甲狀腺功能亢進癥證治規(guī)律探討

陳 惠，指導：倪 青

(中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院 內分泌科，北京 100053)

甲狀腺功能亢進癥(簡稱甲亢)是指體內甲狀腺激素分泌過多所致的機體神經、心血管等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進為主要表現(xiàn)的一種臨床綜合征[1]。根據甲亢的主要臨床表現(xiàn)如乏力，怕熱多汗，心悸，納多易饑，消瘦，急躁易怒，甲狀腺腫大，手抖，眼突等癥狀，可將其歸入中醫(yī)的“癭瘤”“癭氣”“心悸”“消渴”“振顫”等范疇[2-3]。本病發(fā)展過程中，辨證分型復雜，深入探討甲亢不同時期的病機特點及證治規(guī)律對指導臨床辨證施治具有重要的意義。

1 證治規(guī)律

1.1 初期多實，以氣郁痰凝為主 甲亢初期，多因患者長期惱怒憂思，久郁不解，或突受精神刺激，情志不遂，肝失疏泄，氣機郁滯，氣滯痰凝，或氣滯血瘀，凝結頸前；或五志過極化火，灼津成痰，氣痰瘀壅結于頸前，而成癭病[4-5]。如《濟生方·癭瘤論治》曰：“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過度，而成斯疾焉。”臨床主要表現(xiàn)為：頸部腫大，質軟或韌或硬，咽中異物感，胸悶憋氣，脅痛，急躁易怒，舌紅苔薄白或白膩，脈弦或弦滑。治以疏肝解郁，化痰軟堅散結之法。經驗用藥：柴胡12 g，赤芍10 g，白芍10 g，炒枳殼12 g，制香附15 g，青皮9 g，夏枯草15 g，浙貝母15 g。若見舌暗有瘀斑、頸部結節(jié)質硬等血瘀之象，加入活血之品，如當歸、牡丹皮、川芎、郁金、姜黃、紅花等。

1.2 中期虛實并見，陰虛與陽亢并重 甲亢中期，肝郁化火，火熱熾盛，火熱灼津耗液，陰液虧虛，熱愈盛，陰愈虧。陰液不足，水不涵木，肝陽上亢，而見陰虛陽亢之候；若火熱上炎，則灼傷心陰心液，而致心陰耗傷；若火熱下劫，則耗傷腎陰腎精，而致肝腎陰虧虛。正如《醫(yī)學入門·癭瘤》曰：“七情不遂，則肝郁不達，郁久化火化風，證見性情急躁，眼珠突出，面頸升火，弦，震顫，肝火旺盛，灼傷胃陰……”。臨床主要表現(xiàn)為：頸部腫大，盜汗，口渴喜飲，消瘦，手足心熱，心煩，急躁善怒，頭暈或脹痛，目干澀或目眩，手抖，舌顫，心悸，失眠，多夢，面紅，舌紅少苔或苔花剝，脈弦細。治以滋陰潛陽、化痰散結之法。經驗用藥：白芍15 g，玄參15 g，生地黃15 g，地骨皮15 g，夜交藤30 g，生龍骨30 g，枳實12 g，夏枯草15 g，浙貝母15 g等。陰虛陽亢是甲亢最常見的證型，臨證時當審視陰虛或陽亢的偏盛而靈活用藥。

1.3 后期以虛為主，以氣陰兩虛多見 陰陽互根互用，甲亢病久，失治誤治，遷延不愈，或陰損及氣，或陰虛火旺耗氣，如《素問·陰陽應象大論》言：“壯火之氣衰……壯火食氣……壯火散氣”，而致氣陰兩虛，有醫(yī)家[6]觀察大部分甲亢病人隨著病程進展,病證多轉為氣陰兩虛。臨床主要表現(xiàn)為：乏力，自汗，盜汗，手足心熱，消瘦，下肢無力或癱軟，心悸，口干渴，便溏，食欲不振，舌紅少苔或苔花剝，脈細或弱。治以益氣養(yǎng)陰之法。經驗用藥：太子參15 g，生黃芪15 g，生地黃15 g，山藥15 g，山茱萸10 g，牡丹皮10 g，茯苓15 g，澤瀉15 g，益母草30 g，馬鞭草15 g等。

1.4 末期虛中夾實，以脾腎兩虛為主，痰阻水停為次 甲亢后期，若陰損氣耗及陽，可導致陰陽兩虛之候，故甲亢后期常見到脾腎兩虛之證。脾為生痰之源，痰之動本于脾，脾氣虛弱，健運失施，不能運化水濕，水濕內停，而成濕濁內停，脾虛濕滯之證。臨床主要表現(xiàn)為：脘腹痞悶，納呆，嘔惡，口淡不渴，頭身困重，便溏，舌體淡胖，舌苔白滑或白膩，脈濡緩。治以健脾化濕，和胃安中之法。經驗用藥：藿香15 g，佩蘭15 g，姜厚樸10 g，姜半夏9 g，豬苓15 g，茯苓15 g，澤瀉15 g 等。腎主水，腎陽虛衰，氣化無權，蒸騰無力,水液泛溢，而致水液停滯體內，而成腎虛水停之證。臨床主要表現(xiàn)為：怕冷，四肢及面目浮腫，尿少，舌質淡胖，舌苔白滑，脈沉細或沉遲無力。治以溫陽利水之法。經驗用藥：杜仲15 g，淫羊藿15 g，仙茅6 g，炒山藥 20 g，茯苓15 g，豬苓15 g，澤瀉15 g，車前子15 g等。

1.5 氣滯痰凝血瘀貫穿始末 本病初期，或因肝失疏泄，氣機郁滯，氣滯痰凝，或氣滯血瘀，凝結頸前；或肝郁犯脾，脾失健運，水濕失布，聚濕成痰；或五志過極化火，灼津成痰，氣痰瘀壅結于頸前，而成癭病。甲亢后期脾腎兩虛，溫化失職，水液不化，而成濕濁痰飲，痰濕阻滯氣機，氣機不行，血液停留，而致氣滯痰凝血瘀；或因病久入絡，絡脈瘀阻，而見血瘀之患。有研究[7]認為氣滯、痰凝、血瘀是甲亢發(fā)生的根本因素。臨床主要表現(xiàn)為：頸部腫塊質硬，面色黧黑，唇甲青紫，月經色暗黑伴有血塊，舌質紫暗或有瘀斑或舌下脈絡曲張，苔白膩，脈細或澀。治以活血通絡，化痰祛濕之法。經驗用藥：當歸15 g，赤芍15 g，川芎12 g，雞血藤15 g，茯苓15 g，澤瀉15 g，瓜蔞12 g，夏枯草15 g，穿山龍15 g等。

需要指出的是臨床上以上各個證型并不是截然分開的，臨證時要根據實際的臨床表現(xiàn)進行靈活辨證治療。

2 病案舉例

王某,女，26歲，2010年8月28日初診?；颊咧饕蚬ぷ鲃诶酆蟪霈F(xiàn)頸部腫大不適伴心慌、急躁易怒反復發(fā)作2個月前來就診。刻下癥:心慌、急躁易怒、怕熱、盜汗，納可、寐欠安，二便調，舌紅、苔薄黃，脈細數(shù)。查體:甲狀腺Ⅱ度腫大，質軟，無壓痛，血管雜音(+)，手抖(+)，突眼(+)，心率82次/min。實驗室檢查：1)頸部B超示:甲狀腺彌漫性改變，符合甲亢改變。2)甲功示：FT3：11.62 pg/mL↑(1.89-4.49)、FT4：2.68 ng/dL↑(0.75-1.71)、TSH：0.006 μIu/mL↓(0.2-6.2)；血常規(guī)示：WBC：6.00×109/L，L%：44.6%↑，N%：43.9%↓余正常；肝功能示：ALT：61 U/L↑、AST：30 U/L。診斷：西醫(yī)：甲亢；甲亢性肝損害。中醫(yī)：癭病(陰虛陽亢型)。醫(yī)囑：1)禁食海產品、辛辣刺激物及堅果類食品。2)避免劇烈運動。3)規(guī)律生活：按時入睡。4)保持情緒穩(wěn)定。5)控制甲亢：丙基硫氧嘧啶口服早100 μg，晚100 μg。6)中醫(yī)治法：滋陰潛陽，軟堅散結。處方：白芍15 g，玄參15 g，生地黃15 g，地骨皮15 g，何首烏藤30 g，生龍骨30 g，枳實12 g，夏枯草15 g，合歡皮30 g，浙貝母20 g，五味子12 g。30劑，日1劑，水煎服150 mL。

2010年9月29日2診：上方服用30劑。復查甲功示：FT3：6.16 pg/mL↑、FT4：3.29 ng/dL↑、TSH:0.2 μIu/mL↓，心慌、急躁易怒、睡眠較前好轉，仍怕熱、盜汗，效不更方，繼以滋陰潛陽，軟堅散結之法治療，調整處方：白芍15 g，玄參15 g，生地黃15 g，地骨皮10 g，何首烏藤30 g，生龍骨30 g，枳實12 g，夏枯草15 g，合歡皮30 g，浙貝母20 g，五味子12 g，炒梔子15 g，女貞子30 g。30劑,日1劑，水煎服150 mL。西藥治療同前。

2010年10月30日3診：上方服用30劑。復查甲功示：FT3：3.74 pg/mL、FT4：1.43 ng/dL、TSH：0.7 μIu/mL，肝功能示：ALT：25 U/L、AST：25 U/L。仍心慌、偶急躁、納寐可、二便調、舌紅苔薄白，脈沉細。仍以上方加減治療。囑患者堅持服藥，定期復診，根據病情隨證加減用藥。

2011年7月30日12診：患者已無明顯不適癥狀。查甲功：FT3：1.58 pg/mL、FT4:2.82 ng/dL、TSH：2.18 μIu/mL，肝功能(-)，血常規(guī)(-)。囑停服中藥，停服丙基硫氧嘧啶。予甲亢寧早晚各3粒，口服3個月以鞏固療效。

3 小結

以上辨證分型基本涵蓋了甲亢的病變發(fā)展規(guī)律，即發(fā)病之初為肝氣郁滯，病性屬實；隨著病程遷延，病情逐漸由輕而重，由實轉虛，由陰虛陽亢至氣陰兩虛、脾腎兩虛同時兼夾濕濁、水停、瘀血等病理產物等虛實錯雜之證。本病治療在中醫(yī)辨證論治的基礎上配合少量西藥治療，具有縮短療程，減輕西藥的毒副作用,減少復發(fā)等優(yōu)點[8]。同時需要強調的是身心調整對本病的重要性，正確的飲食與生活起居習慣是防止甲亢病情惡化的有效措施。如飲食上禁食含碘豐富的食物，如海產品(海帶、紫菜、海苔等海藻類及海魚等)、辛辣刺激物(生蔥、姜、蒜等香料)和堅果類(杏仁、胡桃等)等。生活起居上避免劇烈運動(甲亢嚴重者需靜臥休息)、生活規(guī)律(晚上十點半之前入睡)，并且保持情緒穩(wěn)定。這些措施不僅可以避免發(fā)生甲亢危象的危險而且可以減少甲亢并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]王吉耀.內科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:880-891.

[2]黃江榮,黃蔚,黃文惠.黃祥武治療甲狀腺功能亢進癥經驗介紹[J].中國中醫(yī)藥信息雜志,2008,15(10):80-81.

[3]李鳴鏑.林蘭辨治甲狀腺功能亢進癥經驗[J].中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志,2011,17(2):183-184.

[4]杜積慧.孫敏從肝論治甲狀腺功能亢進癥經驗[J].山東中醫(yī)雜志,2008,27(4):273-275.

[5]陳廣滔,高天舒.高天舒教授治療甲狀腺功能亢進癥經驗[J].吉林中醫(yī)藥,2008,28(4):247-248.

[6]葛愛華,張秋霞.中西醫(yī)結合治療甲亢100例療效觀察[J].四川中醫(yī),2004,22(3):51-52.

[7]王喜.甲狀腺功能亢進癥病因病機及治療思路探析[J].光明中醫(yī),2008,23(2):141-142.

[8]王建軍.甲狀腺功能亢進癥的中西藥結合治療經驗[J].新疆中醫(yī)藥,2011,29(6):24-26.