桂枝湯加減治驗(yàn)4則

黃德厚

(清遠(yuǎn)市清新縣疾病預(yù)防控制中心，廣東 清遠(yuǎn) 511800)

張仲景《傷寒論》《金匱要略》分別載方113首、205首(4方已佚)。桂枝湯被仲景列于眾方之首，為治太陽(yáng)中風(fēng)證的主方，因其滋陰和陽(yáng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，調(diào)理脾胃等諸多功效，加減運(yùn)用范圍頗廣，后世譽(yù)為“群方之魁”[1-3]。筆者運(yùn)用桂枝湯加減運(yùn)用于臨床各科，療效卓著，現(xiàn)擇其4則摘錄于下，以饗讀者。

1 病案舉例

1.1 腰椎間盤(pán)突出癥 王某,男，45歲，商人。2008年12月22日初診。素有腰痛病2年余，往往于勞累后加重，休息后可暫時(shí)緩解，反復(fù)發(fā)作?；颊哂?0 d前體力勞動(dòng)后出現(xiàn)腰部疼痛，休息后未得好轉(zhuǎn)，外院診斷為腰椎間盤(pán)突出癥，建議手術(shù)治療，被拒絕，遂來(lái)我院嘗試中藥治療?？淘\：面色晦暗，神情抑郁，全身乏力，腰脊疼痛，活動(dòng)時(shí)加重，伴雙下肢放射痛，自覺(jué)腰部及下肢沉重乏力，眠可，納差，二便調(diào)。舌質(zhì)暗淡，齒痕明顯，苔白厚膩，脈沉弦緊，尺脈沉細(xì)無(wú)力。此乃脾腎虧虛，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)為本，寒濕痹阻為標(biāo)。治法：調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，健脾補(bǔ)腎，散寒化濕。處方：桂枝15 g，白芍15 g，炙甘草10 g，續(xù)斷15 g，補(bǔ)骨脂15 g，熟附子10 g(先煎)，干姜15 g，蒼術(shù)10 g，藿香15 g，生姜3片,大棗3枚(掰開(kāi))。7劑，水煎服。

2008年12月29日2診:服用上方后，腰痛較前好轉(zhuǎn)，雙下肢疼痛減輕，仍于彎腰時(shí)感到疼痛，舌質(zhì)淡，苔白稍膩，脈沉弦稍緊。處方：桂枝15 g，白芍15 g，炙甘草10 g，續(xù)斷15 g，補(bǔ)骨脂15 g，干姜15 g，白術(shù)15 g，太子參30 g，黃芪60 g，生姜3片，大棗3枚(掰開(kāi))。7劑，水煎服。

守方加減共服30余劑后，腰痛癥狀消失，于適度勞動(dòng)時(shí)亦無(wú)明顯不適，且面色紅潤(rùn)，神情欣悅，自覺(jué)下肢活動(dòng)有力。隨訪至2009年7月腰痛未發(fā)。

1.2 小兒多動(dòng)癥 陸某，男，8歲，2009年6月3日初診?；純悍磸?fù)小動(dòng)作過(guò)多5年余。其家屬初未予足夠重視，但因影響學(xué)習(xí)，遂攜患兒前來(lái)就診?？淘\：患兒面色萎黃，形體偏瘦，動(dòng)作過(guò)多，無(wú)一刻安寧，對(duì)醫(yī)生詢問(wèn)不能集中精力作出正確回答，伴有頭汗較多，其家屬訴其夜間睡眠過(guò)程中，頭項(xiàng)及背部汗出較多，平素納食較差，小便可，大便偏干,2 d 1次。舌嫩紅，苔白黃稍膩，脈沉弦數(shù)。此乃脾胃虛弱，土不生金，肝陽(yáng)偏亢，陽(yáng)亢化風(fēng)，稍兼食滯內(nèi)停之證。治法：健脾益氣消食滯，平降肝陽(yáng)清虛熱。處方：桂枝15 g，白芍15 g，炙甘草10 g，生姜3片，大棗3枚(掰開(kāi))，白蒺藜15 g，鉤藤15 g，黃芪40 g，生麥芽30 g，桑葉60 g(另煎)。7劑，水煎服。

2009年6月10日2診:服用上方7劑后，動(dòng)作減少，食欲較前好轉(zhuǎn)，舌淡紅，苔白稍膩，脈弦滑。處方：桂枝15 g，白芍15 g，炙甘草10 g，生姜3片，大棗3枚(掰開(kāi))，白蒺藜15 g，鉤藤15 g，黃芪40 g，生麥芽30 g。7劑，水煎服。

守方加減服30余劑，動(dòng)作過(guò)多基本消失，食欲良好，體質(zhì)量增加約2 kg，注意力可集中。

1.3 神經(jīng)衰弱癥 皺某，男，21歲，學(xué)生。2009年5月18日初診。1年前因所思不遂，致眠差多夢(mèng)，明顯影響生活學(xué)習(xí)，服天王補(bǔ)心丹、柏子養(yǎng)心丸等中成藥，改善不明顯。近日眠差加重，往往徹夜難眠，不得已前來(lái)就診。刻診：面色萎黃，神疲乏力，表情抑郁不暢，心煩易怒，注意力不集中，記憶力下降，頭痛，納差，舌尖紅淡胖，邊有齒痕，苔白黃膩，脈弦大滑數(shù)。此乃氣陰兩虛，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，肝郁化火，痰熱不化之證。治法：調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，健脾益氣以治其本，疏肝解郁，清熱化痰以治標(biāo)。處方:桂枝15 g，白芍15 g，炙甘草10 g，生姜3片，大棗3枚，青皮10 g，茯苓30 g，法半夏15 g，黃連5 g，龍骨30 g，牡蠣30 g。7劑，水煎服。

2009年5月25日2診：服藥7劑后，入睡較前好轉(zhuǎn)，自覺(jué)心情較前舒暢，但仍有夢(mèng)多易醒，舌淡胖齒痕，尖不紅，苔白稍膩，脈沉弦。處方：桂枝15 g，白芍15 g，炙甘草10 g，生姜3片，大棗3枚，青皮10 g，黃芪40 g，龍骨30 g，牡蠣30 g。7劑,水煎服。經(jīng)守方加減治療約1月余，失眠多夢(mèng)等癥基本消失，情緒較前改善。囑其調(diào)暢情志，多與人溝通,加強(qiáng)體育鍛煉。

1.4 偏身無(wú)汗癥 劉某，男，28歲，公司職員。2009年3月9日初診。于半年前淋雨感冒，感冒痊愈后，出現(xiàn)左側(cè)軀干及肢體無(wú)汗癥狀，右側(cè)汗多，雖天氣炎熱或劇烈運(yùn)動(dòng)后，右側(cè)肢體汗出正常，左側(cè)點(diǎn)滴無(wú)汗，外院診斷為植物神經(jīng)功能紊亂，給患者帶來(lái)極大的心理負(fù)擔(dān)，經(jīng)多方診治后，效果不顯，故來(lái)我院門(mén)診要求中藥治療?？淘\：面色淡紅，神態(tài)自若，細(xì)審其左側(cè)頭部、手臂皮膚干燥，皮色不變，右側(cè)肢體皮膚濕潤(rùn)，眠納均可。舌淡紅，苔薄白，脈浮緩。除偶有脘痞欲嘔外，別無(wú)所苦。此乃表里寒濕不化，營(yíng)衛(wèi)不利，陰陽(yáng)失調(diào)，腠理開(kāi)闔失司所致，處方：桂枝15 g，白芍15 g，炙甘草10 g，生姜3片，大棗3枚，羌活10 g，白術(shù)15 g。7劑，水煎服。

2診:服上方2劑后，則感覺(jué)左側(cè)肢體微有汗出，服完7劑后則左側(cè)肢體汗出已覺(jué)正常。遂用健脾化濕之劑以善其后。

2 結(jié)語(yǔ)

《傷寒論》桂枝湯加減運(yùn)用之類方有18方之多，《金匱要略》中應(yīng)用桂枝湯治療雜病，及桂枝湯類方亦屢見(jiàn)不鮮，從中可體現(xiàn)出桂枝湯應(yīng)用范圍甚廣，遠(yuǎn)非“解肌發(fā)汗”一語(yǔ)所能概之。桂枝湯在太陽(yáng)病篇中應(yīng)用于外感風(fēng)寒之“表虛證”，以惡風(fēng)、汗出，脈浮緩為其外證表現(xiàn)。在理解“表虛”一證上，筆者認(rèn)為“表虛”是在“里虛”的病理基礎(chǔ)上外現(xiàn)的一組特定的臨床表現(xiàn)，即先存在臟腑經(jīng)絡(luò)氣血不足，尤其是脾胃不足的基礎(chǔ)上，表氣亦不足，外感風(fēng)寒后而出現(xiàn)的特定的內(nèi)外合病[4]。故筆者認(rèn)為，桂枝湯是通過(guò)調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，建立中氣以達(dá)到扶正祛邪及恢復(fù)人體正常機(jī)能的藥理作用。這一點(diǎn)從《傷寒論》的太陰病篇應(yīng)用桂枝湯及桂枝加芍藥湯、桂枝加大黃湯中可略窺其端倪。太陰為三陰之首，為邪由陽(yáng)入陰，由表入里，機(jī)體由實(shí)轉(zhuǎn)虛之門(mén)戶，在此病理階段早期應(yīng)用桂枝湯及其加減方，可扶助脾胃之氣，增強(qiáng)人體正氣，防止邪氣進(jìn)一步損傷中氣，從而形成“宜服四逆輩”之尷尬局面，同時(shí)可抵擋邪氣深入少陰、厥陰，防止更為嚴(yán)重及復(fù)雜的病理情況出現(xiàn)[5]。在《金匱要略》中，桂枝湯扶正以祛邪的運(yùn)用更為顯著，如《金匱要略·血痹虛勞病篇》中黃芪桂枝五物湯、桂枝加龍骨牡蠣湯、小建中湯、黃芪建中湯均為桂枝湯之加減而成。

筆者通過(guò)臨床使用桂枝湯，體會(huì)到該方的作用雖可精辟地概括為扶正祛邪，但該方更加側(cè)重于扶助正氣，“祛邪”則是在“扶正”的過(guò)程上所形成的“正氣存內(nèi)，邪不可干”的一個(gè)自然結(jié)果。臨診使用桂枝湯，應(yīng)緊緊抓住桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、建立中氣的特性，方證相對(duì)，故可靈活應(yīng)用于內(nèi)外科雜病及各種疑難病證。案1中,腰椎鍵盤(pán)突出癥為中老年人常見(jiàn)病證。因人“年四十，陰氣自半，起居衰矣”，肝腎虧虛、脾胃不足，營(yíng)衛(wèi)不和為其病理基礎(chǔ)，筋骨脆弱則易招邪氣侵襲，以寒濕邪氣為常見(jiàn)。以桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，建立中氣，同時(shí)加入補(bǔ)肝腎、散寒濕之品以增其效。此外，桂枝湯加減還可應(yīng)用于骨質(zhì)退行性變所引起的各種關(guān)節(jié)病變,頗多效驗(yàn)。案2中，小兒生長(zhǎng)迅速，代謝旺盛，心肝用事，而體質(zhì)脆弱，稚陰稚陽(yáng)，脾胃不足。此案中，患兒平素脾胃不足，土不生金，肝木無(wú)制，肝陽(yáng)偏亢化風(fēng)，則動(dòng)作偏多；營(yíng)衛(wèi)生化乏源，肺衛(wèi)失守，則汗出較多，故以桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，建立中氣以治本，并加培土生金，消食平肝之品。筆者體會(huì)，隨著生活水平的提高，生活節(jié)奏的加快，單純的虛證、實(shí)證，寒證、熱證較為少見(jiàn)，更多見(jiàn)的為虛實(shí)夾雜、寒熱錯(cuò)雜者?！峨y經(jīng)》云“少壯者，血?dú)馐?，肌肉滑，氣道通，榮衛(wèi)之行，不失于常，故晝?nèi)站?，夜不寤”。在?中,患者眠差，煩躁易怒，脈弦大滑數(shù)，為氣陰兩虛、營(yíng)衛(wèi)不利為本，肝郁痰熱為標(biāo)，屬虛實(shí)夾雜，《金匱要略》曰“男子平人，脈大為勞，極虛亦為勞”，故本案從建中氣，調(diào)營(yíng)衛(wèi)入手，選用建中氣，調(diào)榮衛(wèi)，潛肝陽(yáng)之桂枝加龍骨牡蠣湯，兼以清熱化痰，調(diào)和肝脾之品以治之?！秲?nèi)經(jīng)》云，“左右者，陰陽(yáng)之道路也；水火者，陰陽(yáng)之征兆也”。案4中,患者左側(cè)偏身無(wú)汗，左為陽(yáng)，主升，故左側(cè)無(wú)汗乃營(yíng)衛(wèi)不調(diào)，氣不得升，腠理開(kāi)闔失司使然，故用桂枝湯調(diào)和陰陽(yáng)，疏通營(yíng)衛(wèi)，加用羌活、白術(shù)化表里濕邪，治病求本，待陰陽(yáng)調(diào)和，營(yíng)衛(wèi)疏利，則升降出入之機(jī)通達(dá)，腠理開(kāi)闔正常。

經(jīng)方的使用關(guān)鍵在于辨證準(zhǔn)確，選方得當(dāng)，加減適合，方顯洪效。而不正確地使用經(jīng)方，往往會(huì)適得其反，為患者帶來(lái)不必要的痛苦。桂枝湯使用過(guò)程中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：1)桂枝與芍藥用量應(yīng)一致相等，凡增減二者用量，都會(huì)改變本方的治療范圍；2)若以桂枝湯取汗，須以熱粥助之，益汗源，又防傷正。3)取汗不可令如水流漓，以微微似汗者佳；4)傷寒表實(shí)證、溫?zé)岵〖盎颊咚赜袧駸?、?nèi)熱者，禁用本方。

[1]梁西紅.論桂枝湯的立法思想[J].吉林中醫(yī)藥,2011,31(5):464-465.

[2]路軍章,馮立新.桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的再認(rèn)識(shí)[J].中國(guó)醫(yī)藥學(xué)報(bào),2003,18(4):231-232.

[3]李全利.桂枝湯加味治療胃神經(jīng)官能癥62例[J].長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2009,25(5):716.

[4]張蒼.桂枝類方治療慢性蕁麻疹26例臨床觀察[J].吉林中醫(yī)藥,2011,31(6):527-528.

[5]馮世綸,張長(zhǎng)恩.張仲景用方解析[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:87.