中醫(yī)個案在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)體系中價值探討

王俊文，李 迅，趙英凱，崔 蒙*

(1.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥信息研究所，北京 100700;2.北京中醫(yī)藥大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心，北京 100029)

循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生以來，在世界范圍內(nèi)產(chǎn)生了廣泛的影響，循證醫(yī)學(xué)“醫(yī)療行為要以證據(jù)為基礎(chǔ)”的理念，對傳統(tǒng)中醫(yī)藥發(fā)展提出了新的要求。然而現(xiàn)有的關(guān)于中醫(yī)藥有效性的系統(tǒng)綜述產(chǎn)生了許多“沒有有效的證據(jù)”這類結(jié)果,讓人們感到無所適從[1-2]。2008年5月發(fā)布的《英國衛(wèi)生署聯(lián)合立法工作組就立法管理針灸、草藥、中醫(yī)及其它傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)體系從業(yè)者問題給衛(wèi)生部長的報告》[1]認(rèn)為,對于中醫(yī)藥來說，由隨機對照試驗等臨床試驗產(chǎn)生的“證據(jù)”，只是大量證據(jù)中的冰山一角，冰山的主體，還在于古今存留下來的大量的醫(yī)案，即個案報道。可見，將大量個案轉(zhuǎn)化成循證醫(yī)學(xué)時代認(rèn)可的證據(jù)，其意義會超越治療本身，對于中醫(yī)藥在海外的傳播以及立法管理也有促進(jìn)作用。

1 循證醫(yī)學(xué)對于個案報道研究和利用現(xiàn)狀

為了更好的挖掘中醫(yī)個案的循證醫(yī)學(xué)使用價值，本研究對所有個案報道相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)研究進(jìn)行了調(diào)查和歸納，不論中醫(yī)或西醫(yī)。發(fā)現(xiàn)，對于個案，循證醫(yī)學(xué)也提倡在系統(tǒng)的檢索和提取，并進(jìn)行文獻(xiàn)計量學(xué)歸納和整理以及方法學(xué)評估的基礎(chǔ)上，探尋這些罕見典型臨床事件的規(guī)律，科研缺口，為臨床和科研提供循證的參考和信息。以下為幾種常見的對個案報道信息的使用和綜合：

1.1 個案報道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí) 在臨床實踐中遇到典型或者罕見病案，進(jìn)行個案報道的同時，對文獻(xiàn)進(jìn)行檢索和復(fù)習(xí)，寫成類似傳統(tǒng)綜述的文章，抽提臨床信息，提出觀點，為臨床實踐和科研提供線索，如“中樞神經(jīng)系統(tǒng)腸源性囊腫(個案報道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí))”[3]。

1.2 流行病學(xué)統(tǒng)計 即對某一人群危害重大疾病(如傳染病)案例報告進(jìn)行流行病學(xué)統(tǒng)計，從而對人群中該疾病進(jìn)行控制和檢測。由于這種研究要求全面性，流行病學(xué)調(diào)查一般基于個案調(diào)查，如“1999-2004年巴馬縣新生兒破傷風(fēng)流行病學(xué)分析”[4]。

1.3 對不良反應(yīng)個案報道的系統(tǒng)性綜述 如“復(fù)方青黛丸不良反應(yīng)的系統(tǒng)性綜述”[5],需要系統(tǒng)性地檢索某一時期相關(guān)雜志，對報告某種藥物不良反應(yīng)的個案報道進(jìn)行納入提取和整理，以觀察和評價藥物可能存在的不良反應(yīng)機制，為臨床和科研提供參考，引起人們對藥物安全使用的重視。

這種方法也被用來對疫苗接種所致不良反應(yīng)個案報道文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)綜述[6]。通過系統(tǒng)綜述對某種疫苗不良反應(yīng)的原因，發(fā)生時間和治療措施等進(jìn)行檢索和整理，尋找規(guī)律，從而為探索降低不良反應(yīng)以及有效防范的措施提供參考。此外，不良反應(yīng)的個案報道還被作為一部分文獻(xiàn)來源，加入到對不同類型的臨床報告進(jìn)行的系統(tǒng)綜述中。如“雙黃連注射劑不良反應(yīng)文獻(xiàn)的系統(tǒng)評價”[7],對不同研究類型的臨床報告進(jìn)行檢索和分析，包括對照臨床試驗、病例系列研究等，同時也可以包括個案報道。

2 基于循證醫(yī)學(xué)思想，深度挖掘中醫(yī)個案價值的方法探討

與臨床病例高度相似的個案文獻(xiàn)，在一定意義上可以說是中醫(yī)臨床過程中最為寶貴的直接證據(jù)。由于循證醫(yī)學(xué)強調(diào)臨床醫(yī)生經(jīng)驗、臨床證據(jù)及患者具體情況相結(jié)合，我們可以從這3方面來探討挖掘中醫(yī)個案價值的方法，即通過閱讀個案增加臨床醫(yī)生的經(jīng)驗，通過復(fù)診個案療效判斷發(fā)掘療效確切的臨床證據(jù)，通過中醫(yī)個案相似性計算將中醫(yī)藥有效性證據(jù)和患者的具體情況想結(jié)合。

2.1 中醫(yī)個案對提高臨床醫(yī)生經(jīng)驗的貢獻(xiàn) 之前，中醫(yī)界對個案的研究主要使用的方法是個人領(lǐng)悟法，即作者通過對個案的閱讀和思考，從不同的角度闡述研讀個案的體會和領(lǐng)悟[8]。這類文章在個案研究文獻(xiàn)中占有較大比例，大約在75%以上，且大多采取的是一些辨證思維的方法。

當(dāng)分析范圍較廣泛時,也采用計算機建立數(shù)據(jù)庫，然后進(jìn)行統(tǒng)計分析的方法[9]。它能快速從海量數(shù)據(jù)中提取隱含在其中的、人們事先不知道、但是又潛在有用的信息和知識，可以為大樣本的個案數(shù)據(jù)整理研究提供幫助。通過引進(jìn)這種新的研究方法,中醫(yī)文獻(xiàn)(包括中醫(yī)個案)研究工作的水平、中醫(yī)藥文獻(xiàn)利用的效率、中醫(yī)藥知識發(fā)現(xiàn)的效率極大提高。

無論是個人領(lǐng)悟，還是通過數(shù)據(jù)挖掘的方法，來發(fā)現(xiàn)中醫(yī)個案中的診療知識、用藥規(guī)律等，均豐富了臨床醫(yī)生的經(jīng)驗，成為中醫(yī)藥知識體系的一部分。

2.2 中醫(yī)個案的相似性計算 個案的相似性研究是指用文本相似度比較的方法，從古今個案中挑選出高度相似的個案，這使得從海量個案中尋找適合當(dāng)前病人病情的可借鑒證據(jù)成為可能。

中醫(yī)臨床醫(yī)生無需再翻閱古今醫(yī)籍，檢索很多數(shù)據(jù)庫，只需通過個案相似度計算，便可以快速獲取他人對同類病例的處理經(jīng)驗，借鑒療效肯定的處置方案，最大程度地減小療效的不確定性。

2.3 中醫(yī)復(fù)診個案療效判斷數(shù)學(xué)模型的建立 用相似度計算的方法對中醫(yī)個案加以利用，有一個前提，即所借鑒的個案，必須是療效肯定的個案。中醫(yī)的療效該如何判定，這是一個尚有爭議的問題。中國中醫(yī)科學(xué)院臨床基礎(chǔ)所在這方面進(jìn)行過大量的研究，如何客觀地評價中醫(yī)藥的療效，是目前普遍關(guān)注度的問題。謝雁鳴[10]認(rèn)為“由于中醫(yī)診治疾病是動態(tài)的、有時相的，因此在中醫(yī)藥的臨床療效評價方法學(xué)的研究中，用縱向數(shù)據(jù)分析方法能夠客觀地評價中醫(yī)藥的療效”。

筆者認(rèn)為，根據(jù)縱向數(shù)據(jù)分析的思想，對中醫(yī)復(fù)診醫(yī)案進(jìn)行數(shù)學(xué)建模，可以客觀地計算和評價中醫(yī)對個案的療效?！翱v向數(shù)據(jù)分析的目的是為了識別和控制某些困素對結(jié)局的作用。又能識別因素間的相互作用對結(jié)局的影響?！盵10]在當(dāng)今循證醫(yī)學(xué)時代，存在于大量的個案之中的中醫(yī)藥有效性的證據(jù)要得到國際社會的認(rèn)同，還需要從多種角度進(jìn)行論證和挖掘。用數(shù)學(xué)建模的方法來對中醫(yī)醫(yī)案的療效進(jìn)行客觀評價和定量計算，是一種有益的嘗試，可以搭建橋梁，促使中醫(yī)個案被納入作為循證醫(yī)學(xué)認(rèn)可的有效性證據(jù)體系的一部分。

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