老年人腹腔鏡膽囊切除術180例臨床分析

胡 力(松滋市人民醫(yī)院外科，湖北 松滋 434200)

老年人腹腔鏡膽囊切除術180例臨床分析

胡 力(松滋市人民醫(yī)院外科，湖北 松滋 434200)

目的：總結(jié)對老年膽囊疾病患者行腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholycystectomy，LC)的經(jīng)驗。 方法：回顧性分析2006年1月至2011年12月在醫(yī)院就診的老年膽囊疾病患者行腹腔鏡膽囊切除術180例患者的臨床資料。結(jié)果：急性膽囊炎8例，慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石161例(合并肝內(nèi)膽管結(jié)石10例)，膽囊息肉樣病變11例。8例急性膽囊炎行急診LC，余均擇期手術。180例患者中LC手術成功率達98.89%，手術時間23～95min，平均46min。2例中轉(zhuǎn)開腹手術(占1.11%)。 結(jié)論：老年急性膽囊炎除發(fā)病在48h內(nèi)，且無發(fā)熱、黃疸、白細胞計數(shù)正常者可考慮危急診LC，其他均應先抗炎解痙治療后再行LC。術中盡量減少對機體的刺激，控制氣腹壓力，Calot三角粘連嚴重，必須分清“三管一壺腹”。

膽囊疾?。焕夏耆?；腹腔鏡膽囊切除術

2006年1月至2011年12月，筆者對老年膽囊疾病患者行腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholycystectomy，LC)180例，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 對象與方法

1.1對象

本組180例中，男72例，女108例。年齡60～81歲，平均67.3歲。病史1月～23年。所有患者均有不同程度的右上腹疼痛，術前均經(jīng)B超、CT等診斷為急性膽囊炎8例，慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石161例(合并肝內(nèi)膽管結(jié)石10例)，膽囊息肉樣病變11例。8例急性膽囊炎行急診LC，其余均擇期手術。 合并高血壓病 102例(56.67%)，糖尿病10例(5.56%)，冠心病 16例(8.89%)。

1.2方法

1.2.1 術前準備 無合并癥和雖有合并癥但病情穩(wěn)定能耐受手術的病人按一般術前準備；有合并癥且病情不穩(wěn)定的病人，術前在門診由內(nèi)科醫(yī)生治療相關合并癥，待病情穩(wěn)定，舒張壓lt;90mmHg，心功能≤Ⅱ級，空腹血糖lt;10mmol/L，肺部無炎癥表現(xiàn)。

1.2.2 手術方法 均行氣管插管靜脈復合麻醉，采用德國WISAP公司腹腔鏡及其成套系統(tǒng)，除根據(jù)LC一般原則進行手術外，針對老年人病人的特點，我們還注意以下幾點[1]：①為有利于手術暴露采用常規(guī)四孔法。②為減少氣腹對心肺功能的影響常規(guī)把腹壓控制在10mmHg以下，除肥胖病人外一般采用平臥位，不用頭低腳高法。③為縮短手術時間和減少副損傷，遇有膽囊與周圍組織粘連嚴重，特別是Calot三角嚴重粘連解剖不清者轉(zhuǎn)為開腹手術。④有心血管合并癥的病人，必要時術中由麻醉醫(yī)生和內(nèi)科醫(yī)生共同監(jiān)護病人[2]。

1.2.3 術后處理 術后吸氧6h以上，常規(guī)心圖血壓、血氧飽和度監(jiān)測，有心血管疾病且病情不穩(wěn)定的待病情穩(wěn)定后拆除。鼓勵病人早下床活動。

2 結(jié) 果

180例患者中LC手術成功率達98.89%，手術時間23～95min，平均46min。 2例中轉(zhuǎn)開腹手術(占1.11%)，1例因Calot三角粘連嚴重，解剖不清而中轉(zhuǎn)為開腹手術。1例因意外膽囊癌NevinⅢ期，中轉(zhuǎn)行膽囊癌切除術，聯(lián)合局部淋巴結(jié)清掃術2年后腫瘤復發(fā)死亡，膽漏5例，手術未發(fā)現(xiàn)膽管損傷，放置引流管，術后每日膽汁20～60ml，1周左右均自行停止，拔除引流管。

3 討 論

針對老年病人較多存在高血壓、糖尿病、冠心病等合并癥，術前應詳細詢問病史，積極治療合并癥，待病情穩(wěn)定后再考慮手術治療。

3.1手術適應證

LC具有創(chuàng)傷小、手術視野好、疼痛輕、恢復快，住院時間短等特點[3]。在臨床上已得到廣泛應用。LC的手術適應證[4]與開腹膽囊手術(opencholecystectomy，OC)基本相同。即：①有癥狀的膽囊炎，膽囊結(jié)石包括急性膽囊炎發(fā)作，但無發(fā)熱，黃疸者的細胞計數(shù)基本正常者。②良性膽囊隆起樣病變、包括膽囊息肉樣病變、肌腺病、膽固醇沉著癥等。③癥狀較嚴重的非結(jié)石性膽囊炎膽囊無功能者。LC對機體的應激反應，心肺功能的影響均小于OC[5]。患者可早期下床活動，恢復快，因此，多數(shù)作者認為老年患者應著選LC。有作者認為老年急性膽囊炎應發(fā)病在72h內(nèi)行LC[6]。但我們認為對于老年急性膽囊炎除發(fā)病在48h內(nèi)，且無發(fā)熱、黃疸、白細胞計數(shù)正常者可考慮危急診LC，其他均應先抗炎解痙治療后再行LC。

3.2術中需注意的問題

老年患者的抵抗力及應激能力差，故麻醉力求平穩(wěn)，尤其是在插管和拔管時，盡量減少對機體的刺激。氣腹使腹內(nèi)壓升高可引起高碳酸血癥，可使心肌收縮力下降，左室后負荷增加致左室功能失代償，可致心排血量下降[7]。因此，術中氣腹壓力lt;10mmHg。老年患者由于不愿就醫(yī)，畏懼手術，病程延長，且反復發(fā)作，Calot三角粘連嚴重，必須分清“三管一壺腹”，如不能行LC應及時中轉(zhuǎn)開腹。本組中轉(zhuǎn)率1.11%。術中發(fā)現(xiàn)異常膽管結(jié)構(gòu)或見有金黃色膽汁溢出，應引起高度重視。無膽管損傷可只放置引流管，但必須保持其通暢，如膽管損傷應在第一時間給予相應處理。本組未發(fā)生胃腸損傷。

[1]李建平，陳波，戴途，等.老年人腹腔鏡膽囊切除術135例臨床分析[J].實用老年醫(yī)學，2008,22(5)：389-390.

[2]王殿臣，皇甫建紅，袁育紅，等.老年人腹腔鏡膽囊切除術381例[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2007，7(9)：870-871.

[3]郭貴軍，翟瑜，杜權(quán)，等.老年患者腹腔鏡膽囊切除術與開腹膽囊切除術比較[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2005，5(8)：641-643.

[4]黃潔夫.腹部外科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：610.

[5]Tabyraja A L, Kumar S, Nixon S J.Outcome of laparoscopic cholecystectomy in patients 80 years and older[J].World J Surg，2004，28：745-748.

[6]黃振添，謝昭雄，許國平，等.老年人急性膽囊炎電視腹腔鏡膽囊切除術的體會[J].廣東醫(yī)學院學報，2005，23(2)：184-185.

[7]楊華凌，林財珠，方舒東.老年人腹腔鏡手術中血液動力學的變化[J].臨床麻醉學雜志，2005，21(4)：247-248.

[編輯] 一 凡

R575.6

A

1673-1409(2012)04-R012-02

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2012.04.005

2012-02-15

湖北省衛(wèi)生廳青年科技人才基金(QJX2008-29)

胡力(1971-)，男，湖北松滋人，主治醫(yī)師，主要從事外科臨床工作。