糖尿病腎病蛋白尿的中醫(yī)藥治療研究

周靜波

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

糖尿病腎病是糖尿病最常見的并發(fā)證之一，以毛細(xì)血管間腎小球硬化病變引起腎臟的損傷，以蛋白尿?yàn)槠渲饕R床表現(xiàn)，糖尿病腎病已成為糖尿病的主要死亡原因[1]，給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神負(fù)擔(dān)。近年來(lái)，中醫(yī)藥對(duì)糖尿病腎病在減少臨床蛋白尿等方面取得一定進(jìn)展，現(xiàn)概述如下。

1 臨床分期

糖尿病中醫(yī)臨床分期按照2007年糖尿病中醫(yī)防治指南,將DN分為3個(gè)階段，發(fā)病初期：氣陰兩虛，漸至肝腎陰虛，腎絡(luò)瘀阻，精微滲漏。腎主水，司開闔，糖尿病日久，腎陰虧損，陰損耗氣，而致腎氣虛損，固攝無(wú)權(quán)，開闔失司，開多闔少則尿頻尿多，開少合多則少尿浮腫；或肝腎陰虛，精血不能上承于目而致兩目干澀、視物模糊。病變進(jìn)展期：脾腎陽(yáng)虛，水濕潴留，泛溢肌膚，則面足水腫，甚則胸水、腹水；陽(yáng)虛不能溫煦四末，則畏寒肢冷。病變晚期：腎體勞衰，腎用失司，濁毒內(nèi)停，五臟受損，氣血陰陽(yáng)衰敗。腎陽(yáng)衰敗，水濕泛濫，濁毒內(nèi)停，重則上下格拒，變證蜂起。濁毒上泛，胃失和降，則惡心嘔吐、食欲不振；水飲凌心射肺，則心悸氣短、胸悶喘憋不能平臥；溺毒入腦，則神志恍惚、意識(shí)不清，甚則昏迷不醒；腎元衰竭，濁邪壅塞三焦，腎關(guān)不開，則少尿或無(wú)尿，并見嘔惡，以致關(guān)格。如能早起干預(yù)，把疾病控制在發(fā)病初期及病變進(jìn)展期，對(duì)提高患者生活質(zhì)量，改善患者預(yù)后具有積極的意義。

2 病因病機(jī)

糖尿病腎病屬于中醫(yī)學(xué)的“消渴病”繼發(fā)“水腫”“尿濁”“關(guān)格”“腎虛勞證”的范疇。以往中醫(yī)學(xué)對(duì)糖尿病腎病的病因概括為：稟賦不足、飲食勞倦、六淫七情所傷，導(dǎo)致五臟虛弱、津虧液耗，消渴日久，腎之氣陰兩虛，腎虛封藏失職，大量精微外泄，臨床表現(xiàn)為蛋白尿。近年來(lái)中醫(yī)對(duì)糖尿病腎病的研究又有了新的進(jìn)展。王建萍[2]通過(guò)對(duì)126例DN分析，認(rèn)為脾失健運(yùn)是糖尿病腎病進(jìn)展的關(guān)鍵因素；腎氣，腎陰的虧虛是糖尿病腎病轉(zhuǎn)化及發(fā)展的內(nèi)在基礎(chǔ)和主要矛盾，兼見血瘀證是糖尿病腎病的病理改變，為疾病進(jìn)展的加重因素；陰陽(yáng)兩虛證是糖尿病腎病的最終轉(zhuǎn)歸。戴京璋[3]認(rèn)為糖尿病腎病實(shí)質(zhì)上是消渴久治不愈，傷陰耗氣，痰熱郁瘀互結(jié)，阻于脈絡(luò)，形成微型瘕，并由瘕聚漸成結(jié)的過(guò)程。張永杰教授[4]認(rèn)為，糖尿病腎病的病機(jī)之本是脾虛，痰、瘀是其病理產(chǎn)物，因而認(rèn)為應(yīng)注重辨證論治，從脾入手，辨證辨病相結(jié)合，才能有效緩解糖尿病腎病的進(jìn)展。南一等[5]認(rèn)為，本病病因病機(jī)尤為強(qiáng)調(diào)毒損腎絡(luò)，認(rèn)為毒邪貫穿于糖尿病腎病的始終，其致病具有虛、郁、痰、瘀等特點(diǎn)。金英花等[6]認(rèn)為糖尿病腎病的基本病機(jī)特點(diǎn)是本虛標(biāo)實(shí)。本虛為氣血陰陽(yáng)五臟虧虛，以腎為根本；標(biāo)實(shí)為血瘀、痰凝、濕阻、濁毒內(nèi)生等毒邪入絡(luò)，膠著痼結(jié)，病機(jī)核心是毒損腎絡(luò)。腎絡(luò)阻滯，諸癥叢生。彭萬(wàn)年教授[7]提出脾腎虧虛、水濕濁毒瘀是DN發(fā)生的根源。DN為本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛責(zé)之脾腎，以腎虛為根本，標(biāo)實(shí)則為濕濁瘀血之毒。

3 實(shí)驗(yàn)研究

3.1 單味藥研究 近年來(lái)對(duì)能夠治療糖尿病腎病臨床蛋白尿的單味中藥提取物的研究已經(jīng)相當(dāng)廣泛和深入，如：黃連提取物[8]，可以下調(diào)GLUT1的表達(dá)，調(diào)解細(xì)胞外基質(zhì)的生成與降解，延緩腎臟纖維化進(jìn)程;川芎提取物[9]，可以改善全身微循環(huán)，抑制微血栓形成，增加腎血流量及腎小球?yàn)V過(guò)率，抗纖維化，延緩腎小球硬化；黃芪提取物[10]，可以改善模型大鼠腎臟遠(yuǎn)端小管和集合管主細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)，下調(diào)大鼠腎組織內(nèi)TGF-β 1mRNA的表達(dá),進(jìn)而阻滯糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展；丹參酮、絞股蘭皂苷、刺五加皂苷、大黃多糖、五味子多糖、黃精多糖、天麻多糖、肉蓯蓉多糖、黨參多糖、刺五加多糖、三七皂苷、川芎嗪、槲皮素等也能提高體內(nèi)抗氧化酶活性，呈現(xiàn)較好的抗氧化作用[11]，從而發(fā)揮治療作用。水飛薊素、燈盞花、知母能夠較強(qiáng)抑制醛糖還原酶(AR)活性。

3.2 復(fù)方研究 董正華等[12]觀察通絡(luò)益腎溫陽(yáng)方對(duì)糖尿病腎病大鼠的療效。結(jié)果顯示:與對(duì)照組比較，中藥治療組大鼠一般狀況明顯改善，體質(zhì)量顯著增加(P<0.01)；檢測(cè)24 h尿蛋白定量、尿β2微球蛋白、空腹血糖、血清尿素氮、血肌酐、腎臟肥大指數(shù)顯著降低(P<0.01)。提示通絡(luò)益腎溫陽(yáng)方能延緩DN大鼠的腎臟病理?yè)p害。徐偉[13]應(yīng)用加味二仙湯結(jié)合西醫(yī)治療糖尿病腎病，認(rèn)為可以通過(guò)解毒增效，調(diào)解免疫功能等減輕蛋白尿，改善腎功能，控制疾病進(jìn)展。劉紅靜等[14]觀察應(yīng)用益氣養(yǎng)陰方治療糖尿病腎?、蟆羝诨颊叩牡鞍啄蚯闆r。結(jié)果顯示:治療后2組24 h尿蛋白定量、尿微量白蛋白比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示治療后可使Ⅲ～Ⅳ期患者尿蛋白明顯降低。

綜合目前對(duì)本病的中醫(yī)藥實(shí)驗(yàn)室研究，筆者認(rèn)為降低糖尿病腎病蛋白尿的治療有顯著特點(diǎn)。1)單味藥及其提取物研究較多，研究已相當(dāng)廣泛和深入，但很多研究仍停留在現(xiàn)象的觀察和機(jī)制推測(cè)階段。2)復(fù)方中藥的研究為本病的中醫(yī)治法指明了方向，但缺少嚴(yán)格的科研設(shè)計(jì)，可重復(fù)性差。通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究，以期將單味藥與復(fù)方中藥結(jié)合，尋求中醫(yī)治療本病的有效方法和藥物。

4 辨證論治

4.1 分型論治 魯盈等[15]根據(jù)糖尿病腎病由輕轉(zhuǎn)重的過(guò)程，將糖尿病腎病分為肝腎陰虛證、氣陰兩虛證和陰陽(yáng)兩虛證3個(gè)證型,其中氣陰兩虛時(shí)，患者多數(shù)出現(xiàn)臨床DN，尿常規(guī)往往有持續(xù)性蛋白尿及不同程度的水腫及血壓升高。藥以黃芪、太子參、山藥、山茱萸、地骨皮、生地黃、丹參等以益氣養(yǎng)陰；楊霓芝[16-17]教授把糖尿病腎病分燥熱陰虛、氣陰兩虛、脾腎氣(陽(yáng))虛、陽(yáng)衰濁毒瘀阻4型，其中氣陰虧虛型，相當(dāng)于早期糖尿病期，即微量蛋白尿期。特征:尿微量白蛋白排泄率(UAE)在20～200 μg/min;也可見部分臨床糖尿病腎病期的患者，其特征是持續(xù)出現(xiàn)蛋白尿，UAE>200 μg/min。治則:益氣養(yǎng)陰。方藥：生脈散合六味地黃湯加減。脾腎氣(陽(yáng))虛型，多見于臨床糖尿病腎病，即持續(xù)蛋白尿期。特征：出現(xiàn)進(jìn)行性的臨床蛋白尿(UAE>200 μg/min，或尿蛋白>0.5 g/24 h，水腫，高血壓，腎小球過(guò)濾率(GFR)下降(70～10 mL/min)，或出現(xiàn)腎病綜合征。組織學(xué)上為腎小球硬化，甚至部分關(guān)閉。治則：健脾溫腎利濕。方藥：金匱腎氣丸加減。曹瑞[18]應(yīng)用益氣養(yǎng)陰活血中藥治療早期糖尿病腎病，通過(guò)對(duì)60例確診為Ⅱ型糖尿病，且符合Mogensen糖尿病腎病診斷分期標(biāo)準(zhǔn)屬于早期糖尿病期(EDN),即尿微量白蛋白排泄率(UAER)在20～200 μg/min者，并排除酮癥酸中毒、高血壓、其他腎病、泌尿系統(tǒng)感染及心腎功能不全等其他引起蛋白尿者，進(jìn)行臨床觀察，認(rèn)為具有益氣養(yǎng)陰活血功效的中藥方劑能降低尿微量白蛋白排泄率、保護(hù)腎臟，可延緩糖尿病腎病的繼續(xù)進(jìn)展。劉素榮等[19]將DN分為：早期(Ⅰ、Ⅱ期),早期腎病期(Ⅲ期),臨床腎病期(Ⅳ期)。其中早期腎病期(Ⅲ期)治宜益氣養(yǎng)陰，臨床腎病期(Ⅳ期)治宜益氣活血、培補(bǔ)脾腎療效滿意。

4.2 專方治療 高建東[20]在六味地黃湯基礎(chǔ)上加減組成加味地黃湯，治療糖尿病腎病蛋白尿，取得較好療效。徐慶海等[21]使用通心絡(luò)膠囊治療糖尿病腎病，能有效降低患者24 h尿蛋白、尿微量白蛋白和尿蛋白排泄率，改善患者腎功能。張?jiān)倏档萚22]使用通脈口服液治療糖尿病腎病，患者尿微量白蛋白明顯改善。蔡景英等[23]使用尿毒清顆粒治療糖尿病腎病，有顯著降低尿微量白蛋白作用。

5 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，中醫(yī)藥治療糖尿病腎病臨床蛋白尿具有明顯的優(yōu)勢(shì)，中醫(yī)對(duì)糖尿病腎病的辨證施治呈現(xiàn)百家爭(zhēng)鳴之勢(shì)，總的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，方藥加減靈活，安全性高，不良反應(yīng)小，但仍有不足之處，現(xiàn)總結(jié)如下：1)中醫(yī)對(duì)糖尿病腎病總體病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，但其具體分型比較混亂，無(wú)權(quán)威辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，缺乏權(quán)威的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。2)難以闡明其作用機(jī)制。實(shí)驗(yàn)動(dòng)物所采用的動(dòng)物模型，實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)都照搬西醫(yī)，無(wú)中醫(yī)特色。因此，建立統(tǒng)一的基本分型，應(yīng)用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)進(jìn)行深入中醫(yī)藥機(jī)制分析，使糖尿病腎病的中醫(yī)藥治療規(guī)范化、系統(tǒng)化。筆者相信，中醫(yī)藥對(duì)于治療糖尿病腎病臨床蛋白尿有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，不久的將來(lái)，其發(fā)展會(huì)取得更大的進(jìn)步。

[1]鄭士榮,蔡淦,朱宇清,等.地靈丹對(duì)糖尿病大鼠腎臟功能及組織病理學(xué)改變的影響[J].中醫(yī)藥研究,1996,25(1):51-53.

[2]王建萍.126例糖尿病腎病中醫(yī)辨證分析[J].光明中醫(yī),2010,25(2):252-253.

[3]戴京璋,呂仁和,趙進(jìn)喜,等.糖尿病腎病中醫(yī)證治[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2002,25(5):65-66.

[4]邱曉堂.張永杰教授從脾論治糖尿病腎病[J].河南中醫(yī),2005,25(1):26-27.

[5]南一,南紅梅,何澤.南征教授治療消渴腎病(糖尿病腎病)的經(jīng)驗(yàn)[J].長(zhǎng)春中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2004,20(3):8-9.

[6]金英花,南紅梅.消渴腎病5種證候病案淺析[J].吉林中醫(yī)藥,2007,27(1):39-41.

[7]周英,藍(lán)柳貴,封翠蕓,等.彭萬(wàn)年教授治療糖尿病腎病經(jīng)驗(yàn)介紹[J].新中醫(yī),2007,39(1):69-70.

[8]王良君,楊亮,劉學(xué)政.小檗堿對(duì)2型糖尿病大鼠腎臟GLUT1表達(dá)的影響[J].解剖學(xué)研究,2011,33(4):248-251.

[9]劉淼.川芎嗪聯(lián)合胰激肽原酶治療糖尿病腎病療效觀察[J].吉林醫(yī)學(xué)信息,2009,26(21):4-5.

[10]滕飛,楊宇峰,高娜,等.黃芪多糖治療糖尿病及其并發(fā)癥的機(jī)理探討[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志,2011,25(9):68-69.

[11]苗明三.氧自由基,疾病與抗氧化中藥[J].河南中醫(yī)藥學(xué)刊,2002,17(4):1-4.

[12]董正華,趙雪蓮,趙延紅,等.通絡(luò)益腎溫陽(yáng)方對(duì)糖尿病腎病大鼠療效的實(shí)驗(yàn)研究[J].山西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2011,12(4):1-5.

[13]徐偉.加味二仙湯結(jié)合西醫(yī)治療糖尿病腎病26例臨床觀察[J].中國(guó)民族民間醫(yī)藥,2011,20(17):103.

[14]劉紅靜,麻金木.益氣養(yǎng)陰方治療Ⅲ-Ⅳ期糖尿病腎病臨床觀察[J].新中醫(yī),2011,43(9):39-40.

[15]魯盈,樓狄.糖尿病腎病的診斷與中醫(yī)治療[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志,1997,7(4):201-203.

[16]楊霓芝,李芳,徐大基,等.糖尿病腎病分期辨證治療的探討[J].遼寧中醫(yī)雜志,1999,26(1):16-17.

[17]王立新.楊霓芝主任醫(yī)師治療糖尿病腎病經(jīng)驗(yàn)拾萃[J].中醫(yī)藥研究,2000,16(6):36-37.

[18]曹瑞.益氣養(yǎng)陰活血中藥治療早期糖尿病腎病60例臨床觀察[J].安徽醫(yī)藥,2010,14(10):1211-1212.

[19]劉素榮,馮蘭玲.程益春治療糖尿病腎病用藥經(jīng)驗(yàn)擷要[J].山東中醫(yī)雜志,2005,24(10):632.

[20]高建東.加味地黃湯治療糖尿病腎病蛋白尿臨床觀察[J].山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2007,31(4):297-298.

[21]徐慶海,畢業(yè)東,劉洪正.通心絡(luò)膠囊防治糖尿病早期腎病臨床觀察[J].山東醫(yī)藥,2008,48(45):61-62.

[22]張?jiān)倏?楊霓芝,蘇敬文,等.通脈口服液防治Ⅱ期糖尿病腎病的藥效學(xué)研究[J].中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志,2009,16(3):32-34.

[23]蔡景英,王艷芬,曹萍.尿毒清顆粒治療早期糖尿病腎病臨床研究[J].實(shí)用糖尿病雜志,2010,6(4):37-38.