急診外固定架結(jié)合負(fù)壓引流術(shù)在小腿骨折合并嚴(yán)重軟組織損傷的療效觀察*

黃東平,池達(dá)智,羅 晶,陳 江

(南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院急診科,廣州 510282)

小腿骨折在全身長骨骨折中發(fā)生率最高。高能量損傷導(dǎo)致的小腿骨折常常伴有嚴(yán)重皮膚軟組織撕脫或缺損，同時由于下肢獨特的解剖結(jié)構(gòu)和功能特點，臨床上處理不當(dāng)容易導(dǎo)致骨筋膜室綜合征、感染、骨外露及骨不愈合等嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重危及患者生命和肢體外觀及功能[1]。對于并發(fā)癥的處理及改善患者的預(yù)后，急診處理具有十分重要的意義。現(xiàn)將本院小腿骨折合并嚴(yán)重軟組織損傷患者64例采用急診外固定架固定聯(lián)合持續(xù)封閉負(fù)壓引流術(shù)(vacuum sealing drainage,VSD)治療結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2008年6月至2011年12月本院收治的小腿骨折合并嚴(yán)重軟組織損傷患者64例，其中男47例，女17例；年齡16～57歲，平均年齡(34.8±4.2)歲；車禍傷40例，重物砸傷11例，機器碾壓傷13例；所有患者均為外傷導(dǎo)致的脛骨粉碎性骨折或者伴有腓骨粉碎性骨折。高能量導(dǎo)致的軟組織嚴(yán)重?fù)p傷，有需要修復(fù)的血管損傷，創(chuàng)面合并污染，骨折粉碎或者節(jié)段性骨折或者伴有骨缺損，創(chuàng)面按Gustilo分類為Ⅲ型，其中合并大面積皮膚軟組織撕脫者12例；創(chuàng)面合并軟組織缺損者33例，包括19例跟腱及骨外露和14例無跟腱及骨外露；合并骨筋膜室綜合征者19例。本組患者術(shù)后隨訪0.5～2年。

1.2方法 入院后急診仔細(xì)判斷并徹底地清除創(chuàng)面上的壞死組織和異物，盡量保留有生機的組織以免影響患者的功能恢復(fù)和肢體外觀。探查局部肌腱、血管及神經(jīng)損傷情況，應(yīng)用外固定支架固定骨折，可以考慮使用外固定支架跨關(guān)節(jié)固定；因為是脛骨粉碎性骨折或者伴有腓骨粉碎性骨折，可以在外固定的基礎(chǔ)上有限結(jié)合內(nèi)固定如螺釘、鋼絲或者克氏針進(jìn)行固定，盡量恢復(fù)肢體的正常力線，避免成角和旋轉(zhuǎn)畸形。對于合并大面積皮膚軟組織撕脫的創(chuàng)面予以清除皮下脂肪組織、打薄、原位回植并打孔處理，表面覆蓋VSD敷料；對于合并軟組織缺損的創(chuàng)面，徹底清創(chuàng)后表面覆蓋VSD敷料；對于合并骨筋膜室綜合征的患者予以縱行切開小腿所有骨筋膜室，徹底減壓后表面覆蓋VSD敷料。

VSD封閉創(chuàng)面的操作方法：(1)根據(jù)創(chuàng)面的大小及形狀修剪泡沫材料，完全覆蓋創(chuàng)面后，在材料相互連接處及材料與創(chuàng)面連接處使用縫線間斷性縫合；(2)材料引流管從正常組織中戳孔穿出或者直接從傷口引出，使用75%醫(yī)用乙醇擦洗創(chuàng)周范圍大于2 cm的健康皮膚脫脂，半透膜使用“系膜法”封閉引流管出創(chuàng)緣處，為確保密封效果，半透膜的密封范圍應(yīng)該包括創(chuàng)周健康組織大于2 cm，同時對外支架的固定針進(jìn)行密封；(3)引流管合并后使用三通管最終并為一個引流出口，接通負(fù)壓維持在60～80 kPa范圍內(nèi)，以泡沫材料隨之塌陷，半透膜下無液、氣體積聚，手觸變硬為度。

術(shù)后密切觀察負(fù)壓封閉引流裝置是否處于持續(xù)有效引流狀態(tài)，5～7 d后重啟創(chuàng)面。二期手術(shù)根據(jù)創(chuàng)面情況實施不同修復(fù)手術(shù)，如無炎癥且創(chuàng)面肉芽生長良好，可直接縫合、植皮或者皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋修復(fù)；如果創(chuàng)面見分泌物多或肉芽組織欠佳，則重新更換 VSD材料繼續(xù)負(fù)壓引流，直至創(chuàng)面干凈且肉芽生長新鮮后修復(fù)。

2 結(jié) 果

16例見創(chuàng)面肉芽組織新鮮，呈細(xì)小顆粒狀，毛細(xì)血管豐富且未見水腫，原骨外露及跟腱外露創(chuàng)面縮小；17例見肉芽組織欠佳重新更換VSD材料二次負(fù)壓引流至創(chuàng)面滿意，19例合并骨筋膜室綜合征患者拆除VSD敷料時未見減張切口出現(xiàn)膿性分泌物，患肢肢端血運良好，二期行切口直接縫合或者聯(lián)合游離植皮關(guān)閉創(chuàng)面。12例合并大面積皮膚軟組織撕脫者患肢腫脹明顯消退，撕脫創(chuàng)面行Ⅰ期原位回植打薄皮膚均大部分成活且外觀平坦，少量創(chuàng)面遺留部分壞死區(qū)域經(jīng)過換藥后完全愈合。治療時間為14～48 d，平均時間為(25.0±3.8)d?；颊呔鸪夤潭ㄖЪ埽瑥?fù)查X線片骨折均愈合，無嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生?；颊叩闹w功能恢復(fù)良好，臨床療效確切滿意。

3 討 論

臨床上治療合并嚴(yán)重軟組織損傷骨折需要考慮骨折和軟組織兩個相關(guān)的重要因素，骨折的愈合依靠軟組織提供足夠的血供。對合并嚴(yán)重軟組織損傷小腿骨折患者急診行外固定支架固定，采用VSD覆蓋創(chuàng)面，同時兼顧了骨與軟組織這兩個因素：一方面對骨折端進(jìn)行穩(wěn)定固定可以防止斷端間異?；顒訉浗M織造成的再損傷；另一方面軟組織的清創(chuàng)修復(fù)為骨重建血運和骨折愈合提供了外在條件，同時軟組織及時修復(fù)還可以大大降低感染率。

3.1骨折的固定 脛骨或者合并腓骨骨折的治療主要是恢復(fù)脛腓骨的力線并行固定，重建下肢的負(fù)重功能。對于合并嚴(yán)重軟組織損傷的小腿骨折多為高能量導(dǎo)致的粉碎性骨折且為GustiloⅢ型，此類骨折更應(yīng)該考慮軟組織修復(fù)的重要性，否則創(chuàng)面一旦感染將導(dǎo)致災(zāi)難性的后果，同時也極可能導(dǎo)致骨折的延遲愈合甚至不愈合。對于此類患者的處理，多數(shù)學(xué)者建議使用外固定支架一期固定骨折。通過對124例脛骨開放性骨折手術(shù)治療的回顧分析，彭耀慶等[2]認(rèn)為對于靠近關(guān)節(jié)的脛骨開放性骨折以及脛骨干粉碎性骨折伴骨缺損及軟組織缺損骨外露患者，外固定支架結(jié)合有限內(nèi)固定是一種Ⅰ期治療的首選方法。Ong等[3]認(rèn)為治療合并嚴(yán)重軟組織損傷的小腿骨折，骨外固定是一種較為理想的方法，其固定效果確切，操作方便，另外外固定支架的固定螺針遠(yuǎn)離骨折局部，對傷口的干擾較少以及最大限度保持了生物力學(xué)的穩(wěn)定，可以促進(jìn)傷口軟組織的愈合。本組64例患者隨訪0.5～2年，所有患者骨折均愈合，無骨髓炎發(fā)生，患者的肢體功能恢復(fù)良好。因此外支架固定該類患者操作方便且療效確切。

手術(shù)以常規(guī)的外支架固定骨折，但操作時仍要注意以下幾個問題：(1)盡量避免選擇單邊外支架而是采用環(huán)形或者半環(huán)形的三維外固定支架來增加骨折斷端間的穩(wěn)定性；(2)外固定支架與骨的距離要維持在2～3 cm為宜，同時在增大螺釘間距的前提下對于固定螺釘盡量靠近骨折斷端來增加骨折端間的穩(wěn)定性[4]，但禁止將螺釘固定于軟組織創(chuàng)面區(qū)；(3)最大限度的進(jìn)行解剖復(fù)位。在軟組織充分覆蓋的前提下考慮使用有限內(nèi)固定進(jìn)行輔助固定；(4)完整的腓骨可以作為一個內(nèi)置的撐開器，維持小腿的正常力線，應(yīng)該予以克氏針內(nèi)固定；(5)根據(jù)骨折的粉碎程度，為增加骨折固定的穩(wěn)定性可考慮使用跨關(guān)節(jié)外支架固定并于后期拆除外固定后行關(guān)節(jié)功能鍛煉。

3.2創(chuàng)面覆蓋 本研究采用VSD對64例合并嚴(yán)重軟組織損傷的小腿骨折創(chuàng)面進(jìn)行一期清創(chuàng)后負(fù)壓引流治療，傷口均未發(fā)現(xiàn)明顯感染，且為二期修復(fù)手術(shù)提供了良好的條件。相比于傳統(tǒng)的敷料，在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)VSD具有明顯的優(yōu)點：(1)VSD操作簡單，手術(shù)條件要求不高，術(shù)后持續(xù)的負(fù)壓可以刺激毛細(xì)血管和肉芽組織快速的增生、生長。Derrick等[5]認(rèn)為，VSD治療復(fù)雜性的創(chuàng)傷性軟組織缺損可以促進(jìn)局部的血液循環(huán)，改善創(chuàng)面的微循環(huán)進(jìn)而促進(jìn)了肉芽組織的生長[6]，Morykwas等[7]認(rèn)為，負(fù)壓所產(chǎn)生的機械牽張力是刺激肉芽組織形成的必要條件。Scherer等[8]研究發(fā)現(xiàn)與使用普通的敷料相比，VSD明顯增加局部的血流量并且促進(jìn)組織生長。(2)顛覆傳統(tǒng)的點狀引流變?yōu)楦咝У钠瑺钬?fù)壓引流，不僅可以隨意引流各種滲液和壞死組織，而且一定程度上幫助覆蓋創(chuàng)面，保護深層組織，抑制細(xì)菌的繁殖。細(xì)菌大量繁殖是慢性傷口難以愈合的主要原因。持續(xù)全方位的負(fù)壓吸引可以有效地減少了創(chuàng)面的細(xì)菌數(shù)量，消除了細(xì)菌賴以生存的培養(yǎng)基，從而抑制了細(xì)菌的繁殖，組織感染的擴散及毒素的吸收[9]。Frykberg和Williams[10]研究證實，使用VSD治療的傷口細(xì)菌數(shù)量明顯低于對照組。(3)保持創(chuàng)面的濕潤環(huán)境利于創(chuàng)面愈合。封閉創(chuàng)面所用的半透膜生物薄膜可為創(chuàng)面提供持續(xù)的濕潤環(huán)境，可防止組織脫水和表皮細(xì)胞壞死[11]。同時封閉隔絕空氣污染，可以阻止外來細(xì)菌的感染從而避免了交叉感染的發(fā)生[12]，大幅減少抗生素的使用，而且還可以進(jìn)行逆行注入抗生素預(yù)防感染。(3)術(shù)后容易護理。VSD一次封閉可以持續(xù)引流5～7 d，進(jìn)而避免了反復(fù)換藥帶給患者的痛苦，也減輕了醫(yī)護人員的負(fù)擔(dān)[13]。

VSD使用中的注意事項：(1)在覆蓋VSD之前先行徹底清創(chuàng)及創(chuàng)面徹底止血；(2)術(shù)后加強觀察，確保引流通暢；(3)VSD雖然將創(chuàng)面封閉使之處于被隔離狀態(tài)，但是抗感染治療仍不能忽視；(4)加強監(jiān)測、計算并及時補充營養(yǎng)，防止?jié)B液過多導(dǎo)致負(fù)氮平衡[14]。

3.3外固定架聯(lián)合VSD的應(yīng)用 對于伴有嚴(yán)重軟組織損傷下肢骨折的處理已經(jīng)有學(xué)者進(jìn)行了相關(guān)研究和探討，目前傾向于對骨折采用操作簡便且創(chuàng)傷較小的外固定支架進(jìn)行固定[15]，對于軟組織的處理，盡管有一些一期行組織瓣修復(fù)取得良好效果的病例，但是目前還是傾向多次清創(chuàng)換藥或者聯(lián)合創(chuàng)面沖洗為主?？紤]一期軟組織修復(fù)手術(shù)指證和手術(shù)技術(shù)的要求較為苛刻，本研究采用外固定架聯(lián)合VSD代替?zhèn)鹘y(tǒng)方法，一方面外固定避免了內(nèi)固定需要擴大傷口對軟組織造成進(jìn)一步損傷，同時VSD在提高一期植皮成活率的同時，對于二期處理的創(chuàng)面也有效地預(yù)防了感染并且為之提供了良好的軟組織修復(fù)條件，縮短了病程并減輕了患者的痛苦。

綜上所述，在急診處理合并嚴(yán)重軟組織損傷小腿骨折時使用外固定支架聯(lián)合VSD操作簡單，護理方便且療程縮短，是一種安全有效的方法，值得推廣。

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