中醫(yī)藥在癌癥疼痛治療中的作用

黃景彬，林 清

(佛山市順德區(qū)中醫(yī)院 腫瘤科，廣東 佛山 528333)

癌癥疼痛(以下簡稱癌痛)的發(fā)生率高，在癌癥確診時和癌癥中期，30%～40%的患者有中到重度疼痛，接受抗癌治療的成人和兒童患者中的50%有不同程度的疼痛，晚期癌癥的60%～90%有疼痛[1-2]。聯(lián)合應(yīng)用中醫(yī)藥鎮(zhèn)痛治療是我國癌痛治療一大特色,研究和探討如何在規(guī)范化推廣實施“三階梯藥物止痛法”及NCCN成人癌痛治療指南的基礎(chǔ)上，科學(xué)合理地聯(lián)合應(yīng)用中醫(yī)藥進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療以期最大限度緩解臨床癌痛是當(dāng)代中醫(yī)藥腫瘤臨床工作者的重要課題之一。當(dāng)前國內(nèi)部分醫(yī)院借鑒國際疼痛管理先進(jìn)經(jīng)驗，建立“無痛病房”。作為中醫(yī)院腫瘤科的無痛病房，我們除了奉行規(guī)范化的疼痛處理流程外，還非常注重發(fā)揮中醫(yī)中藥的特色和優(yōu)勢，通過運用中藥內(nèi)服、外用以及針灸、穴位敷貼等方法盡可能提高癌痛控制率，改善病人的生存質(zhì)量[3-4]。通過多年的實踐和經(jīng)驗總結(jié)，參考以往中醫(yī)藥工作者的臨床實踐和研究，筆者認(rèn)為中醫(yī)藥在癌痛治療中的作用和地位具體可表現(xiàn)在以下幾個方面。

1 辨證論治，提倡個體化治療，豐富三階梯癌痛治療的內(nèi)容

中醫(yī)藥治病一向講求“同病異治”“異病同治”，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在腫瘤治療領(lǐng)域也越來越認(rèn)識到傳統(tǒng)循證醫(yī)學(xué)的固有缺陷，從而提倡在遵循循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上，必須重視個體化治療。中醫(yī)對癌痛病機的認(rèn)識，不外標(biāo)本緩急，正虛邪實。正虛表現(xiàn)為氣、血、陰、陽虧虛，不榮則痛；邪實則多為氣滯、血瘀、痰濕、熱毒、寒凝等阻滯經(jīng)絡(luò)，不通則痛。多數(shù)學(xué)者[5]認(rèn)為，早、中期癌痛以實痛為主，晚期以虛痛為主，或虛實并見，中醫(yī)治療癌痛應(yīng)遵循謹(jǐn)守病機、標(biāo)本兼治、攻補兼施的治療原則，辨證應(yīng)用中藥湯劑、中成藥或經(jīng)過臨床檢驗有效的單方藥，通過扶正祛邪，調(diào)理人體陰陽臟腑經(jīng)絡(luò)氣血，達(dá)到治療本病的目的。

對應(yīng)“三階梯藥物止痛法”中第一二階梯(非嗎啡類藥物)癌痛治療階段，患者癌痛程度較輕，特別部分患者對止痛藥物包括非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥及弱阿片類藥物的心理顧慮大或者耐受性差，可能單用或聯(lián)合應(yīng)用中醫(yī)藥治療獲效或增效。而對于第三階梯(嗎啡類藥物)癌痛治療階段，中醫(yī)藥的作用則可能主要表現(xiàn)在提高痛閾、增效以減少嗎啡類藥物用量以及減低機體對不良刺激反應(yīng)程度、改變精神內(nèi)環(huán)境來延緩及減輕疼痛的發(fā)生、提高生存質(zhì)量、延長生存期作用等方面。

聯(lián)合中醫(yī)藥治療癌痛具有以下優(yōu)點：1)無成癮性和毒副反應(yīng)，使用安全，可長期使用；2)藥物作用維持時間較長；3)中醫(yī)中藥治療癌性疼痛由于與病因病機相聯(lián)系，與辨證施治相結(jié)合，因而其療效除直接止痛外，還具有調(diào)節(jié)機體免疫功能和抑制腫瘤細(xì)胞的作用。

2 從整體觀念出發(fā)，采用內(nèi)病外治方法，豐富癌痛的治療方法和手段

中藥外治為體表直接給藥，經(jīng)皮膚或黏膜表面吸收后，藥力直達(dá)病所，止痛迅速有效，且可避免口服經(jīng)消化道吸收所遇到的多環(huán)節(jié)滅活作用及一些藥物內(nèi)服帶來的某些毒副作用。大部分中醫(yī)藥外治法的理論基礎(chǔ)為中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說，立足整體觀念，內(nèi)病外治，即通過體表穴位用藥(包括散劑、膏藥、中藥藥液以及磁貼等)，達(dá)到疏通經(jīng)脈、調(diào)和氣血、平衡陰陽、通絡(luò)止痛的作用。同時，長期的中醫(yī)藥臨床實踐也總結(jié)出一些外治方法，如鼻嗅法、熏洗法、灌腸法、噴霧法等，大大豐富了癌痛的治療方法和手段。

“外治之理，即內(nèi)治之理”，中藥外用源遠(yuǎn)流長，是治療癌痛的獨特療法。特別是晚期癌癥患者正氣已虛，不耐攻伐，脾胃吸收功能減弱，單靠內(nèi)服藥效果不佳，中藥外治更具優(yōu)勢。尤其是穴位外敷藥物可滲透入里，經(jīng)經(jīng)絡(luò)直達(dá)病所而發(fā)揮止痛效果，值得重視，如果應(yīng)用得當(dāng)，有時確能收到奇效[6]。

3 減輕鎮(zhèn)痛藥物尤其是阿片類鎮(zhèn)痛藥的毒副作用

“三階梯藥物止痛法”方案鎮(zhèn)痛效果確定，但無論非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥、弱阿片類藥物還是強效阿片類藥物均表現(xiàn)出一定毒副作用，大大增加了癌痛患者心理負(fù)擔(dān)，影響了患者用藥依從性。特別是強阿片類止痛藥如代表藥嗎啡，止痛效果無“天花板效應(yīng)”，而其毒副作用便秘、惡心、嘔吐、頭暈、尿潴留、呼吸抑制等多數(shù)是劑量依賴性和時間依賴性的。一般認(rèn)為毒副作用不應(yīng)該成為拒絕嗎啡的理由，嗎啡仍是最重要的阿片類藥物。 嗎啡的毒副作用中，呼吸抑制的耐受是短期而完全的，惡心、嘔吐、頭暈、尿潴留等也多數(shù)能在3～7 d內(nèi)產(chǎn)生耐受，而便秘則幾乎不產(chǎn)生耐受性。中藥番瀉葉以其經(jīng)濟(jì)、簡便、通便效果確切等優(yōu)點，已成為腫瘤業(yè)界處方嗎啡類鎮(zhèn)痛藥時應(yīng)用最廣泛的通便藥之一，大黃、承氣湯、麻子仁丸等中藥或中成藥也具有類似的效果。在臨床上也偶爾遇到因長期大劑量使用阿片類藥物導(dǎo)致腸梗阻的，予大承氣湯為主的中藥湯劑保留灌腸常能收到意想不到的效果。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為阿片類藥物所導(dǎo)致的惡心、嘔吐、頭暈等屬于中樞毒副作用，多采用吩噻嗪類、丁酰苯類、苯甲酰胺類、抗膽堿類、激素類、抗組胺藥、5-HT3受體拮抗劑等藥物進(jìn)行預(yù)防和治療，且主張預(yù)防為主。但既使積極預(yù)防和治療，仍然有部分病人似乎并不能完全耐受阿片類藥物的毒副作用，尤其在用藥初期，會嚴(yán)重影響患者的依從性。臨床上因為患者無法耐受上述毒副作用而堅決拒絕使用阿片類藥物的病例并不少見，況且以上所列的大部分防治藥物自身的毒副作用也較大，更加影響了患者用藥依從性。中醫(yī)藥防治化療所致惡心、嘔吐等毒副作用已有相當(dāng)多的研究并且取得一定進(jìn)展，科學(xué)地借鑒這方面的經(jīng)驗，在防治阿片類藥物毒副作用方面也一定能取得滿意效果。

2010年10月30日在北京召開的2010 NCCN教育研討會暨NCCN成人癌痛臨床實踐指南中國版修訂會上，中國專家組指出，我國的中醫(yī)藥在控制阿片類藥物不良反應(yīng)方面頗有成效，建議作為中國版指南中處理阿片類藥物不良反應(yīng)的選擇之一，這點得到了NCCN成人癌痛指南專家組組長Robert A.Swarm教授的認(rèn)同。

4 改善和減輕阿片類藥物的耐受性和依賴性

近一個世紀(jì)來，阿片類鎮(zhèn)痛藥物經(jīng)歷了廣泛無節(jié)制使用(“痛就用阿片”)的高峰和極其嚴(yán)格限制使用而使眾多患者不得不面對鎮(zhèn)痛不足的尷尬境地(“談阿片變色”)的低谷。前者是因為僅看到了阿片類藥物的良好的鎮(zhèn)痛效果而忽視了其難以克服的不良反應(yīng)，如成癮性、耐受性及新近受重視的阿片類藥物引起的痛覺過敏等；而后者又有矯枉過正之嫌。阿片類藥物長期應(yīng)用后會出現(xiàn)耐受性及生理依賴性，僅有極少的癌癥患者表現(xiàn)出以成癮為特征的精神依賴性，用藥2周后在突然停藥或者同時用納絡(luò)酮時即可出現(xiàn)身體依賴性,表現(xiàn)為戒斷綜合征。目前強調(diào)腫瘤臨床醫(yī)生不應(yīng)對阿片類藥物的耐受性和藥物依賴性產(chǎn)生顧慮，剝奪癌痛患者對阿片類藥物鎮(zhèn)痛的需要。

伴隨著對阿片類藥物藥理作用及毒副作用(尤其是阿片受體)的深入研究，目前的觀點認(rèn)為阿片類藥物有節(jié)制地增加使用是大勢所趨。證據(jù)表明，醫(yī)療目的的阿片類藥物使用的增加并未增加藥物濫用的比例。同時，優(yōu)良的效價比(成本意識)也是臨床應(yīng)用需要考慮的問題，阿片類藥物應(yīng)用并無“天花板效應(yīng)”，但一味地增加劑量也勢必造成患者較大的心理顧慮和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這一點在我國尤其值得重視和注意。近年來，廣大中醫(yī)藥工作者對嗎啡依賴進(jìn)行了大量的動物實驗研究并取得很大進(jìn)展，研究和探索如何將這些試驗研究成果應(yīng)用到臨床中，運用中醫(yī)藥改善和減輕阿片類藥物的耐受性和依賴性對于我國這樣一個“癌癥大國”來說具有巨大的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益[7-8]。

5 發(fā)揮中醫(yī)藥傳統(tǒng)優(yōu)勢，積極治療癌癥神經(jīng)病理性疼痛

神經(jīng)病理性痛指外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)的直接損傷及功能紊亂引起的疼痛，一般止痛藥物無效，阿片類藥物效果也并不理想，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對癌癥所致神經(jīng)痛通常的做法是應(yīng)用或聯(lián)合應(yīng)用抗抑郁藥、抗驚厥藥及神經(jīng)阻滯或毀損等。臨床使用較多的有卡馬西平、加巴噴丁等藥物,但上述2藥尤其是卡馬西平自身毒副作用較大，常常因其毒副作用而使患者終止服藥。

中藥、針灸等在治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛、三叉神經(jīng)痛、坐骨神經(jīng)痛、枕大神經(jīng)痛、神經(jīng)性頭痛等方面具有傳統(tǒng)的優(yōu)勢，如何借鑒其成功經(jīng)驗應(yīng)用于腫瘤所致神經(jīng)病理性疼痛，避免或減少使用毒副作用較大的卡馬西平、加巴噴丁等藥物，并同時避免針灸等有創(chuàng)性操作帶來的腫瘤針道種植和轉(zhuǎn)移擴(kuò)散，值得進(jìn)一步研究和探索[9]。

6 重視姑息治療，提高癌痛患者生活質(zhì)量

近些年，癌癥患者的生活質(zhì)量在癌癥治療中得到了越來越高的重視，改善患者生活質(zhì)量已成為腫瘤臨床治療的終點目標(biāo)之一?，F(xiàn)代的姑息治療概念是廣義的姑息治療，主張改善生活質(zhì)量比延長生存期更重要，力求通過綜合醫(yī)療手段為患者提供最大的舒適度，這其中，中醫(yī)藥治療扮演了不可或缺的角色[10]。

大量的臨床和實驗研究已經(jīng)顯示，中醫(yī)中藥治療癌癥并不一定能表現(xiàn)為瘤體的明顯縮小，但能使癌癥患者癥狀減輕、體質(zhì)改善；或通過穩(wěn)定瘤體、緩解癥狀使癌癥患者較長期帶瘤生存，這相當(dāng)符合現(xiàn)代姑息治療的理念。癌痛的良好控制本身就是提高癌癥患者生活質(zhì)量的重要方面，同時癌痛患者特別是中晚期癌痛患者同樣面臨癌痛綜合征和原發(fā)腫瘤引起的各種非疼痛癥狀的困擾，也同樣面臨由于癌痛和原發(fā)腫瘤引致的體質(zhì)和免疫力下降，這都給中醫(yī)藥治療留下了非常廣闊的空間。有鑒于此，在中國版NCCN指南中，一些支持治療中加入了中醫(yī)藥治療內(nèi)容，使之更加符合中國國情。

中醫(yī)藥治療癌痛是一個既古老又年輕的課題，目前還缺乏比較系統(tǒng)的研究和具體實施方案或指南，但在長期的臨床實踐中我們也感覺到中醫(yī)藥對癌痛的輔助治療效果還是值得肯定的，是多靶點、多方位、多途徑的。同時，我們也必須清醒地認(rèn)識到中醫(yī)藥治療癌痛在止痛效果上還不同程度存在著鎮(zhèn)痛不全等弊端，在當(dāng)前腫瘤臨床中，提高癌痛控制率的前提和關(guān)鍵仍在于規(guī)范化推廣實施WHO“三階梯藥物止痛法”及NCCN成人癌痛治療指南。而對于“三階梯藥物止痛法”及NCCN成人癌痛治療指南局限性的認(rèn)識也使我們越來越重視阿片類藥物的不良反應(yīng)及癌痛的個體化治療，積極倡導(dǎo)聯(lián)合鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛等現(xiàn)代癌痛治療新觀念，這其中，作為輔助用藥或補充性治療，中國傳統(tǒng)中醫(yī)藥或可起到一定作用并占一定地位。

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