腰穿持續(xù)引流治療腦室積血

劉俊 肖玉琴 淦作松

作為臨床上的常見病、多發(fā)病,腦室積血（包括繼發(fā)性和原發(fā)性）常病情兇猛,易導(dǎo)致腦疝形成，其后遺癥重。腰穿持續(xù)引流是神經(jīng)系統(tǒng)疾病治療中一項(xiàng)較為成熟的臨床技術(shù)，在治療顱內(nèi)感染及蛛網(wǎng)膜下腔出血均有臨床應(yīng)用。本研究特對(duì)2005年7月～2009年5月我科應(yīng)用腰穿持續(xù)引流治療腦室積血30例患者進(jìn)行分析，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究有男性18例，女性12例，年齡30～70歲，平均55歲，其中丘腦出血破入腦室15例，殼核出血破入腦室7例，小腦出血破入腦室3例，外傷致蛛網(wǎng)膜下腔出血逆流入腦5例，急性梗阻性腦積水10例，均行側(cè)腦室外引流術(shù)后2～4d，所有患者均經(jīng)頭部CT確診為腦室出血。

1.2 臨床癥狀 30例患者意識(shí)障礙程度均有不同的各不相同，其中淺昏迷12例，深昏迷4例，昏睡3例，嗜睡7例，腦疝3例，偏癱17例，腦膜刺激癥22例，側(cè)腦室外引流術(shù)后顱內(nèi)感染1例。

1.3 方法 所有患者在發(fā)病后常規(guī)采用甘露醇、速尿等脫胎換骨水及營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞藥物抗應(yīng)激處理。

具體操作如下：（1）手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①CT提示第三腦室、第四腦室、中腦導(dǎo)水管部分或全部通暢；②經(jīng)腰穿證實(shí)椎管通暢，且顱內(nèi)壓小于180mmH2O；③證實(shí)有顱內(nèi)感染；④排除動(dòng)脈瘤出血；（2）部位：腰4、5椎間隙；（3）方法：用腦積水分流裝置組件外引流用腦室導(dǎo)管（該產(chǎn)品為穿針導(dǎo)管一體化，螺旋口腦室導(dǎo)管末端有側(cè)孔能夠抗阻塞）行腰蛛網(wǎng)膜下腔置管，深3～8cm，導(dǎo)管方向朝向頭端，固定后導(dǎo)管導(dǎo)端通過調(diào)節(jié)閥門連接無菌引流袋，保持頭部水平位，引流瓶高度與椎管水平，通過調(diào)節(jié)引流瓶高度及閥門來控制腦脊液流量，引流量控制在200～250ml/d，酌情行腦脊液置換，每日1～3次，每次置換40～80ml，可輔以尿激酶每日1～2萬(wàn)單位，根據(jù)腦積液常規(guī)及生代結(jié)果、腦脊液的顏色，引流時(shí)間7～10d，頭顱CT提示血腫基本吸收既可撥管。腦室積血并顱內(nèi)感染患者，每日給予羅氏芬0.2g/d，加生理鹽水10ml鞘內(nèi)注射，夾管6h后開放引流，復(fù)查3次腦脊液常規(guī)正常，頭顱CT提示血腫基本吸收時(shí)可撥管。每日應(yīng)嚴(yán)密觀察患者生命體征變化及瞳孔變化。

2 結(jié)果

本組腦室內(nèi)血液清除時(shí)間：8d清除16例，10d清除10例，12d清除2例，死亡1例，放棄治療1例，平均9d。1例側(cè)腦室外引流術(shù)后顱內(nèi)感染，治愈。意識(shí)程度：神志清楚25例，淺昏迷2例，深昏迷1例，死亡1例。并發(fā)癥：本組無腦積水（隨訪半年）發(fā)生，有部分患者發(fā)生再出血，經(jīng)再次腰椎管引流，效果滿意。

3 討論

近年來,隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展,對(duì)于腦室積血（包括繼發(fā)性和原發(fā)性）的治療又逐漸成為臨床的熱點(diǎn)問題。以往臨床上內(nèi)科給予脫水降顱壓、控制并發(fā)癥和預(yù)防感染等保守治療，但療效欠佳[1]。單純的腦室外引流常不能引流導(dǎo)水管以的下積血，再加上清除腦室積血過慢，如積血過大，引流管需要放置時(shí)間長(zhǎng)，撥管困難，易顱內(nèi)感染，因而直接作用不顯著。我們認(rèn)為,探尋一種新方法及時(shí)有效地清除腦室積血是治療該病的關(guān)鍵。多數(shù)病人需反復(fù)腰椎穿刺釋放腦脊液并鞘內(nèi)注藥，才能達(dá)到一定療效，其操作繁瑣，給病人帶來很大痛苦且反復(fù)穿刺易造成再次感染的機(jī)會(huì)。應(yīng)用腰穿置管引流術(shù)治療腦室內(nèi)積血，療效滿意，其中優(yōu)越性體現(xiàn)在：（1）顱內(nèi)感染率低，死殘率顯著降低，血腫清除快，住院時(shí)間短，減少并發(fā)癥；（2）可從導(dǎo)管反復(fù)作腦脊液置換及鞘內(nèi)注射尿激酶，方便不容易造成感染；（3）在抗感染前提下，腰椎置管持續(xù)引流量多，在短時(shí)間內(nèi)及時(shí)排除血腫崩解產(chǎn)物及毒素，迅速減輕腦膜癥狀，減少蛛網(wǎng)膜粘連和癲癇發(fā)作；（4）同時(shí)可行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，隨時(shí)行腦脊液常規(guī)生化檢查，作指導(dǎo)性治療；（5）可作顱內(nèi)感染的治療手段，鞘內(nèi)注射藥物，能迅速達(dá)到藥物濃度，可避免大劑量藥物帶來的副作用及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，鞘內(nèi)注射羅氏芬感染控制率可達(dá)100%[2]。

腦室內(nèi)血腫自發(fā)吸收大多在3周內(nèi)，應(yīng)用本法可在8～12d內(nèi)血腫易清除。腦室鑄型療效不佳，因而清除血腫幾乎不能采用其它方法，應(yīng)用本研究的方法可使嚴(yán)重腦室內(nèi)出血的預(yù)后得到改善。

該療法值得注意的幾個(gè)問題：（1）嚴(yán)格把握適應(yīng)證，選取合適病例，一定要在腦室系統(tǒng)部分或完全通暢并腰椎穿刺壓力正常，椎管通暢前提下進(jìn)行；（2）懷疑動(dòng)脈瘤破裂患者禁用此法；（3）置管后固定要牢固，防止滑脫；（4）根據(jù)顱內(nèi)壓結(jié)果，調(diào)節(jié)引流量情況，以免過度引流引起顱低壓及腦內(nèi)血腫[3-4]。Munch等[5]認(rèn)為，頑固性顱內(nèi)高壓可通過控制的腰穿引流降低，因而在腰穿引流過程中，由于我們有效地控制了流速,因而使腦疝發(fā)生危險(xiǎn)的幾率降低，控制流速非常重要，流速10ml/h左右，本組控制在8～10ml/h，無發(fā)生腦疝。

總之，運(yùn)用此方法治療腦室積血病人療效滿意，無明顯創(chuàng)傷不良反應(yīng)少，值得推廣，但由于觀察例數(shù)少，有便進(jìn)一步臨床實(shí)踐驗(yàn)證。

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[2]張建宏,范建中.鞘內(nèi)注射羅氏芬治療顱內(nèi)感染療效觀察[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2005,4(4):286.

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