推進(jìn)異地就醫(yī) 方便參保群眾
——關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)制度的思考

方建平 (湖北襄陽(yáng)中石化管道儲(chǔ)運(yùn)分公司襄陽(yáng)輸油處，湖北 襄陽(yáng) 441002)

推進(jìn)異地就醫(yī) 方便參保群眾
——關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)制度的思考

方建平 (湖北襄陽(yáng)中石化管道儲(chǔ)運(yùn)分公司襄陽(yáng)輸油處，湖北 襄陽(yáng) 441002)

總結(jié)了襄陽(yáng)市醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)的現(xiàn)狀，分析了現(xiàn)行異地就醫(yī)存在的一些問(wèn)題，提出了改進(jìn)的意見與建議，以便進(jìn)一步完善異地就醫(yī)機(jī)制，服務(wù)參保群眾。

醫(yī)療保險(xiǎn)；異地就醫(yī)；醫(yī)保統(tǒng)籌；網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)

隨著經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的發(fā)展，參保人員異地生活、工作、就醫(yī)的情況越來(lái)越普遍。在異地就醫(yī)的參保人員如何能夠享受到快速、高效的醫(yī)療服務(wù)，成為了社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)之一。所謂異地就醫(yī)主要分為四種情況：一是因退休隨子女在外地居住的人員；二是在外地因突發(fā)疾病住院治療者；三是受醫(yī)療技術(shù)條件限制，在參保地?zé)o法確診或治療，需轉(zhuǎn)異地治療者；四是單位在本地參保，因工作原因在異地居住者。比如中石化管道儲(chǔ)運(yùn)駐襄陽(yáng)市分公司這樣的老企業(yè)，退休人員數(shù)量較多，占全部職工的比重較高，大多數(shù)老人退休后為了生活方便，與子女在一起散布在全國(guó)各地居住，“統(tǒng)一參保、分散居住”的特點(diǎn)十分明顯。這部分老人的就醫(yī)治療和待遇享受成為亟待解決的問(wèn)題。作者結(jié)合自身從事本單位異地居住退休職工醫(yī)療報(bào)銷的工作，就本市醫(yī)療保險(xiǎn)體系中異地人員就醫(yī)和待遇享受等淺談自己的看法。

1 襄陽(yáng)市醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)的現(xiàn)狀

不斷完善醫(yī)療保險(xiǎn)體系，建立起人人病有所依的和諧社會(huì)，是襄陽(yáng)市醫(yī)療保險(xiǎn)的目標(biāo)。近年來(lái)，經(jīng)過(guò)不斷探索和完善，襄陽(yáng)市已經(jīng)初步建立起一套較為成熟的異地就醫(yī)運(yùn)行模式。

1.1異地就醫(yī)運(yùn)行流程

從異地就醫(yī)人員的申報(bào)、就醫(yī)審核管理和費(fèi)用報(bào)銷，我市已形成了“一條龍”式的服務(wù)機(jī)制。對(duì)于需要進(jìn)行異地就醫(yī)的參保人員，根據(jù)情況的不同，首先要向市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)辦理異地居住或異地轉(zhuǎn)診手續(xù)。住院發(fā)生的費(fèi)用先由自己墊付，待出院結(jié)算后，將住院期間的相應(yīng)資料交于市醫(yī)保部門，經(jīng)審核后符合規(guī)定的費(fèi)用可以享受醫(yī)保待遇。

1.2異地就醫(yī)待遇享受

在待遇享受方面，我市結(jié)合本地醫(yī)療保險(xiǎn)籌資水平的實(shí)際，逐步提高報(bào)銷比例。到如今，在符合規(guī)定的醫(yī)保范圍內(nèi)費(fèi)用，參保人員異地就醫(yī)的醫(yī)保報(bào)銷比例已經(jīng)調(diào)整為75%，另外，通過(guò)轉(zhuǎn)診到省外醫(yī)院住院治療的，醫(yī)保報(bào)銷比例已調(diào)整為70%[1]。待遇的逐步提高，有效減輕了異地就醫(yī)人員的個(gè)人負(fù)擔(dān)，使參保人員也享受到了更多的實(shí)惠。

1.3異地就醫(yī)措施的完善

在異地就醫(yī)機(jī)制的運(yùn)行過(guò)程中，我市異地就醫(yī)在結(jié)合工作實(shí)際的基礎(chǔ)上，制度不斷鞏固，模式不斷完善，以“便民、利民”為出發(fā)點(diǎn)，有針對(duì)性地在各個(gè)方面采取有效措施，不斷在服務(wù)質(zhì)量上有新的突破：一是放寬異地門診費(fèi)用報(bào)銷時(shí)限。將異地門診報(bào)銷時(shí)間由以往每年五月和十一月辦理放寬為每個(gè)月都進(jìn)行辦理，參?；颊邚拇丝梢愿蛹皶r(shí)地享受到異地門診醫(yī)療待遇。二是縮短審核周期，簡(jiǎn)化辦事流程。

從加快審核、報(bào)銷環(huán)節(jié)入手，建立起“七日制度”，即異地住院患者從住院資料送交醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之日起七個(gè)工作日內(nèi)就能拿到異地就醫(yī)報(bào)銷費(fèi)用，從而更充分的享受到醫(yī)保待遇。三是實(shí)行“人性化”服務(wù)。做好異地就診人員的記錄，留下聯(lián)系方式，對(duì)于審核結(jié)束后報(bào)銷費(fèi)用長(zhǎng)期沒有人領(lǐng)取的，主動(dòng)進(jìn)行聯(lián)系。四是采取靈活式報(bào)銷辦法。對(duì)于長(zhǎng)期在外地居住，不方便回本市的異地就醫(yī)參保患者，允許由所在單位進(jìn)行代辦，異地住院患者將就診資料郵寄至單位，委托單位統(tǒng)一申報(bào)，統(tǒng)一領(lǐng)取，異地患者不需要兩地奔跑，也能拿到報(bào)銷費(fèi)用。

1.4異地就醫(yī)報(bào)銷網(wǎng)絡(luò)結(jié)算平臺(tái)的建立

如今通過(guò)積極的協(xié)商，已經(jīng)建立起覆蓋整個(gè)襄陽(yáng)地區(qū)的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)。襄陽(yáng)地區(qū)所轄各縣市的參保人員在襄陽(yáng)市區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)后出院能夠辦理即時(shí)結(jié)算，自己只需要付清個(gè)人應(yīng)付部分，極大的方便了各縣市的參保人員[2]。但由于信息和技術(shù)、政策的限制，市內(nèi)參保人員在省內(nèi)其他地市或省外就醫(yī)后的費(fèi)用至今仍然實(shí)行手工結(jié)算，即先行墊付，過(guò)后報(bào)銷。

2 現(xiàn)行異地就醫(yī)存在的一些問(wèn)題

雖然經(jīng)過(guò)不斷的完善和發(fā)展，我市醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)在制度上和運(yùn)行上都取得了明顯的成效，參保人員更加方便、更加快捷的享受著醫(yī)療服務(wù)，但是仍然存在一些問(wèn)題，在一定程度上制約著異地就醫(yī)體系的快速發(fā)展，給參保人員的待遇享受帶來(lái)一定的影響。

2.1異地就醫(yī)監(jiān)管存在困難

在如今各地區(qū)醫(yī)療信息系統(tǒng)還沒有實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)連接的情況下，各地間難以實(shí)現(xiàn)異地信息的即時(shí)交互。由于不同地域距離的限制和信息技術(shù)條件的制約，異地就醫(yī)的管理和監(jiān)督上存在很大的困難。患者異地就診信息難以為參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所掌握，住院信息的匱乏和實(shí)時(shí)監(jiān)控措施的缺失，使少部分異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)為謀取自身利益，采用開具大處方、濫用大型檢查、使用昂貴藥品等方式進(jìn)行治療，加重了異地就醫(yī)患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，同時(shí)也使異地住院費(fèi)用居高不下。

2.2異地就醫(yī)的政策存在差異

我國(guó)各地區(qū)間經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平存在差異,參保地與就醫(yī)地實(shí)行的醫(yī)療保險(xiǎn)政策也各不相同,藥品目錄、報(bào)銷比例存在一定的差異,造成了醫(yī)保參保人在異地就醫(yī)時(shí)的醫(yī)院按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)療目錄治療，在參保地卻不屬于報(bào)銷范圍，最終導(dǎo)致差異部分醫(yī)療費(fèi)用由參保人員負(fù)擔(dān)。同時(shí),目前多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)保政策規(guī)定異地就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷低于本地就醫(yī)一定比例,這種低額的報(bào)銷比例,也加重了參保人員的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2.3異地就醫(yī)人員墊付費(fèi)用高，負(fù)擔(dān)沉重

因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不具有結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用的權(quán)力,所以醫(yī)保參保人在異地就醫(yī)的時(shí)候必須首先自身全額墊付醫(yī)療費(fèi)用,其后由單位或個(gè)人回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷,從而導(dǎo)致了異地就醫(yī)過(guò)程中存在著墊付金額高、手續(xù)繁瑣等問(wèn)題，而高昂的醫(yī)療費(fèi)用對(duì)部分參?；颊咴斐闪撕艽蟮慕?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，給日常生活帶來(lái)諸多不便。

2.4異地就醫(yī)人員報(bào)銷周期長(zhǎng)，給生活帶來(lái)不便

由于還沒有在參保地與異地居住地醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)，異地住院人員的醫(yī)療費(fèi)用不能像在本地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診后即時(shí)結(jié)算那樣方便，只能夠采取先行由個(gè)人墊付，回參保地審核后再予以報(bào)銷的辦法。雖然經(jīng)過(guò)工作流程的不斷簡(jiǎn)化和辦理時(shí)間的不斷縮短，但如今一位異地住院人員的費(fèi)用從申報(bào)到拿到報(bào)銷費(fèi)用還是需要1周左右，這對(duì)于經(jīng)濟(jì)生活條件中等偏下的家庭來(lái)說(shuō)，周期還是略顯過(guò)長(zhǎng)，給日常的生活造成影響。

3 改進(jìn)意見和建議

3.1提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次

現(xiàn)行各地的醫(yī)保體系都是各自獨(dú)立，藥品目錄、報(bào)銷比例各不相同，這樣分割的體系不利于地區(qū)間就診信息的交流和溝通。只有提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次，逐步建立起市級(jí)、省級(jí)乃至全國(guó)范圍的醫(yī)療保險(xiǎn)體系，才能打破地區(qū)障礙，真正將各地的醫(yī)療政策統(tǒng)一起來(lái)，有效保障異地就醫(yī)人員的醫(yī)療權(quán)益，有效減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

3.2加強(qiáng)異地醫(yī)保監(jiān)管

異地就醫(yī)較為突出的特點(diǎn)就是監(jiān)管的困難。這就需要就診人員參保地與居住地醫(yī)保部門間進(jìn)一步加強(qiáng)溝通，建立起長(zhǎng)效的協(xié)作機(jī)制，通過(guò)電話、網(wǎng)絡(luò)等現(xiàn)代化手段，定期進(jìn)行溝通，及時(shí)進(jìn)行聯(lián)絡(luò)，使參保地醫(yī)保部門能夠在最大程度上對(duì)異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為規(guī)范進(jìn)行監(jiān)督，逐步控制醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生，剔除不合理的醫(yī)療檢查治療，為異地就醫(yī)患者創(chuàng)造一個(gè)較為寬松、公正的治療環(huán)境，有效地減少醫(yī)療費(fèi)用總額，從而減輕異地就醫(yī)患者的負(fù)擔(dān)。

3.3搭建異地網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)

只有建立起與異地相連接的網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)，才能使異地就醫(yī)人員享受到快捷、便利的服務(wù)。因此，在網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)日益發(fā)達(dá)的今天，應(yīng)該開始探索建立聯(lián)動(dòng)式的網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)，通過(guò)資源和信息數(shù)據(jù)的共享，實(shí)現(xiàn)真正意義上的即時(shí)結(jié)算，使異地就醫(yī)人員真正有了回家的感覺。

[1]襄陽(yáng)市財(cái)政局.關(guān)于印發(fā)《關(guān)于調(diào)整城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療待遇的通知》的通知襄勞社規(guī)[2009]9號(hào)[EB/OL].(2009-11-05)[2012-01-08].http://www.xfyb.net.cn/news/cbnews/200912/11/cb437_1.shtm.

[2]襄陽(yáng)市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局.關(guān)于在全市實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)直接結(jié)算有關(guān)問(wèn)題的通知 襄人社險(xiǎn)[2010]8號(hào)[EB/OL].(2010-09-14)[2012-01-08].http://www.xfyb.net.cn/news/cbnews/201009/19/cb530_1.shtml.

[編輯]一 凡

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2012.03.030

R19-0

A

1673-1409(2012)03-R061-02

2012-01-10

方建平(1968-)，女，湖北襄陽(yáng)人，經(jīng)濟(jì)師，主要從事人力資源管理工作。