微創(chuàng)鎖定鋼板治療脛骨下段骨折68例

彭禮林 (長江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院骨科2區(qū)，湖北 荊州 434000)

鮑運(yùn)平 (長江大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖北 荊州 434023)

李五洲，駱華松，劉克斌 (長江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院骨科2區(qū)，湖北 荊州 434000)

微創(chuàng)鎖定鋼板治療脛骨下段骨折68例

彭禮林 (長江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院骨科2區(qū)，湖北 荊州 434000)

鮑運(yùn)平 (長江大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖北 荊州 434023)

李五洲，駱華松，劉克斌 (長江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院骨科2區(qū)，湖北 荊州 434000)

目的：探討微創(chuàng)鎖定鋼板治療脛骨骨折的臨床療效。方法：回顧性分析經(jīng)間接復(fù)位、建立皮下隧道、微創(chuàng)鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療的脛骨骨折患者68例臨床資料。結(jié)果：68例均獲隨訪，隨訪時(shí)間6～12個(gè)月，平均9個(gè)月。所有病例切口一期愈合，骨折無延遲愈合、不愈合及畸形愈合。平均臨床愈合時(shí)間8周。采用Johner-Wruhs評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)52例，良9例，中7例，差0例，優(yōu)良率89.7%。結(jié)論：微創(chuàng)鎖定鋼板治療脛骨骨折具有固定可靠、骨折愈合時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，是治療脛骨骨折有效的方法。

脛骨骨折；內(nèi)固定；微創(chuàng)；鋼板

2008年5月至2009年12月我科應(yīng)用經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板治療脛骨骨折68例，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象

本組68例，男49例，女19例。年齡18～61歲，平均36歲。據(jù)致傷原因可分為：車禍傷46例，高處墜落傷13例，重物砸傷9例。合并同側(cè)腓骨骨折48例。骨折按AO分類：A型40例，B型12例，C型16例。開放性骨折16例：Gustilo-AndersonⅠ型9例，Gustilo-AndersonⅡ型7例。

1.2手術(shù)方法

開放性骨折急診手術(shù)(清創(chuàng)+內(nèi)固定術(shù))，閉合性骨折病例均于傷后皮膚軟組織腫脹消退后手術(shù)，一般5～10d，平均傷后7d手術(shù)。采用持續(xù)硬膜外麻醉或聯(lián)合麻醉，仰臥位，常規(guī)應(yīng)用止血帶，有腓骨遠(yuǎn)端骨折者，先行切開復(fù)位、重建鋼板或1/3管狀鋼板內(nèi)固定，以恢復(fù)小腿長度，并起支撐作用。脛骨在C型臂X線光機(jī)透視下進(jìn)行手法復(fù)位，恢復(fù)下肢力線、長度、對(duì)位及糾正旋轉(zhuǎn)畸形，骨折累及關(guān)節(jié)面，結(jié)合克氏針、點(diǎn)狀復(fù)位鉗，經(jīng)皮輔助復(fù)位或臨時(shí)固定，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整。脛骨接骨板由內(nèi)踝處插入，切口長約2～4cm。骨折近端距骨折線4cm處另作一皮膚切口，長約2～4cm(據(jù)具體情況，也可不作切口)。切開深筋膜，不切開骨膜，用骨膜剝離子建立脛骨內(nèi)側(cè)深筋膜與骨膜之間潛行隧道。接骨板插入潛行隧道中，C型臂X線光機(jī)透視，復(fù)位滿意后，于接骨板兩端釘孔內(nèi)各打入螺釘3～4枚(遠(yuǎn)端多為松質(zhì)骨螺釘)。留置引流管，縫合創(chuàng)口。術(shù)后傷肢無需外固定，3～5d可主動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)，4周開始扶拐下地進(jìn)行無負(fù)重練習(xí)，6～8周開始患肢拄拐部分負(fù)重練習(xí)，12～20周完全負(fù)重。

2 結(jié) 果

所有病例切口均愈合良好，經(jīng)過6～12(平均9)個(gè)月隨訪，骨折全部愈合，骨折愈合時(shí)間為8～14(平均10)周，患者術(shù)后無繼發(fā)骨折及內(nèi)固定失效。采用Johner-Wruhs評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[1]：優(yōu)52例，良9例，中7例，優(yōu)良率89.7%。

3 討 論

影響骨折愈合的條件：微動(dòng)、血供、應(yīng)力[2]。脛骨中下段骨折是臨床上切口并發(fā)癥、骨折延遲愈合、不愈合的好發(fā)部位。在BO原則的基礎(chǔ)上，Krettek[3]于1996年提出MIPO技術(shù)(minimally invasive plate osteosynthesis,MIPO) 的概念，Sommer等[4]主張間接復(fù)位和非直視下操作，同時(shí)也需要在非直視和復(fù)位質(zhì)量及穩(wěn)定間尋求平衡。筆者認(rèn)為，在手術(shù)復(fù)位過程中，主要目的是恢復(fù)脛骨的長度、軸向及旋轉(zhuǎn)上的對(duì)線，不強(qiáng)求解剖復(fù)位，不能為了解剖復(fù)位而犧牲局部的血供。單純手法牽引復(fù)位或外固定支架輔助復(fù)位等措施將大的骨折塊復(fù)位，并利用周圍軟組織的絞鎖作用，將其他碎骨片復(fù)位。功能復(fù)位是可以接受的。同側(cè)腓骨的復(fù)位固定可以幫助恢復(fù)小腿長度和保持外側(cè)柱的穩(wěn)定性，故我們對(duì)于合并有腓骨遠(yuǎn)1/3骨折的，常規(guī)先行開放復(fù)位內(nèi)固定，處理完畢腓骨后，再行復(fù)位脛骨。

MIPO技術(shù)的核心是避免直接暴露骨折端，維持適當(dāng)穩(wěn)定的固定，最大程度地保護(hù)骨斷端及其周圍的血供，為骨折愈合提供良好的生物環(huán)境。復(fù)位滿意后，筆者常于內(nèi)踝處作切口，切口長約2～4cm，對(duì)于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，可經(jīng)該切口復(fù)位或另作切口，有限切開復(fù)位，處理關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折端近端可不作切口。皮膚切口的大小以能方便操作并不加重組織的進(jìn)一步損傷為原則，筆者認(rèn)為，一味強(qiáng)求小切口，其帶來的皮膚軟組織過度牽拉,視線不清盲目操作所致的副損傷及骨折對(duì)位困難等是不可取的。

在選擇鎖定鋼板時(shí)遵循“長鋼板、少螺釘、高跨度”的原則。應(yīng)用較長的鎖定鋼板，以增加力學(xué)上的平衡。我們遵循鋼板跨度比在粉碎性骨折中長2～3cm，比簡單骨折長8～9cm。螺釘不要填滿鋼板的每一個(gè)孔，螺釘密度低，未被螺釘穿過的鋼板相對(duì)較長，因而鋼板每單位面積上分配的應(yīng)力相應(yīng)減少，避免了鋼板應(yīng)力過度集中。用較少的螺釘固定較長鋼板還可減少對(duì)骨折血供的干擾，通過載荷分享，避免因應(yīng)力集中導(dǎo)致的內(nèi)固定斷裂，打入鋼板的螺釘數(shù)與螺釘孔的比值，我們遵循該值小于0.5～0.4，即少于一半的螺釘孔打入螺釘。鎖定鋼板上的鎖定釘應(yīng)遠(yuǎn)離骨折斷端，骨折斷端不需堅(jiān)強(qiáng)固定，而是跨越斷端彈性固定，以獲得Ⅱ期愈合。筆者所觀察的68例切口均愈合良好，經(jīng)過6～12(平均9)個(gè)月隨訪，骨折全部愈合，骨折愈合時(shí)間為8～14(平均10)周，患者術(shù)后無繼發(fā)骨折移位及內(nèi)固定失效，優(yōu)良率89.7%。

綜上所述，微創(chuàng)鎖定鋼板治療脛骨骨折考慮了骨折愈合的必要條件：微動(dòng)、血供、應(yīng)力，是臨床上取得良好效果的原因之一，是治療脛骨骨折的有效方法。

[1]Johner R,Wrushs O.Classification of tibial shaft fractures and correlation with results after rigid in-ternal fixation[J].Clin Orthop Relat Res,1983，178：7-25.

[2]陳孝平.外科學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：903.

[3]Krettek C，Schandelmaier P，Tscherne H.Distal femoral fractures.Transarticuar reconstruction,percutaneous plate osteosynthesis and retrograde nailing[J].Unfallchirurg，1999(1)：2-10.

[4]Sommer C H，Rereiter H.Actual relevance of minimal invasive surgery in fracture treatment[J].Ther Umsch，2005，62(2)：145-151.

[編輯]一 凡

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2012.03.005

R683.42

A

1673-1409(2012)03-R013-02

2011-12-09

彭禮林(1963-)，男，湖北天門人，副主任醫(yī)師，主要從事骨科臨床工作；通訊作者：鮑運(yùn)平，E-mall：baoyunpingfang@163.com。