檢體診斷實(shí)驗(yàn)教學(xué)新思路

楊 娟，楊紹田，龍文義

（1.黃河科技學(xué)院醫(yī)學(xué)院，鄭州450006；2.黃河科技學(xué)院，鄭州450006）

檢體診斷是診斷學(xué)臨床技能培養(yǎng)的一項(xiàng)重要內(nèi)容，全面、系統(tǒng)、規(guī)范體格檢查對(duì)疾病的診斷有不可替代作用，此門課程掌握的優(yōu)劣直接影響著醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后技能水平和職業(yè)生涯[1]。面對(duì)目前社會(huì)用人標(biāo)準(zhǔn)的不斷攀升，需要在檢體診斷實(shí)驗(yàn)教學(xué)中不斷探索高效的教學(xué)方法，作者在多年的實(shí)踐中嘗試幾點(diǎn)新思路取得滿意效果，現(xiàn)闡述如下。

1 創(chuàng)新實(shí)驗(yàn)教學(xué)模式，改變教與學(xué)的思維方法

教師要提高認(rèn)識(shí)，轉(zhuǎn)變教學(xué)方法呈現(xiàn)以學(xué)生為主的教學(xué)模式，培養(yǎng)學(xué)生的動(dòng)腦、動(dòng)手和創(chuàng)新思維；檢體診斷實(shí)驗(yàn)課與理論課放在同等地位統(tǒng)一排課，學(xué)校督導(dǎo)組跟蹤檢查，及時(shí)征求學(xué)生意見(jiàn)，反饋給帶教教師；同時(shí)強(qiáng)調(diào)只有檢體診斷成績(jī)合格，才有資格參加理論課的考試，使醫(yī)學(xué)生充分認(rèn)識(shí)到檢體診斷學(xué)是走向臨床工作的重要橋梁課程。

1.1 建立物理檢體實(shí)驗(yàn)室配套設(shè)施 檢體診斷學(xué)與人體解剖學(xué)密切相關(guān)，學(xué)生檢體時(shí)對(duì)其部位、順序時(shí)常茫然，為了提高學(xué)生的動(dòng)手準(zhǔn)確性，除了教師的指導(dǎo)外，更需學(xué)生自己的理解，因此物理診斷實(shí)驗(yàn)室內(nèi)放置每節(jié)課相關(guān)的教學(xué)模具和掛圖[2]，便于學(xué)生觀察和掌握準(zhǔn)確操作部位，看圖動(dòng)手加深與基礎(chǔ)理論課聯(lián)系和記憶。

1.2 帶教教師規(guī)范的檢體示教 檢體診斷學(xué)是一門系統(tǒng)性很強(qiáng)的基礎(chǔ)課，基礎(chǔ)理論和臨床實(shí)踐密切相關(guān)，有研究表明采用固定教師帶教方式，能促使學(xué)生重視基本技能訓(xùn)練，提高學(xué)生對(duì)檢體診斷的學(xué)習(xí)效果[3]。教師選定1名學(xué)生示教，具體手法，操作順序，結(jié)合臨床病例的一些注意事項(xiàng)及陽(yáng)性體征做判斷簡(jiǎn)述，同時(shí)將理論課中的重點(diǎn)、難點(diǎn)向?qū)W生提出問(wèn)題，學(xué)生給出答案后，教師再說(shuō)出正確答案，促使學(xué)生在思考中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，對(duì)學(xué)過(guò)的知識(shí)加深理解和記憶。

1.3 課堂以學(xué)生為主的教學(xué)模式 檢體診斷是實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，提高學(xué)生的動(dòng)手實(shí)踐能力，改變傳統(tǒng)的教師講授示范為主，學(xué)生聽(tīng)和看的教學(xué)模式；課堂上需要給學(xué)生充足的動(dòng)手練習(xí)時(shí)間，調(diào)動(dòng)學(xué)生主動(dòng)參與學(xué)習(xí)的積極性；學(xué)生檢體練習(xí)每組14～18名為妥，3名為一練習(xí)單元，如2名男生、1名女生為一單元進(jìn)行課堂練習(xí)，男生間互相練習(xí)，女生在男生身上練習(xí)，避免了傳統(tǒng)教學(xué)中女生之間因羞澀、尷尬不愿在課堂練習(xí)的局面[4]，在練習(xí)過(guò)程中教師幫助學(xué)生糾正不準(zhǔn)確手法和回答提出的問(wèn)題。

1.4 教師課堂練習(xí)總結(jié) 利用下課前15 min，抽查學(xué)生對(duì)本節(jié)課掌握情況，征求其他學(xué)生意見(jiàn)，教師進(jìn)行歸納總結(jié)并安排下節(jié)課預(yù)習(xí)內(nèi)容，通過(guò)師生間的良性互動(dòng)，提高學(xué)生更加重視技能操作興趣。

2 建立完善高水準(zhǔn)檢體診斷實(shí)驗(yàn)教學(xué)體系，加強(qiáng)與臨床的聯(lián)系

2.1 多媒體實(shí)驗(yàn)室定時(shí)開(kāi)放觀看檢體教學(xué)錄像片（光盤） 在專職教師指導(dǎo)下，根據(jù)課程進(jìn)行程度，組織學(xué)生觀看檢體診斷教學(xué)錄像（光盤），使學(xué)生接受規(guī)范、準(zhǔn)確、統(tǒng)一的操作手法[5]，難點(diǎn)重點(diǎn)與課堂結(jié)合，教師重復(fù)示教與提示，有利學(xué)生臨床技能操作規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，使學(xué)生能夠清楚地看到操作步驟、方法，掌握要領(lǐng)增加感官印象。

2.2 電腦標(biāo)準(zhǔn)化模擬人（心、肺、腹）輔助實(shí)驗(yàn)教學(xué) 電腦標(biāo)準(zhǔn)化模擬人（心、肺、腹）實(shí)驗(yàn)設(shè)備的應(yīng)用，彌補(bǔ)了課堂上典型陽(yáng)性體征患者的缺陷和教學(xué)上的枯燥抽象，拓寬了學(xué)生操作機(jī)會(huì)，難點(diǎn)、重點(diǎn)可以重復(fù)練習(xí)；學(xué)生在模擬人身上可進(jìn)行有步驟、有次序的心臟聽(tīng)診，從而掌握心臟瓣膜在體表的聽(tīng)診部位、順序、雜音性質(zhì)；可聽(tīng)診肺臟正常呼吸音、異常呼吸音、干濕啰音及胸膜摩擦音，了解肺臟常見(jiàn)病變部位；還可以進(jìn)行腹部肝、膽、脾的觸診，學(xué)生可以觸及到腫大的臟器，進(jìn)一步熟悉觸診手法。這些都激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高了學(xué)生的操作技能[6]，拉近臨床實(shí)習(xí)距離，拓寬了學(xué)生的思維和視野。

2.3 建立虛擬診斷學(xué)網(wǎng)絡(luò)實(shí)驗(yàn)室 2008年建立虛擬診斷學(xué)網(wǎng)絡(luò)實(shí)驗(yàn)室，購(gòu)置計(jì)算機(jī)50臺(tái)，開(kāi)發(fā)配套軟件，包括模擬臨床問(wèn)診，臨床病歷體檢，心電圖模擬診斷分析軟件，化驗(yàn)單判讀等，以病史詢問(wèn)為主線，貫穿體格檢查、器械檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，采用人－機(jī)對(duì)話形式，建設(shè)一套診斷學(xué)自主學(xué)習(xí)平臺(tái)，在教學(xué)實(shí)踐中，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力，臨床問(wèn)診能力和醫(yī)患溝通的能力，通過(guò)對(duì)模擬病例的問(wèn)診、檢體及輔助檢查，加強(qiáng)了醫(yī)學(xué)生與臨床的聯(lián)系。

2.4 建立Sim Man綜合模擬人實(shí)驗(yàn)室 同年又引進(jìn)Sim Man綜合模擬人實(shí)驗(yàn)教學(xué)系統(tǒng)（挪威LaerDai公司出品），該系統(tǒng)有配套的教學(xué)設(shè)備及教學(xué)軟件，Sim Man綜合模擬人和虛擬診斷學(xué)網(wǎng)絡(luò)實(shí)驗(yàn)的應(yīng)用，較好地解決了國(guó)家教育部反復(fù)強(qiáng)調(diào)“大力加強(qiáng)實(shí)踐教學(xué)，切實(shí)提高大學(xué)生的實(shí)踐能力”，而近年來(lái)由于醫(yī)院診療安全的提高和醫(yī)學(xué)倫理的發(fā)展，使醫(yī)學(xué)生直接在患者身上操作實(shí)踐機(jī)會(huì)減少[7]。為緩解醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐資源的不足，可利用多媒體教學(xué)結(jié)合Sim Man綜合模擬人臨床技能培訓(xùn)課程。當(dāng)學(xué)生診斷學(xué)，內(nèi)、外科等重要課程完成時(shí)進(jìn)行培訓(xùn)，由于模擬人頭部裝有揚(yáng)聲器，可以醫(yī)－患對(duì)話，方便問(wèn)診；此模擬人具有編輯病例功能，可以系統(tǒng)訓(xùn)練學(xué)生臨床技能，使學(xué)生直接了解并參與危重患者的搶救過(guò)程，體現(xiàn)教師指導(dǎo)下的團(tuán)隊(duì)精神，并能作心肺復(fù)蘇、心電監(jiān)護(hù)、氣管插管、心室除顫及成功后的頸A、肱A、橈A、股A的搏動(dòng)；液路的建立及用藥，可以看出生命體征的變化，在模擬人身上能體現(xiàn)多項(xiàng)技能操作功能，直觀地增強(qiáng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情和使命感。

2.5 實(shí)施有規(guī)劃的檢體診斷實(shí)驗(yàn)室開(kāi)放制度 檢體實(shí)驗(yàn)室設(shè)有教學(xué)及臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的教師指導(dǎo)，按課程進(jìn)度有次序的多個(gè)技能實(shí)驗(yàn)室開(kāi)放學(xué)習(xí)制度，充分利用穿刺模擬系統(tǒng)，進(jìn)行胸、腰、腹及骨髓穿刺練習(xí)；心肺復(fù)蘇實(shí)驗(yàn)室能體驗(yàn)?zāi)M人通過(guò)直接搶救，模擬人會(huì)給出成功與否的答復(fù)；心電圖、B超、X線片等，后期進(jìn)行Sim Man綜合模擬人及虛擬診斷學(xué)網(wǎng)絡(luò)實(shí)驗(yàn)室的次序開(kāi)放，加強(qiáng)了學(xué)生的臨床聯(lián)系和訓(xùn)練；同時(shí)建立進(jìn)行體格檢查手法考試制度，如制作題卡，題卡分兩類，必考（重點(diǎn)、難點(diǎn)、必須掌握），酌考（熟悉內(nèi)容）這樣做既有深度，又有廣度，避免高分低能現(xiàn)象發(fā)生，為醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)打下良好基礎(chǔ)[8]。

3 加強(qiáng)臨床思維和綜合素質(zhì)的培養(yǎng)

醫(yī)學(xué)診斷學(xué)是訓(xùn)練基本技能和綜合運(yùn)用所學(xué)理論知識(shí)來(lái)分析問(wèn)題、解決問(wèn)題、確立診斷的橋梁課程，要加強(qiáng)臨床內(nèi)、外、婦、兒科的思維平衡化，在實(shí)驗(yàn)教學(xué)中將涉及的各系統(tǒng)、各學(xué)科的知識(shí)，有計(jì)劃、有目的地對(duì)學(xué)生進(jìn)行分析性思維訓(xùn)練，并逐漸過(guò)渡到直接思維，由理性思考引導(dǎo)學(xué)生向判斷和結(jié)合能力訓(xùn)練[9]。學(xué)院在傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)檢體教學(xué)模式的基礎(chǔ)上，對(duì)實(shí)驗(yàn)室實(shí)施合理的開(kāi)放制度，充分利用現(xiàn)代教學(xué)設(shè)備和技術(shù)，結(jié)合改進(jìn)后的教學(xué)方法，將實(shí)驗(yàn)教學(xué)分為兩個(gè)階段。（1）檢體診斷為主要內(nèi)容，使學(xué)生熟練掌握檢體正確操作方法，陽(yáng)性體征與臨床疾病相聯(lián)系[10]。如，在模擬人觸及腫大的肝膽時(shí)，引導(dǎo)學(xué)生向?qū)е碌募膊÷?lián)想。（2）涉及臨床各學(xué)科的知識(shí)，在專職教師的主導(dǎo)下，組織學(xué)生開(kāi)展有計(jì)劃、有目的思維訓(xùn)練。如，虛擬診斷實(shí)驗(yàn)室和Sim Man綜合模擬示教與開(kāi)班式訓(xùn)練，從患者的問(wèn)診、檢體、輔檢及重病患者的救治等，到課堂教學(xué)、實(shí)驗(yàn)室、臨床見(jiàn)習(xí)的緊密聯(lián)系，對(duì)學(xué)生提出問(wèn)題、解決問(wèn)題、有針對(duì)性進(jìn)行分析思維訓(xùn)練；分階段實(shí)驗(yàn)室的開(kāi)放與各學(xué)科進(jìn)展情況結(jié)合，有效的啟發(fā)了學(xué)生獨(dú)立思維能力；臨床見(jiàn)習(xí)過(guò)程中，讓學(xué)生了解醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，了解臨床醫(yī)生遵循的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)規(guī)范和工作職責(zé)，了解臨床實(shí)習(xí)時(shí)該做什么，如何與患者思想溝通；結(jié)合在科室的所見(jiàn)所聞對(duì)學(xué)生進(jìn)行醫(yī)學(xué)法律意識(shí)教育和綜合素質(zhì)的培養(yǎng)。

另外黃河科技學(xué)院醫(yī)學(xué)院還嘗試學(xué)生去實(shí)習(xí)醫(yī)院前，以班為單位開(kāi)展“診療技能”大賽，大賽分A、B、C、D組，各組有制定的相應(yīng)題卡，A組：各種疾病的病歷書寫；B組：系統(tǒng)檢體（分為小題）；C組：各種穿刺術(shù)；D組：輔助檢查結(jié)果分析，如化驗(yàn)、X線片、心電圖、B超等。學(xué)生在普遍復(fù)習(xí)的情況下抽取題卡，根據(jù)提卡內(nèi)容進(jìn)行操作，各組均包括綜合素質(zhì)方面的提問(wèn)，最后由教學(xué)辦、醫(yī)療系、教研室、帶教教師組成的評(píng)委打分，提出希望，不合格者留校繼續(xù)練習(xí)。大賽結(jié)束后，分配學(xué)生到實(shí)習(xí)醫(yī)院，形成了實(shí)習(xí)前的在校大練兵熱潮，極大地促進(jìn)了學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，同時(shí)激勵(lì)了帶教教師的積極性，大賽收到了良好效果。

總之，醫(yī)學(xué)院校面對(duì)知識(shí)經(jīng)濟(jì)，要培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才，在提高理論教學(xué)的基礎(chǔ)上，需要構(gòu)建多層面的創(chuàng)新實(shí)驗(yàn)教學(xué)體系，合理的實(shí)驗(yàn)內(nèi)容安排與實(shí)現(xiàn)手段，為學(xué)生創(chuàng)造了良好的診斷技能訓(xùn)練和診斷思維培訓(xùn)的實(shí)驗(yàn)自我訓(xùn)練平臺(tái)，使學(xué)生學(xué)的直接知識(shí)與書本緊密聯(lián)系起來(lái)，獲得比較完全知識(shí)，同時(shí)又培養(yǎng)了學(xué)生的動(dòng)腦、動(dòng)手能力和科學(xué)研究興趣。黃河科技學(xué)院醫(yī)學(xué)院嘗試新思路的檢體診斷實(shí)驗(yàn)教學(xué)，以創(chuàng)新臨床技能訓(xùn)練為主，從模擬訓(xùn)練，到虛擬訓(xùn)練，再到臨床實(shí)訓(xùn)循序漸進(jìn)，向臨床診斷技能教學(xué)和診斷思維培養(yǎng)發(fā)展，將臨床理論教學(xué)和實(shí)踐教學(xué)緊密結(jié)合，從而提高了教師的業(yè)務(wù)素質(zhì)和教學(xué)水平，增加了學(xué)生課外技能訓(xùn)練機(jī)會(huì)，提升了學(xué)生技能操作水平，增強(qiáng)了學(xué)生畢業(yè)后的社會(huì)適應(yīng)和競(jìng)爭(zhēng)能力。但在實(shí)驗(yàn)教學(xué)中仍需完善、穩(wěn)定、具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的雙師型實(shí)驗(yàn)教師隊(duì)伍；同時(shí)在醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)前應(yīng)留有合理、足夠的練習(xí)時(shí)間，為醫(yī)學(xué)生走出課堂，走進(jìn)實(shí)習(xí)醫(yī)院打下良好基礎(chǔ)。

[1]周漢建，田虹，湯美安，等.典型體征病例檔案建立及其在檢體診斷教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2005，19（3）：82－84.

[2]王登芹，宋國(guó)紅.提高檢體診斷實(shí)驗(yàn)教學(xué)質(zhì)量的探討[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2009，8（5）：139.

[3]朱建蕓，麥麗，陳幼明，等.檢體診斷學(xué)的實(shí)習(xí)教學(xué)方法探討[J].醫(yī)學(xué)教育探討，2007，6（11）：1033－1034.

[4]翁一潔，江丹賢.檢體診斷教學(xué)方法新思考[J].醫(yī)學(xué)教育探討，2008，7（11）：1196.

[5]姜莉鳴.檢體診斷實(shí)驗(yàn)教學(xué)的改革探討[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2005，18（9）：1118.

[6]曹惠玲，蘇常來(lái)，李毅，等.檢體診斷多媒體教學(xué)軟件的研制和應(yīng)用[J].第四軍醫(yī)大學(xué)吉林軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2002，24（4）：241－242.

[7]萬(wàn)學(xué)紅，鄧宏.歐洲醫(yī)學(xué)教育學(xué)會(huì)指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：12.

[8]楊娟，楊紹田，龍文義.提高檢體診斷實(shí)驗(yàn)教學(xué)質(zhì)量的思考與對(duì)策[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48（34）：116－117.

[9]錢金方.醫(yī)學(xué)生臨床綜合能力培養(yǎng)的探索[J].醫(yī)學(xué)教育探索，2006，2（3）：17－18.

[10]南瓊，吳敏曼.淺談檢體診斷學(xué)見(jiàn)習(xí)教學(xué)之體會(huì)[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2009，17（3）：629－630.