腹腔鏡保膽手術(shù)的應(yīng)用

劉 華，陳紅梅

(江漢油田總醫(yī)院外三科，湖北 潛江 433124)

腹腔鏡保膽手術(shù)的應(yīng)用

劉 華，陳紅梅

(江漢油田總醫(yī)院外三科，湖北 潛江 433124)

目的:了解腹腔鏡保膽手術(shù)的可行性及優(yōu)越性。方法: 回顧醫(yī)院2010年1月至2011年6月施行腹腔鏡保膽手術(shù)23例患者的臨床資料。結(jié)果: 所有患者術(shù)后無膽漏、出血等并發(fā)癥，也沒有消化道功能紊亂，術(shù)后除1例膽囊息肉殘余外未見復(fù)發(fā)。結(jié)論:腹腔鏡保膽手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，既保留了膽囊的功能，又減少了并發(fā)癥的發(fā)生。

腹腔鏡； 保膽手術(shù)

以往一直認(rèn)為膽囊只具有儲存、濃縮膽汁和收縮功能，所以對于膽囊結(jié)石及膽囊息肉行腹腔鏡膽囊切除就無可非議了。但是隨著大量膽囊切除后的各種副作用的報道以及對膽囊功能研究的加深，對于膽囊是否需要切除人們也開始重新思考。本研究對23例膽囊功能正常者進(jìn)行腹腔鏡保膽手術(shù)，證實(shí)了腹腔鏡保膽手術(shù)的可行性及優(yōu)越性。

1 對象與方法

1.1對象

本組選擇我院2010年1月至2011年6月共23例膽囊結(jié)石或息肉患者，臨床表現(xiàn)為右上腹隱痛或無癥狀，膽囊功能基本正常。其中男10例，女13例。年齡22～52歲。息肉15例，結(jié)石8例。術(shù)前除完善常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備的檢查外，均進(jìn)行超聲膽囊功能評定，膽囊功能正常者才能選擇保膽手術(shù)。

1.2手術(shù)方法

全麻，采取腹腔鏡膽囊切除術(shù)頭高腳低左側(cè)位。①腹腔鏡探查：檢查周圍有無粘連，膽囊壁色澤、壁厚。②在膽囊壺腹部上方沿膽囊縱軸電刀切開膽囊壁，吸凈膽汁，取出息肉或結(jié)石。③纖維膽道鏡或者膽囊內(nèi)鏡檢查全部膽囊內(nèi)壁，向壺腹部方向必須觀察到膽囊管內(nèi)口并見膽汁溢出，確定沒有息肉和結(jié)石殘留。④連續(xù)全層縫合膽囊壁切口，外加間斷漿肌層縫合。⑤檢查、沖洗腹腔，必要時在三角區(qū)下方放置引流管。

2 結(jié) 果

23例病人全部傷口一期痊愈，術(shù)后住院時間3～5d。手術(shù)時間45～120min，平均80min。術(shù)后病檢結(jié)果：結(jié)石8例，息肉15例，其中膽固醇息肉13例，腺瘤2例。術(shù)后無膽漏、出血等并發(fā)癥。術(shù)后1周、3月、1年分別超聲復(fù)查，1例多發(fā)息肉殘留1枚2mm息肉，復(fù)查18月無變化。術(shù)后病人均無消化功能紊亂癥狀。

3 討 論

隨著近年來醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和發(fā)展，人們發(fā)現(xiàn)膽囊還具有極其復(fù)雜的功能，首先膽囊能調(diào)節(jié)膽總管的壓力，當(dāng)膽囊切除后，膽總管內(nèi)壓力增加，久之膽總管擴(kuò)張，其末端則由鳥嘴狀變成圓弧狀，排出的膽汁在此形成渦流，這種現(xiàn)象很易形成膽總管結(jié)石。膽囊還具有重要的分泌、化學(xué)和免疫功能。膽囊能分泌一種免疫球蛋白(IgA)，該蛋白可以減少次級膽酸對腸道粘膜的侵犯，從而減少了結(jié)腸癌的發(fā)病。

隨著時間的推移，膽囊切除術(shù)所出現(xiàn)的副作用也逐漸被越來越多的人所關(guān)注[1-2]，膽囊切除術(shù)后患者很多存在腹瀉、膽汁反流性食管炎、胃炎等，促使人們進(jìn)一步思考能否既取盡結(jié)石又能保留膽囊功能。傳統(tǒng)的保膽手術(shù)也曾經(jīng)在臨床使用，但老式保膽取石方法, 膽石復(fù)發(fā)率高達(dá)30% ～50%。近10多年來，張寶善等2009 年報道, 577 例保膽手術(shù)病例, 15 年復(fù)發(fā)率為3.9%。他們發(fā)現(xiàn)造成膽石復(fù)發(fā)的原因: 一是由于結(jié)石未取盡或壁間結(jié)石不能取出而造成的結(jié)石遺漏; 二是多年后真正意義上的復(fù)發(fā)。過去保膽手術(shù)的主要缺陷是術(shù)中無法看清膽囊內(nèi)腔，因此術(shù)中殘石率高。采用傳統(tǒng)的縫合技術(shù)絲線或者腸線縫合容易導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)，因此他倡導(dǎo)了新微創(chuàng)保膽手術(shù)，取得了較好的臨床效果。近年來，借助成熟的內(nèi)鏡技術(shù)，纖維膽道鏡微創(chuàng)保膽術(shù)開始盛行起來，相對于以往的單純膽囊切開取石術(shù)，結(jié)石復(fù)發(fā)率顯著降低[3]。但是由于其在手術(shù)程序設(shè)計上存在著一定的缺陷，故仍有一定的隱患。如：對于肝內(nèi)膽囊、肥胖患者以及膽囊與周圍組織粘連的，膽囊常不能提出腹壁，需要擴(kuò)大手術(shù)切口，從而失去了微創(chuàng)的意義；其次從小切口內(nèi)提出膽囊，還易造成膽囊床撕裂，形成腹腔內(nèi)出血。

腹腔鏡保膽取石術(shù)是在腹腔鏡下切開膽囊后用纖維膽道鏡進(jìn)入膽囊內(nèi)進(jìn)行檢查和治療，用取石網(wǎng)籃和吸附器及異物鉗能取出各種大小的結(jié)石或息肉。電子膽道鏡由于尖端能夠隨意彎曲，靈活方便，各個部位都能觀察到，更易發(fā)現(xiàn)和處理結(jié)石、息肉[4]。此外，對懷疑有肝內(nèi)外膽管結(jié)石或其他膽道疾患者，可經(jīng)膽囊管行纖維膽道鏡檢查[5]。息肉患者術(shù)中需做快速冰凍切片，若有癌變，則需轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。本組23例病人施行腹腔鏡保膽手術(shù)，全部傷口一期痊愈，術(shù)后無膽漏、出血等并發(fā)癥。術(shù)后1周、3月、1年分別超聲復(fù)查，1例多發(fā)息肉殘留1枚2mm息肉，復(fù)查18月無變化，術(shù)后病人均無消化功能紊亂癥狀。證實(shí)了腹腔鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)既保留了膽囊的功能，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，還保留了纖維膽道鏡取石干凈、復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點(diǎn)，是一種安全可行值得推廣的方法。對于結(jié)石的復(fù)發(fā)問題，我們的體會是: 術(shù)中取盡結(jié)石, 短期(1年內(nèi)) 基本不復(fù)發(fā)。保膽取石后, 常規(guī)作B 超檢查，或術(shù)中作造影來判斷結(jié)石是否取盡, 這些輔助檢查對杜絕遺漏是有益的。保膽取石后的患者還應(yīng)注重術(shù)后治療, 如飲食上多喝水，避免高脂飲食，改掉不吃早餐的習(xí)慣。特別是術(shù)后應(yīng)輔以一定的利膽藥物(鵝去氧膽酸)治療, 以便更大程度地降低復(fù)發(fā)率。

實(shí)施腹腔鏡保膽手術(shù)還需注意以下幾點(diǎn)：①要有耐心，切除膽囊可能15～20min就可以解決問題，但做這種術(shù)式需要45～90min，尤其在開始施行這種術(shù)式時，可能時間更長，術(shù)者往往有不耐煩的情緒，容易導(dǎo)致中轉(zhuǎn)術(shù)式。 ②膽囊切口選擇沿膽囊縱軸較為合理，既不影響膽囊動脈供血，也便于延長切口，處理意外病變。③縫合時要選擇可吸收縫線，連續(xù)縫合要確?？煽浚p合技術(shù)一定要嫻熟。在病人的選擇上也要注意：①膽囊結(jié)石病人：沒有癥狀的膽囊結(jié)石，囊內(nèi)不能有分隔，膽囊炎癥較輕，不能有膽囊壁壞死。②部分膽囊息肉病人：膽囊內(nèi)多發(fā)息肉，直徑在1.0 cm以下無癥狀者。所有病人膽囊必須具備有良好的收縮功能并且有強(qiáng)烈保留膽囊的愿望。

[1]仇方信，王俊英.纖維膽道鏡臨床應(yīng)用138例分析[J].中國內(nèi)鏡雜志，2001，7(3)：91-92.

[2]Bates T, Ebbs S R, Harrison M, et al. Influence of cholecystectomy on symptoms [J]. Br J Surg, 1991, 78: 964 -967.

[3]張寶善.內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石[J].中國內(nèi)鏡雜志，2002,8(7):1-4.

[4]Rong W S. Life quality of patients after endoscopic minimally invasive cholecystolitholomy and laparoscopic cholecystcotomy [J]. China Joumal of Endoscopy, 2003, 9 (8): 23-25.

[5]榮萬水.內(nèi)鏡保膽取石術(shù)與腹腔鏡膽囊切除術(shù)對患者生存質(zhì)量的影響[J].中國內(nèi)鏡雜志,2003,9(8):23-25.

[編輯] 何 勇

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2012.10.009

2012-08-25

劉華(1973-)，男，湖北公安人，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事普外科臨床工作。

R657.4

A

1673-1409(2012)10-R023-02