早期妊娠的終止方法

劉俊華 楊寶玲

傳統(tǒng)終止早孕的方法有3種:負壓吸宮術(shù)、鉗刮術(shù)和中藥流產(chǎn)法。其中前二法合稱人工流產(chǎn)術(shù)（簡稱人流術(shù)），目前仍沿用。

現(xiàn)階段，人們采用米非司酮（RU486）/抗孕唑啉（L14105）單獨或其與卡前列甲酯（PG05）、吉美前列腺素（ONO-802）、米索前列醇（PG）和（或）雌/雄性激素等聯(lián)合實施藥物流產(chǎn)（簡稱藥流術(shù)）;或?qū)⑺幜餍g(shù)與人流術(shù)結(jié)合使用（即聯(lián)合流產(chǎn)法）；或?qū)㈡?zhèn)痛、麻醉術(shù)用于人流術(shù)（即無痛人流術(shù)）；或在宮腔鏡等引導下實施無痛人流術(shù)（即直視無痛人流術(shù)）以終止早孕。

1 藥物流產(chǎn)法

1.1 早期藥流法 主要有單純于陰道內(nèi)放置PG05、ONO-802、PG法和單純口服RU486/PG法等。

單純陰道內(nèi)放置PG05法除適于8周以內(nèi)的健康宮內(nèi)妊娠外，尤適于不宜手術(shù)的高危妊娠和對手術(shù)恐懼者，其完全流產(chǎn)率約68%[1]。單純于陰道內(nèi)放置ONO-802法的完流產(chǎn)率在≤56d妊娠中為62.5%～78.0%[2]，但也有高達74%～86%的報道[3]。在孕早期，單獨口服RU486的完全流產(chǎn)率為60%～84%[3]。單純使用PG法的完全流產(chǎn)率在≤9周妊娠中為20%[4]，在＞9周時為85%～90%[5]。

1.2 推薦藥流法 目前，人們普遍選用RU486與多種前列腺素擬似物和(或)雌/雄性激素/中藥等聯(lián)合以代替單一藥流法和人流術(shù)。英國皇家婦產(chǎn)科學院（RCOG）推薦使用RU486+PG法（稱RCOG方案）[5]。該法已被WHO推薦用于24周內(nèi)妊娠流產(chǎn)，是目前應(yīng)用最多且最安全的方法。RCOG還分別對4～24周妊娠婦女實施RU486+PG藥流的具體方法和使用劑量作了指導性規(guī)定[5]：孕4～9周，先口服200mgRU486，36～48h后可第2次口服/陰道內(nèi)放置PG400μg，是選擇口服還是陰道放置PG主要取決于個人喜好和陰道出血多少。也可選擇單獨使用PG法—先于陰道內(nèi)放置PG800μg，3～6h后第2次于陰道內(nèi)放置PG800μg，如果仍未發(fā)生流產(chǎn)，3～6h后第3次于陰道放置PG800μg。孕9～13周者，口服200RU486，36～48h后于陰道內(nèi)放置PG800μg，以后每3小時重復1次，每次PG400μg，最多重復4次。孕13～24周時的藥流方法同孕9～13周，只是PG以口服方式給藥。所有藥流患者均需進行B超檢查，以排除宮外孕，并于使用PG后2周內(nèi)隨訪。

我國普遍采用分2～3日服完150～200mgRU486（首次服50mg，以后每12小時空腹服25mg，直至服完），2h后口服或于陰道內(nèi)放置400～800μgPG法實施藥流術(shù)。RU486+PG法還可廣泛用于各種高危妊娠，如帶器妊娠、畸形子宮妊娠、近期剖宮產(chǎn)術(shù)后和多次人流后妊娠等流產(chǎn)。

另有研究[6]對婦女獲得安全流產(chǎn)的渠道和場所作了指導性規(guī)定—孕9周以內(nèi)，可以通過初級衛(wèi)生保健機構(gòu)提供藥物，并且按照婦女的偏好和個人情況，安全地在家中或者在門診中使用；妊娠9周以后，應(yīng)在各級保健中心或在有條件的醫(yī)院內(nèi)進行。

1.3 藥流的有效率 各種藥流法的成功率因孕周和使用方法不盡一致。妊娠極早期，幾乎所有的藥流法都有效[5]。在一個大樣本觀察[7]中，4132名妊娠至9周婦女實施藥流，其完全流產(chǎn)率高達98%。一般使用推薦的配方和劑量，藥流有效率更常見的報道為94%～96%[7]。在9～13周妊娠時，若單獨使用PG，其完全流產(chǎn)率為85%～90%[5]；但若采用RCOG法，96%的患者完全流產(chǎn)而不需手術(shù)干預[5]。13～20周妊娠，藥流的不完全流產(chǎn)率和繼續(xù)妊娠率均增高[5]。

盡管有不少成功的藥流法在使用，但仍有許多學者在不斷地嘗試新的藥流法的研究。張莉嘉等[8]比較觀察RU486分別配伍PG05和PG終止10～16周妊娠的臨床效果，認為兩者均為終止該期妊娠最為安全、有效的方法。李堅等[9]觀察RU486+PG05、丙酸睪丸酮+PG05和RU486+PG終止10～16周妊娠的臨床效果，結(jié)果顯示RU486+PG05終止10～16周妊娠的一次成功率高達100%，明顯高于丙酸睪丸酮+PG05組的89.8%和RU486+PG組的88%，且無論是PG05的用量，還是平均流產(chǎn)時間等方面均比丙酸睪丸酮+PG05組顯著減少和縮短，被認為是此期較為理想的藥流法之一。

也有人嘗試將雄性或雌性激素與RU486+PG05配伍藥流的研究：楊偉等[10]對比觀察RU486+PG05加與未加丙酸睪丸酮終止50～68d早孕的臨床效果，結(jié)果顯示加用丙酸睪丸酮能顯著提高其終止50～68d妊娠的臨床效果，其中加丙組完全流產(chǎn)率為95.59%，而不加組僅為76.67%(P＜0.01)；加丙組流產(chǎn)后的平均出血天數(shù)為11.17d，明顯少于未加組的15.39d(P＜0.05)；程渭玉等[11]的觀察同樣證實了丙酸睪丸酮能顯著提高RU486+PG05終止8～18周妊娠的臨床流產(chǎn)效果，被認為是終止大于49d妊娠的一種新方法。

1.4 藥流的缺點 藥流法確實存在術(shù)后陰道出血時間長、易繼發(fā)貧血、感染， 甚至休克及若發(fā)生不全流產(chǎn)時需清宮等缺陷。據(jù)美國家庭計劃聯(lián)盟提供的觀察資料[7]，從2001～2004年第1季度，該聯(lián)盟共施行95163人次RU486+PG藥流，每1000例婦女中僅2.2例出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為2.2‰，其中最常見的并發(fā)癥是嚴重出血；僅1例死亡，死亡率為1.1/100000。另據(jù)一個來自65個項目、涉及46421例婦女的研究報道，稱藥流的總感染率約為0.92%，這當中還包括英國尚未確診感染，但為預防而使用抗菌藥物治療的13302例藥流婦女。如果除去這部分病例，藥流的總感染率則降至0.28%[12]。

為了克服藥流的缺陷，耿琳林等[13]采用加服小劑量（7.5mg）雙炔失碳酯法、王樹松等[14]采用RU486聯(lián)合三苯氧胺+PG法、尹光霞[15]采用舌下含化PG法、趙小峰等[16]采用延長PG用藥時間法、鄧忠莉等[17]和于冰等[18]分別采用加服中藥新生化顆粒和消炎止血膠囊（山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院婦產(chǎn)科研制）法、王揚等[19]采用加用安宮黃體酮法以增強流產(chǎn)效果，預防和減少陰道出血、促進月經(jīng)恢復。郭亮晶[20]還采用催產(chǎn)素加生化丸法治療藥流后陰道出血過長和過多。王瑋等[21]觀察150mg和300mg RU486分別配伍1000μg和1200μg PG終止早孕的效果，結(jié)果顯示增加RU486和PG的劑量并未改善藥物流產(chǎn)結(jié)局（即不能有效地提高流產(chǎn)率），但增加PG的給藥次數(shù)，則可減少因子宮收縮乏力引起的產(chǎn)后出血。另有研究[12]發(fā)現(xiàn)，縮短PG和RU486間的給藥間隔時間,則能縮短藥流的總時間，并增加流產(chǎn)婦女對藥流的接受性。

氨甲蝶呤（MTX）也可與PG等配伍用于藥流，但由于其可增加婦女繼續(xù)妊娠時胎兒畸形的風險，因而不推薦用于誘導流產(chǎn)[5]。

2 人工流產(chǎn)術(shù)

包括負壓吸宮術(shù)和鉗刮術(shù)。前者適用于終止10周以內(nèi)的健康宮內(nèi)妊娠；后者適用于終止10～14周內(nèi)的健康宮內(nèi)妊娠[22]。二者共同優(yōu)點是手術(shù)時間和術(shù)后陰道出血時間短，不全流產(chǎn)的發(fā)生率低；共同缺點是對術(shù)者技術(shù)要求高、患者痛苦，并存在子宮穿孔、術(shù)后感染、人流綜合反應(yīng)發(fā)生率高等弊端。

隨著宮腔鏡的廣泛應(yīng)用，人流術(shù)發(fā)生了革命性變化。首先是出現(xiàn)在宮腔鏡引導下的直視人流術(shù)。之后，出現(xiàn)了將麻醉、鎮(zhèn)痛術(shù)與人流術(shù)相結(jié)合的無痛人流術(shù)和在宮腔鏡的引導下將麻醉、鎮(zhèn)痛術(shù)與人流術(shù)相結(jié)合的直視無痛人流術(shù)。至此，人流術(shù)已發(fā)展成為一種比較完善的終止早孕方法。

3 聯(lián)合流產(chǎn)法

為了克服單一手術(shù)和單純藥流法各自的缺陷，有人嘗試將藥流術(shù)與人流術(shù)相結(jié)合的研究。已趨成熟的方法有3種：(1)先口服流產(chǎn)藥物實施藥流，僅對不完全流產(chǎn)和失敗病例實施清宮術(shù)；(2)先按藥流法服RU486和PG，待宮頸軟化、宮口開大后實施人流術(shù)；(3)實施無痛人流術(shù)和直視無痛人流術(shù)。

楊銀釗等[23]用雙異丙酚法、周曄[24]用異丙酚聯(lián)合阿托品法、李文英等[25]用異丙酚復合芬太尼法、張旭彤[26]采用0.4mg布托啡諾復合丙泊酚法實施無痛人流術(shù)。閆麗秀[27]和宋玉璽等[28]分別采用雙氯芬酸鈉和宮術(shù)安栓肛入并利多卡因?qū)m頸旁阻滯麻醉法；李春霞等[29]采用口服硫酸舒喘靈聯(lián)合利多卡因?qū)m頸旁阻滯麻醉法實施無痛人流術(shù)。姚青郎等[30]采用異丙酚加小劑量氯胺酮法；劉秀芳等[31]采用笑氣（NO）吸入聯(lián)合PG口服法實施無痛人流術(shù)。

秦培順等[32]觀察單獨應(yīng)用丙泊酚及分別與芬太尼、氯胺酮、舒芬太尼配伍實施無痛人流術(shù)的效果及不良反應(yīng)，結(jié)果顯示氯胺酮伍丙泊酚用于人流術(shù)具有麻醉效果好、術(shù)后患者蘇醒快、并發(fā)癥少等優(yōu)點。

大量臨床實踐證明，NO聯(lián)合PG法以鎮(zhèn)痛作用迅速、效果好、綜合反應(yīng)少，患者安靜、合作，停止NO吸入1～2min后患者即可下床行走，加之PG有軟化宮頸作用，使手術(shù)綜合反應(yīng)發(fā)生率及術(shù)中出血量明顯減少，使用方便，無需麻醉師專職管理，在基層院（站）使用安全、可靠，并能有效地降低手術(shù)并發(fā)癥和患者經(jīng)濟負擔，成為較為安全、可靠的無痛流產(chǎn)方法之一[33]。異丙酚聯(lián)合術(shù)前陰道放置PG法以宮頸軟化和宮口開大效果明顯，手術(shù)過程順利、無痛等受到醫(yī)患信賴。氯胺酮+丙泊酚法和芬太尼+雙異丙酚法以麻醉誘導時間短、有效率和安全性高，手術(shù)時間短、術(shù)后意識恢復快及無嚴重不良反應(yīng)等優(yōu)點得到廣泛應(yīng)用[33]。我國推薦使用丙泊酚復合芬太尼或瑞芬太尼或舒芬太尼法實施無痛流產(chǎn)術(shù)[22]。

人流術(shù)簡便、快速、術(shù)后出血時間短、恢復快、經(jīng)濟，但存在并發(fā)癥和副反應(yīng)嚴重等弊端。藥流術(shù)避免了宮腔內(nèi)操作，具有無機械損傷，可減少子宮穿孔和宮腔感染的發(fā)生率，痛苦小，能比吸流更早或更晚期使用，并特別適合于施行人流術(shù)有困難，如瘢痕子宮和近期反復人流后妊娠、畸形子宮妊娠和宮頸堅韌/擴張有困難等高危妊娠婦女。藥流術(shù)的最大缺點是術(shù)后陰道出血時間長，不全流產(chǎn)發(fā)生率較人流術(shù)高、月經(jīng)恢復緩慢、易繼發(fā)貧血、感染和休克等，但隨著臨床研究深入，這些缺陷終將會被克服。另據(jù)觀察，在每100次藥流中，約有2～6次需要在隨訪時行清宮術(shù)[7]。直視無痛人流術(shù)以手術(shù)過程直觀、安全、無痛和患者樂于接受等優(yōu)點成為今后發(fā)展趨勢。

[1]鄭懷美,蘇應(yīng)寬.婦產(chǎn)科學[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1987：98.

[2]張芬，薛彥芬，張卓敏，等.ONO-802陰道栓劑終止早[J].中華婦產(chǎn)科學雜志，1983，18（3）：150-153.

[3]朱月華，鄭樹衡，虞培平，等. RU486合并ONO802抗早孕臨床效果觀察[J].上海醫(yī)學，1991，14（5）：274-276.

[4]Norman JE, Thong KJ, BairdDT, et al. Increasein uterine contraceility and induction of abortion early pregnancy by misoprostol and mifepristone[J]. Lancet,1993,12(6):327-329.

[5]Marge Berer.藥物流產(chǎn)：使用說明[J].李麗、吳尚純,譯，李勇,校.生殖健康要略，2005，13（26）：14-18.

[6]藥物流產(chǎn)：擴展安全流產(chǎn)渠道,挽救婦女生命[J].劉慶,譯，李勇,校.,生殖健康要略2005,13(26):6.

[7]Marge Berer編著,賈孟春譯，李勇校.藥物流產(chǎn)：選擇和可接受性問題[J].生殖健康要略，2005,13(26):19-26.

[8]張莉嘉，翁梨駒，韓學軍.米非司酮配伍前列腺素終止10～16周妊娠的臨床研究[J].中國計劃生育學雜志，1997，5（2）：89-91.

[9]李堅，南秀牌，黃笑瑁,等.米非司酮、丙酸睪丸酮分別配伍卡孕栓及米非司酮配伍米索前列醇終止10～16周妊娠的隨機對比研究[J].中國計劃生育學雜志，1997，5（3）：163-164.

[10]楊偉，賀奇剛，趙永荃,等.丙酸睪丸酮加強米非司酮終止50～68天早孕的研究[J].中國計劃生育學雜志，1997，5（4）：210-211.

[11]程渭玉，楊麗媚，楊偉.米非司酮合并丙酸睪丸酮配伍PG05終止8-18周妊娠的臨床研究[J].中國計劃生育學雜志，1997，5（2）：92-94.

[12]裴開顏,譯.藥物流產(chǎn)[J].肖碧蓮,校.生殖健康要略，2005，13(26):59-60.

[13]耿琳琳，黃俊，王劬.雙炔失碳酯加強米非司酮終止早孕的臨床觀察[J].中國計劃生育學雜志，2005，13（6）：367-369.

[14]王樹松，耿永紅，孫彥榮，等.75mg米非司酮聯(lián)合三苯氧胺配伍米索前列醇終止早孕的多中心臨床研究[J].中國計劃生育學雜志，2003，11（1）：45-46.

[15]尹光霞,徐國.舌下含服米索前列醇預防產(chǎn)后出血的臨床觀察J].中國計劃生育學雜志，2007，15（9）：564-565.

[16]趙小峰，黃曉燕.延長米索前列醇用藥時間對藥物流產(chǎn)結(jié)局影響的臨床研究[J].中國計劃生育學雜志，2003，11（1）：47-48.

[17]鄧忠莉.新生化顆粒用于藥物流產(chǎn)效果觀察[J].中國計劃生育學雜志，2006，14（8）：494～495。

[18]于冰，郝敏，王劍玲，等.中藥消炎止血膠囊治療藥物流產(chǎn)后陰道出血的臨床研究[J].中國計劃生育學雜志，2005，13（1）：31-33.

[19]王揚，龍風霞，李茜.安宮黃體酮用于藥物流產(chǎn)后陰道出血的治療[J].中國計劃生育學雜志，2003，11（8）：476-477.

[20]郭亮晶.催產(chǎn)素加生化丸治療藥物流產(chǎn)后出血的觀察[J].中國計劃生育學雜志，2003，87（1）：58.

[21]王瑋，劉曉瑗，李玲，等.米非司酮加倍給藥用于終止早孕的臨床效果觀察[J].中國計劃生育學雜志，2003，11（1）：39-41.

[22]國家人口和計劃生育委員會科技司.計劃生育技術(shù)服務(wù)規(guī)范專集[M].北京：中國人口出版社，2008：20-38.

[23]楊銀釗，李學旺.雙異丙酚用于人工流產(chǎn)術(shù)1500例鎮(zhèn)痛效果觀察[J].中國計劃生育學雜志，2006，14（8）：499-500.

[24]周曄.異丙酚聯(lián)合阿托品開展無痛人工流產(chǎn)的臨床觀察[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，1999，15（5）：311-312.

[25]李文英，陳偉.異丙酚復合芬太尼麻醉在人工流產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用[J].中國計劃生育學雜志，2004，12（1）：49.

[26]張旭彤，孟志艷，葉麗莎,等.實布托啡諾復合丙泊酚用于人工流產(chǎn)術(shù)的療效觀察[J].實用醫(yī)學雜志，2008，24（20）:3565-3567.

[27]閆麗秀，李建華.雙氯芬酸鈉栓聯(lián)合利多卡因在人工流產(chǎn)術(shù)前鎮(zhèn)痛效果觀察[J].中國計劃生育學雜志，2006，14（8）：493-494.

[28]宋玉璽，張曉霞.宮術(shù)安栓聯(lián)合利多卡因在人工流產(chǎn)術(shù)前鎮(zhèn)痛效果觀察[J].中國計劃生育學雜志，2006，14（2）：117-118.

[29]李春霞，張曉霞.舒喘靈聯(lián)合利多卡因用于人工流產(chǎn)360例分析[J].中國計劃生育學雜志，2006，14（2）：119-120.

[30]姚青郎，袁寧霞，李春鳳.不同藥物實施無痛人工流產(chǎn)的臨床分析[J].中國計劃生育學雜志，2004，12（1）：50-51.

[31]劉秀芳，劉會娥，張春梅.笑氣聯(lián)合米索前列醇在無痛人工流產(chǎn)中的應(yīng)用[J].中國計劃生育學雜志，2006，14（2）：122.

[32]秦培順，李軍，連慶泉,等.氯胺酮、芬太尼、舒芬太尼與丙泊酚配伍用于無痛人工流產(chǎn)術(shù)的比較[J].中國婦幼保健, 2008，23(15)：2080-2182.

[33]張亦心，任麗娟，張素芝.異丙酚用于人工流產(chǎn)2457例臨床效果觀察[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2005，13（8）：492-493.