采用臨床病例為切入點，突出真實的臨床情景，取得了一定的效果，如酸堿平衡紊亂一章所提任務(wù)是認(rèn)識和判斷酸堿平衡紊亂［3］，42：某肺心病合并腹瀉患者血氣分析測得pH 7.24，PaCO262mm Hg，HCO3－26mmol／L，Na＋137mmol／L，Cl－89mmol／L。請您完成以下任務(wù)：（1）根據(jù)pH的變化判斷是酸中毒還是堿中毒？（2）根據(jù)病史和原發(fā)性失衡判斷是呼吸性還是代謝性酸、堿中毒？（3）依代償規(guī)律和代償調(diào)節(jié)的方向性判斷是單一性還是混合型酸堿失衡？（4）根據(jù)AG判斷代謝性酸中毒的類型及混合型酸堿平衡紊亂？（5）該患者的治療和護理中您作為醫(yī)生或護士應(yīng)重點觀察和注意什么？

為拓展臨床思維，本研究在相關(guān)章節(jié)中如發(fā)熱、呼吸功能不全、心功能不全與缺氧進行橫向啟發(fā)，緊密聯(lián)系貫穿，并適時提出新的任務(wù)拓展臨床思維，如在心功能不全中又進一步提出［3］，195：據(jù)世界衛(wèi)生組織預(yù)測，至2020年以心力衰竭及腦卒中為代表的心、腦血管病將成為全球第一位的致死和致殘原因，心功能不全的防治已成為關(guān)系人口健康的重要公共衛(wèi)生問題，因此，認(rèn)識和掌握心功能不全的原因和誘因及發(fā)病機制，學(xué)會運用科學(xué)的防治方法對后期臨床課程具有重要的指導(dǎo)意義。其任務(wù)：（1）請根據(jù)冠心病、高血壓病、肺心病的病理變化，指出引起心力衰竭的發(fā)生機制？（2）學(xué)習(xí)本章第一節(jié)內(nèi)容，知道怎樣才能預(yù)防心力衰竭的發(fā)生與發(fā)展？（3）學(xué)習(xí)本章第二節(jié)內(nèi)容，認(rèn)識神經(jīng)－體液調(diào)節(jié)機制激活是心功能減退時調(diào)節(jié)心內(nèi)與心外代償與適應(yīng)的基本機制，也是導(dǎo)致心力衰竭發(fā)生與發(fā)展的關(guān)鍵途徑。（4）根據(jù)心力衰竭臨床表現(xiàn)的病生基礎(chǔ)，記住心輸出量減少和靜脈淤血的表現(xiàn)及對機體的影響。

將臨床職業(yè)行動與課程知識融合，設(shè)置課程的教學(xué)任務(wù)。依據(jù)職業(yè)崗位的需求，設(shè)置“任務(wù)目標(biāo)”、“任務(wù)引入”、“項目考核”等內(nèi)容。體現(xiàn)病理生理學(xué)是一門運用基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識以認(rèn)識疾病的“整合”性的學(xué)科。其目的是在醫(yī)學(xué)教學(xué)中重視綜合分析及運用知識的訓(xùn)練，即思維能力的培養(yǎng)。

2 統(tǒng)籌教材內(nèi)容，開好課，提高臨床思維能力

統(tǒng)籌教材內(nèi)容，開好課，把異常的功能代謝變化與臨床的關(guān)系即功能的異常為臨床上的癥狀，代謝的異常與臨床檢驗改變密切相關(guān)［4］，弄明白是從正常到異常學(xué)習(xí)機體功能和代謝的變化，是透過癥狀這一表面現(xiàn)象看病理生理改變的異常本質(zhì)，比較與已學(xué)過的課程如人體解剖學(xué)、組織胚胎學(xué)和病理學(xué)這些以形態(tài)學(xué)為基礎(chǔ)的課程的不同與有機結(jié)合，遵循一定的規(guī)律，去推斷并記憶。但客觀的地分析任何疾病的發(fā)生都是有原因的，其最可靠的診斷是病因診斷，最有效的預(yù)防是病因預(yù)防，每一疾病的第一治療原則也是病因有效治療。這種融會貫通的方法教師再結(jié)合后面章節(jié)中的內(nèi)容運用啟發(fā)授課，學(xué)生更容易記住知識點，達到預(yù)期的效果。所以要改變死記硬背的學(xué)習(xí)方法，用辨證、變化、發(fā)展和聯(lián)系生理學(xué)的觀念以及抽象思維的方法去學(xué)習(xí)。要轉(zhuǎn)變思維方式，學(xué)會辨證地推理。與此同時，強調(diào)教師授課的重要性在開課的體現(xiàn)和向臨床過渡的思維授課藝術(shù)，融課程為一體，凸顯人體是一個有機整體，對老師的要求很高，我們采用集體說課、備課，集集體智慧、力量于一人，縮小了個人力量有限的能力范圍，起到很好的教學(xué)效果。同時，前期和后期課程的聯(lián)系應(yīng)用對啟發(fā)思維亦起至關(guān)重要的作用，否則事半功倍，存在問題是教師授課輔導(dǎo)付出多，涉及考評及實惠，連帶著教師的考評體系要從重視科研到重視教學(xué)水平上來。

3 病理生理學(xué)與臨床學(xué)科的有機結(jié)合，為學(xué)生臨床能力的培養(yǎng)奠定基礎(chǔ)

突破病理生理學(xué)原有教學(xué)內(nèi)容界限，貼近專業(yè)，理論密切聯(lián)系臨床，根據(jù)學(xué)生的學(xué)習(xí)規(guī)律和內(nèi)容的邏輯排序統(tǒng)籌安排任務(wù)目標(biāo)。緊緊圍繞專業(yè)崗位實際工作任務(wù)的需要選擇教學(xué)內(nèi)容，以“必需、夠用”為度，以“應(yīng)用”為旨，力求做到“少而精”，以點帶面，同時使教學(xué)內(nèi)容相互鋪墊、滲透與銜接更具適用性，聯(lián)系“水電解質(zhì)代謝紊亂”、“缺氧”、“發(fā)熱”、“休克”、“呼吸功能不全”、“心功能不全”為高職高專護理專業(yè)學(xué)生學(xué)習(xí)病理生理學(xué)更為重要的基礎(chǔ)理論，專業(yè)授課時需做較為深入細(xì)致的講述。為此，抓住關(guān)鍵章節(jié)，提綱挈領(lǐng)，融會貫通，如缺氧的章節(jié)，看似簡單，但知識點卻對后面章節(jié)的學(xué)習(xí)卻有很重要的提綱作用。其缺氧的四種類型：乏氧性、血液性、循環(huán)性和組織性缺氧。提示“休克”、“心力衰竭”引起循環(huán)性缺氧，“呼吸衰竭”可引起乏氧性缺氧；學(xué)習(xí)“休克”、“心功能衰竭”、“呼吸衰竭”章節(jié)，回顧缺氧的類型，且這些病理過程的代償機制與缺氧時機體功能、代謝改變相聯(lián)系，如能潛心結(jié)合起來學(xué)習(xí)，可以融會貫通，把復(fù)雜的問題簡單化，便于強化學(xué)習(xí)和聯(lián)想記憶。在學(xué)習(xí)“心功能不全”時會講述心性水腫發(fā)生的機制和臨床表現(xiàn)，這時就應(yīng)復(fù)習(xí)和運用前面課程中“水腫”發(fā)生機制的知識，分析出現(xiàn)心性水腫的機制與臨床的聯(lián)系，左心衰時引起的呼吸困難與臨床查房時望診的聯(lián)系，使呼吸困難的發(fā)生機制更加明確即肺充血、水腫，肺充血、水腫又是臨床患者的X光胸片投影顯示的肺紋理增粗和出現(xiàn)影像的重要病理學(xué)基礎(chǔ)。引導(dǎo)學(xué)生認(rèn)識功能改變要聯(lián)系臨床患者的癥狀，代謝異常聯(lián)系臨床輔助檢驗，形態(tài)結(jié)構(gòu)改變聯(lián)系體征及影像投影，如心功能不全時的離心性肥大，適用X線投影及叩診檢查，向心性肥大則適用心電圖檢查而不適用X線及叩診檢查，從而提高了學(xué)習(xí)結(jié)合臨床的興趣和愛好，培養(yǎng)了臨床思維能力與自覺學(xué)習(xí)探索和追求知識的精神。這樣既復(fù)習(xí)了已學(xué)的內(nèi)容，并運用到解決問題的過程中，新的內(nèi)容也因此變得容易記憶，同時也讓學(xué)生認(rèn)識到該課程的知識在后期臨床課程中的重要性［1－6］。

4 引入“轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)”新概念的理念，追求課程的高境界，加強臨床思維能力的提高

轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的核心思想是要打破基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)、藥物研發(fā)之間的固有格局，將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所獲得的知識、成果快速轉(zhuǎn)化為新的臨床治療理論、方法、新的治療技術(shù)和開發(fā)出新的有效藥物［5］。轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的理念，非常明確地表明它從基礎(chǔ)到臨床，兩者緊密關(guān)聯(lián)。將基礎(chǔ)研究所獲得信息轉(zhuǎn)變成可應(yīng)用于臨床的有效手段，發(fā)揮其溝通基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的橋梁作用，是病理生理學(xué)的性質(zhì)與任務(wù)，培養(yǎng)臨床思維能力為目標(biāo)的病理生理學(xué)教學(xué)模式與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的理念相一致，為此，將病理生理學(xué)的研究、發(fā)展與臨床結(jié)合的重要性和適用性關(guān)系闡明清楚，提高對課程的認(rèn)知，如對心力衰竭的認(rèn)識，20世紀(jì)80年代前，認(rèn)為是由于心肌氧供需平衡障礙，使心排出量減少，腎代償性鈉水潴留而致水腫，治療決策為強心、利尿；80年代認(rèn)為心臟前后負(fù)荷加重是致心力衰竭的重要原因，血管擴張劑被廣泛用于臨床；隨后，研究證實代償過程中出現(xiàn)的交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮的持續(xù)會產(chǎn)生損傷作用，于是采用了β－受體阻滯劑（美托洛爾）和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（卡托普利）針對性治療；90年代證實心臟重塑才是心力衰竭發(fā)生的重要原因，其過去的治療目標(biāo)和模式轉(zhuǎn)變?yōu)楫?dāng)前的改善神經(jīng)激素異常，阻止心肌重塑為主的生物學(xué)模式，新的藥物和治療方法也應(yīng)運而生，如采用促進生物合成代謝的藥物－生長激素、促紅細(xì)胞生長素等，治療方法如心臟再同步治療、干細(xì)胞治療、基因治療、心臟移植術(shù)等。由此可見，引入“轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)”新概念的理念對學(xué)生進行臨床能力培養(yǎng)無疑是優(yōu)選的做法。取得了好的教學(xué)效果。

將培養(yǎng)臨床思維為目標(biāo)的教學(xué)模式滲透到教學(xué)中去，重視綜合分析及運用知識的訓(xùn)練，即能力的培養(yǎng)［7］。有助于培養(yǎng)基礎(chǔ)扎實、知識面寬、適應(yīng)性強的實用人才，開展多種形式培養(yǎng)、提高學(xué)生臨床思維能力的途徑方法，有利于提高以臨床能力為目標(biāo)的課程教學(xué)，給學(xué)生提供一個學(xué)以致用、學(xué)用結(jié)合的思維空間和模擬實踐機會。病理生理學(xué)的教學(xué)應(yīng)與醫(yī)學(xué)課程的總體目標(biāo)相契合。強調(diào)教學(xué)觀念的轉(zhuǎn)變、更新教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)手段，注重臨床思維能力為目標(biāo)的教學(xué)方法探討，培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)、創(chuàng)新能力。能使病理生理學(xué)更好地指導(dǎo)臨床實踐［4，6］。在新世紀(jì)創(chuàng)新醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)中發(fā)揮更積極的作用。

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