宮腔聲學(xué)造影聯(lián)合宮腹腔鏡在宮內(nèi)節(jié)育器并發(fā)癥診治中的應(yīng)用

劉紅

宮內(nèi)節(jié)育器( intrauterine device，IUD)避孕，因其安全、有效、經(jīng)濟(jì)，是我國(guó)婦女普遍采用的節(jié)育方法[1]。目前，全世界應(yīng)用IUD避孕的婦女人數(shù)達(dá)1億多，而中國(guó)占8000萬(wàn)，占采用避孕措施育齡婦女的40%左右[2]。在上器、帶器、取器過(guò)程中可以產(chǎn)生IUD變形、斷裂、嵌頓、殘留、異位等并發(fā)癥，不僅使婦女承受反復(fù)多次取器手術(shù)的痛苦，而且可以因IUD異位盆腔腹腔甚至導(dǎo)致膀胱穿孔[3]與絞窄性腸梗阻[4]等嚴(yán)重并發(fā)癥。我院自2005年1月～2010年12月收治IUD并發(fā)癥患者64例，應(yīng)用宮腔聲學(xué)造影聯(lián)合宮腹腔鏡技術(shù)診斷處理獲得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院自2005年1月～2010年12月收治IUD并發(fā)癥患者64例，其中57例為由外院轉(zhuǎn)來(lái)的反復(fù)取環(huán)失敗1～15次的患者，另7例是體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)異位的患者；患者年齡27～60歲，平均(39.9±4.2)歲，放器時(shí)間1～28年；已絕經(jīng)者31例，絕經(jīng)時(shí)間1～6年；IUD斷裂28例，殘留16例，嵌頓和異位20例；住院天數(shù)4～8d，平均6.3d。IUD類型：金屬環(huán)22例、T型環(huán)6例、母體樂(lè)3例、荷蘭五環(huán)1例、金屬斷環(huán)12例、塑料斷端6例，其余不詳環(huán)14例。取環(huán)失敗史：1次37例，2～5次18例，12次1例，15次1例。置環(huán)年限：3個(gè)月～5年26例，6～15年15例，16～30年23例。

1.2 方法

1.2.1 診斷方法 （1）詳細(xì)詢問(wèn)病史。（2）婦科雙合診與三合診檢查，了解子宮外盆腔內(nèi)，特別是子宮直腸窩內(nèi)有無(wú)異位的IUD。（3）盆腔或腹腔攝片，如攝片有環(huán)（包括斷環(huán)）存在、B型超聲檢查如環(huán)在子宮外，一定行CT檢查，確定IUD形狀、位置等詳情，以便選擇處理方式。（4）B型超聲檢查環(huán)（包括斷環(huán)）在子宮內(nèi)，必要時(shí)與宮腔聲學(xué)造影聯(lián)合檢查，其能更進(jìn)一步明確IUD形狀、與子宮的關(guān)系與位置。特別對(duì)于IUD淺嵌頓者，B型超聲有時(shí)難以辨別，宮腔聲學(xué)造影有其獨(dú)特的診斷價(jià)值，能提高術(shù)前診斷率和定位精確性，對(duì)術(shù)前能做到充分估計(jì)手術(shù)的難易有參考價(jià)值。如果環(huán)淺嵌頓者，充分做好宮腔電切術(shù)的準(zhǔn)備下再在宮腔鏡下取環(huán)；如果環(huán)深嵌頓者就要充分做好小切口開(kāi)腹手術(shù)的準(zhǔn)備。如果環(huán)在漿膜層可考慮腹腔鏡手術(shù)，如環(huán)在子宮外，而且偏離子宮遠(yuǎn)，最好不要輕舉妄動(dòng)，與患者充分溝通，再考慮腹腔鏡或開(kāi)腹手術(shù)。手術(shù)時(shí)間一般選擇在月經(jīng)干凈后的3～7d，絕經(jīng)婦女不受時(shí)間的限制。術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備并行腸道準(zhǔn)備，腹腔鏡手術(shù)施行全麻，宮腔鏡手術(shù)施行腰麻。對(duì)絕經(jīng)的患者術(shù)前每天口服尼爾雌醇0.5mg，連服7d后手術(shù)。

1.2.2 宮腔聲學(xué)造影 對(duì)于B超檢查環(huán)（包括斷環(huán)）在子宮腔內(nèi)或疑有淺嵌頓者或檢查不清者可行宮腔聲學(xué)造影。檢查時(shí)予常規(guī)消毒后將雙腔球?qū)Ч懿迦雽m頸內(nèi)口，在TAS或TVS監(jiān)測(cè)下經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入造影劑（滅菌生理鹽水）以膨脹宮腔，當(dāng)宮內(nèi)無(wú)回聲區(qū)形成良好背影時(shí)，予子宮縱、橫切進(jìn)行全面掃查，以評(píng)定IUD在宮內(nèi)的確切位置、有無(wú)嵌頓及其部位和程度。診斷標(biāo)準(zhǔn)：將IUD嵌入程度分為兩類[5]：淺嵌頓：IUD部分嵌入子宮內(nèi)膜或淺肌層，嵌入的器體靠近宮腔表面；深嵌頓：IUD部分或全部嵌入子宮深肌層，嵌入的器體靠近子宮漿膜層或部分已穿破漿膜層。

1.2.3 宮腔鏡取環(huán)術(shù) 首先宮腔鏡下明確宮腔內(nèi)環(huán)的形態(tài)、大小與位置，有無(wú)變形、斷裂、嵌頓、殘留等。然后在宮腔鏡定位下一般用微型取環(huán)鉗鉗夾均能取出。嵌頓于子宮肌層的環(huán)或粘連于宮壁的環(huán)，牽拉取出困難時(shí)可剪斷環(huán)再抽取，抽取時(shí)注意避免環(huán)絲縮回導(dǎo)致宮壁IUD穿孔。宮腔內(nèi)有黏膜下肌瘤，先去除肌瘤后再取出IUD。宮腔殘留斷裂后的微小金屬IUD環(huán)絲，則用微型抓鉗在宮腔鏡直視下直接取出。斷裂IUD部分嵌頓肌層，有時(shí)像“倒刺”樣很難取出，需有一個(gè)先向上后向下的回轉(zhuǎn)的動(dòng)作方能取出。宮腔內(nèi)環(huán)不可見(jiàn)者，聯(lián)合B型超聲再定位，宮頸擴(kuò)張至10號(hào)，用電切環(huán)切開(kāi)部分內(nèi)膜和肌層，暴露淺嵌頓的IUD，再用普通長(zhǎng)彎鉗或取環(huán)鉗或抓鉗鉗夾取出；對(duì)嵌入較深的有時(shí)需加用腹腔鏡監(jiān)視。

1.2.4 腹腔鏡取環(huán)術(shù) 采用日本奧林巴斯公司生產(chǎn)的腹腔鏡設(shè)備和腹腔鏡器械。腹腔鏡下取異位IUD，首先在腹腔鏡下仔細(xì)檢查尋找異位的IUD，IUD往往被大網(wǎng)膜、腹膜或直腸系膜包裹，先行分離粘連包裹，再取出IUD。對(duì)于異位IUD形成炎性包裹或有積膿的，術(shù)中需用生理鹽水充分沖洗干凈，術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防盆腔與腹腔感染。難取IUD者術(shù)后需通過(guò)X攝片確定是否有殘留。

2 結(jié)果

2.1 宮腔聲學(xué)造影情況 施行宮腔聲學(xué)造影共37例，B型超聲檢查環(huán)（包括斷環(huán)）在子宮腔內(nèi)12例，疑有淺嵌頓者6例，疑有深嵌頓2例，檢查不清者17例，均予成功地進(jìn)行了SHG 檢查，結(jié)果：在子宮腔內(nèi)22例，淺嵌頓10例，深嵌頓5例，其中4例伴IUD斷裂，2例變形伴下移。其中有2例SHG檢查提示子宮肌層尚殘留IUD 3mm和5mm，與肌壁基本呈平行方向呈深嵌頓，結(jié)合患者均是絕經(jīng)后患者，考慮嵌頓環(huán)無(wú)不良后果，根據(jù)患者要求，放棄取環(huán)手術(shù)，予定期隨診。

2.2 腹腔鏡手術(shù)情況 經(jīng)腹腔鏡取IUD11例，10例異位盆腔腹腔的IUD在腹腔鏡下成功取出。10例異位IUD中金屬環(huán)3例、T型環(huán)3例、母體樂(lè)2例，金屬斷環(huán)2例。其中5例IUD異位在子宮直腸陷凹被后腹膜包裹；2例IUD異位在膀胱子宮間隙；3例在雙側(cè)骶韌帶處，其與周圍組織發(fā)生炎性反應(yīng)并粘連形成炎性包囊，內(nèi)有膿液或炎性滲出物，11例中有1例未能取出，其術(shù)前腹腔攝片、B型超聲查環(huán)均提示環(huán)在子宮外，術(shù)中反復(fù)查找，均未能找到，最后中轉(zhuǎn)開(kāi)腹在X線透視指示下也未能取出。

2.3 宮腔鏡手術(shù)情況 經(jīng)宮腔鏡取IUD共49例，45例變形、斷裂、嵌頓、殘留在宮腔的IUD完全在宮腔鏡下成功取出，4例宮腔鏡下未成功取出。取出的45例中23例直接鏡下順利取出；其余22例較困難（10例斷裂后部分嵌頓于子宮肌層或淺嵌頓子宮肌層予超聲監(jiān)視宮腔鏡下行電切環(huán)切開(kāi)取器；4例黏膜下子宮肌瘤予超聲監(jiān)視下行電切環(huán)切除肌瘤后取器成功；8例宮腔粘連先剪開(kāi)粘連，暴露環(huán)影，再取出環(huán)）。宮腔鏡下未成功取出的4例，其中1例為宮腔鏡下發(fā)現(xiàn)宮腔粘連取環(huán)困難在分離粘連過(guò)程中又發(fā)生穿孔，腹腔鏡下取環(huán)加子宮修補(bǔ)術(shù)。另3例斷裂殘留深嵌頓于子宮肌層內(nèi)的金屬IUD因?qū)m腔鏡無(wú)法取出，且離子宮漿膜層較近，遂中轉(zhuǎn)開(kāi)腹在X線透視指示下取出。本研究中宮腔粘連幾乎都是中、重度粘連，與之前盲目反復(fù)操作有關(guān)，其中有1例由村級(jí)到鄉(xiāng)級(jí)再到縣級(jí)醫(yī)院都施行了常規(guī)取環(huán)術(shù)共15次，結(jié)果子宮嚴(yán)重粘連，出現(xiàn)閉經(jīng)。

2.4 其他情況 1例CT檢查后術(shù)前放棄取環(huán)，因環(huán)偏離子宮很遠(yuǎn)接近盆壁，建議放棄，結(jié)果患者同意定期隨診。1例經(jīng)術(shù)前檢查后覺(jué)IUD異位在子宮直腸陷凹緊貼陰道，遂直接經(jīng)陰道切開(kāi)后穹窿順利取出IUD。

3 討論

3.1 IUD嵌頓及異位等并發(fā)癥的原因及預(yù)防 IUD的放置與取出是計(jì)劃生育小手術(shù)，卻可以產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致膀胱穿孔[3]、絞容性腸梗阻[4]。因此，我們應(yīng)重視和積極預(yù)防IUD嵌頓和異位等并發(fā)癥的發(fā)生。導(dǎo)致IUD并發(fā)癥的原因：（1）放置IUD時(shí)對(duì)子宮位置不清楚，使金屬環(huán)部分嵌入子宮肌層，甚至送入腹腔。（2）反復(fù)多次人工流產(chǎn)或刮宮，哺乳期及子宮條件不利，如子宮瘢痕、畸形、過(guò)度傾屈和宮頸管狹窄時(shí)放置節(jié)育器易致子宮損傷。（3）IUD過(guò)大，對(duì)子宮慢性刺激使內(nèi)膜局部缺血壞死，如環(huán)表面或環(huán)的接頭不光滑更易損傷子宮肌層，加上子宮的排異收縮可使環(huán)嵌入子宮壁。（4）絕經(jīng)后婦女由于雌激素水平的低落，子宮萎縮，從而導(dǎo)致IUD相對(duì)過(guò)大，易引起嵌頓。因此，要防止IUD的嵌頓和異位等并發(fā)癥應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：（1）嚴(yán)格遵守手術(shù)操作規(guī)程，探明子宮位置和大小，如宮口小而緊可行擴(kuò)宮頸至5號(hào)，再輕松放進(jìn)。(2)選擇合適類型、大小和優(yōu)質(zhì)的IUD，減少取出時(shí)的斷裂。（3）上環(huán)或取環(huán)術(shù)中有異常情況，應(yīng)立即停止手術(shù)，避免并發(fā)癥的發(fā)生。（4）注重上環(huán)后的定期隨訪，術(shù)中與術(shù)后的異常腹痛與子宮出血，應(yīng)警惕IUD斷裂、嵌頓、穿孔、異位的發(fā)生。（5）哺乳期子宮軟，穿孔不易發(fā)現(xiàn)，放置時(shí)小心謹(jǐn)慎，操作輕柔可達(dá)到有效的預(yù)防。（6）絕經(jīng)后子宮宮頸萎縮，IUD因子宮縮小易發(fā)生嵌頓，所以在絕經(jīng)1年以內(nèi)應(yīng)及時(shí)取器。取器時(shí)疼痛或不易取出，不宜強(qiáng)取，強(qiáng)行牽拉扭轉(zhuǎn)，會(huì)增加取出難度、意外損傷或斷裂?？山o每天口服尼爾雌醇0.5mg，連服7d后，再行取器。（7）取環(huán)中發(fā)生取環(huán)困難，可緩慢牽拉剪斷后抽拉取出，切勿讓斷環(huán)彈縮回宮腔導(dǎo)致IUD穿孔。如取環(huán)術(shù)中環(huán)斷裂，常規(guī)行盆腔攝片，排除斷環(huán)殘留。（8）一旦發(fā)生取環(huán)失敗或環(huán)斷裂殘留，切勿盲目反復(fù)操作，防止宮腔粘連等其他嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，立即轉(zhuǎn)送有技術(shù)與設(shè)備條件的上級(jí)醫(yī)院行宮腔鏡取環(huán)術(shù)或其他進(jìn)一步措施。

3.2 宮腔聲學(xué)造影在節(jié)育環(huán)的嵌頓診斷中的價(jià)值 盡管B型超聲已應(yīng)用于IUD嵌頓的診斷[6]，但其判斷IUD嵌頓在子宮壁的部位和程度的準(zhǔn)確性較差，多數(shù)IUD淺嵌入者B型超聲檢查時(shí)較難明確診斷，宮腔聲學(xué)造影則通過(guò)增加組織間聲阻抗差和膨脹宮腔，可改善對(duì)宮內(nèi)異?；芈暤娘@示，對(duì)明確類型、形態(tài)、位置、與宮腔的關(guān)系、有無(wú)嵌頓及其嵌頓的部位和程度有獨(dú)到之處，可提高診斷率和定位精確性。我們認(rèn)為宮腔聲學(xué)造影為臨床診斷IUD嵌頓提供了一種簡(jiǎn)便有效的診斷方法，其結(jié)果有助于取器方法和途徑的選擇。

3.3 宮腹腔鏡在IUD嵌頓及異位等并發(fā)癥中的應(yīng)用價(jià)值節(jié)育環(huán)的嵌頓和異位等并發(fā)癥直接影響計(jì)劃生育工作的開(kāi)展，因此對(duì)于節(jié)育環(huán)嵌頓和異位等并發(fā)癥的患者施行常規(guī)取環(huán)或過(guò)度治療不但不成功，反而增加患者的痛苦和損傷。對(duì)懷疑IUD嵌頓和異位的患者，應(yīng)全面檢查，包括三合診檢查、B型超聲、攝片、CT檢查以及宮腔聲學(xué)造影，經(jīng)過(guò)初步診斷后，下一步采取的措施一定要綜合考慮，要因人而宜。對(duì)于IUD嵌頓和異位者是否一定要取出，目前看法不一，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，異位的節(jié)育環(huán)器可能引起周圍組織粘連、損傷等，確診后，根據(jù)其所在的部位，應(yīng)及早經(jīng)腹或陰道將其取出[7]。筆者認(rèn)為應(yīng)術(shù)前充分估計(jì)手術(shù)的難易，如果環(huán)（包括斷環(huán)）在子宮外，而且偏離子宮遠(yuǎn)，最好不要輕舉妄動(dòng)，與患者充分溝通，在患者同意下留待隨診。淺嵌頓者可行宮腔電切鏡切開(kāi)取器，深嵌頓不要在宮腔鏡下試取可直接行小切口開(kāi)腹取出，因腹腔鏡有其弊端，腹腔鏡缺乏敏感的觸覺(jué)，有時(shí)IUD子宮肌層深嵌頓時(shí)，小切口開(kāi)腹手術(shù)反而體現(xiàn)其優(yōu)勢(shì)。嚴(yán)重粘連或大的黏膜下子宮肌瘤需超聲監(jiān)護(hù)或腹腔鏡監(jiān)視。當(dāng)然手術(shù)盡量采取微創(chuàng)的方法。因此宮腔鏡、腹腔鏡在診斷處理IUD并發(fā)癥中仍然具有診斷明確、清晰可見(jiàn)、定位取環(huán)成功率高、創(chuàng)傷微小恢復(fù)快之優(yōu)點(diǎn)，大大降低了異常IUD取環(huán)術(shù)的失敗率與因取環(huán)術(shù)造成的術(shù)后并發(fā)癥，有利于計(jì)劃生育工作的健康開(kāi)展。因此，宮腹腔鏡對(duì)于異常節(jié)育器的取出是最佳的手術(shù)方法。

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