腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡治療膽囊結石伴膽總管結石10例臨床分析

王天游 王衛(wèi)軍 孫金兵

腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡治療膽囊結石伴膽總管結石10例臨床分析

王天游 王衛(wèi)軍 孫金兵

目的 探討膽囊結石并膽總管結石的治療方法及療效。方法 回顧分析治療的膽囊結石合并膽總管結石10例患者的病例資料。10例患者均先行內鏡下十二指腸乳頭切開(EST)取石、對癥治療后擇期行腹腔鏡膽囊切除術(LC)。結果 EST取石成功10例(100%),術后并發(fā)癥2例(20%),LC手術全部成功。結論 腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡治療膽囊結石伴膽總管結石是一種安全有效的微創(chuàng)手術方法。

腹腔鏡；十二指腸鏡；膽總管結石；膽囊結石治療

膽囊結石合并膽總管結石是臨床常見、多發(fā)病之一,過往對于此疾病的治療多應用開腹手術進行治療，對患者創(chuàng)傷大，且需要長時間的恢復?，F(xiàn)今微創(chuàng)技術發(fā)展很快，應用十二指腸乳頭括約肌切開（EST）、十二指腸鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）、腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopicholecystectom y，LC）對此疾病進行治療，已經在臨床開展起來。其臨床治療效果明顯，且對患者的創(chuàng)傷很小。我院2009年1月～2011年12月應用十二指腸鏡行內鏡下乳頭括約肌切開術（EST），對癥治療1～5d后行腹腔鏡膽囊切除術（LC）對膽囊結石合并膽總管結石10例患者進行治療，療效理想，現(xiàn)總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2009年1月～2011年12月收治10例膽囊結石合并膽總管結石患者。1例患者為女性，9例患者為男性。年齡38～84歲，中位為51歲。所有患者均表現(xiàn)為右上腹疼痛，其中3例患者為反復進行發(fā)作，7例患者為急性發(fā)作。有黃疸病史3例，1例患者為急性胰腺炎，4例患者有發(fā)熱的表現(xiàn)?；颊叩捏w溫為37.5℃～39℃，患者疾病病程為3d～2年，所有患者均進行了CT、B超等檢查，以輔助診斷。膽總管結石直徑4～15cm，膽總管直徑5～17mm，無肝內膽管結石；膽總管單發(fā)結石9例，多發(fā)結石1例。病例選擇標準：⑴診斷明確的膽囊結石合并肝外膽管結石，膽總管結石小于2.0cm為宜；⑵膽囊結石合并膽總管下端炎性狹窄；⑶術前有黃疸、肝功能異常，膽總管直徑大于10mm，或需排除其他病變；⑷無EST及LC手術禁忌證。

1.2 方法 應用十二指腸鏡（Olym pus JF-260v）對合并急性胰腺炎、膽囊炎的患者給予抗生素治療，并給予保肝治療?；颊咴谑中g之前要進行各項檢查，以確定其是否有手術禁忌證。手術前應明確患者的結石位置、大小、數(shù)目等。在11～12點位將乳頭切開1.0～2.0cm，直徑<1.0cm的結石直接用取石網籃取出或用球囊拖出；直徑≥1.0cm的結石用碎石器（Olym pus BML--4Q-1）粉碎后取出。3例患者膽總管內留置支架，所有患者再次造影后無結石殘留。EST術后禁食12～48h，術后均予以抗生素、止血、抑酸、抑酶治療，復查血、尿淀粉酶正常，無發(fā)熱、腹痛后擇期行LC治療。

2 結果

10例患者均順利完成了手術，膽道全部顯影,經ERCP造影證實結石情況后聯(lián)合應用取石網籃、球囊、碎石器等器械取出膽總管結石,10例患者在EST后1～5d行LC術,2例患者并發(fā)血淀粉酶升高,予以對癥治療后復查血淀粉酶正常后行LC術。LC手術成功率100%,無膽漏、膽總管損傷等并發(fā)癥發(fā)生。平均住院時間5d。10例行LC的患者均于LC術后2～4d出院。10例隨訪3～6個月未見殘余結石及膽管炎發(fā)生。

3 討論

對于膽總管結石伴膽囊結石的患者，以往多應用開腹手術進行治療，對患者創(chuàng)傷大，患者需要長時間地恢復，且易出現(xiàn)并發(fā)癥。但是應用微創(chuàng)技術對患者進行治療可以避免出現(xiàn)上述問題[1]。本文所使用的兩組方法聯(lián)合治療安全性高，且簡單易行[2]。EST于1973年由Karvai首創(chuàng)并應用于臨床治療膽總管結石，國內20世紀90代開展了此項技術,目前已成為較為安全、成熟的技術[3]。對于結石＜12mm的患者，EST成功率較高，文獻報道為95.6%［4］，與傳統(tǒng)的開腹手術相比具有創(chuàng)傷小、術后恢復快的特點。尤其對于膽囊結石合并膽總管結石伴有乳頭部炎性狹窄患者，內鏡行EST具有開腹手術及腹腔鏡膽總管探查技術不可比擬的優(yōu)勢。另外，LC已成為治療膽囊良性疾病的金標準［5-8］，LC手術是經過多年大量實踐已很成熟的手術方式。由于通過腹腔鏡技術進行膽總管手術，必須切開膽總管，因而破壞了原有膽總管壁的完整性，術后需常規(guī)放置“T”管引流，雖然對于少數(shù)年輕患者身體條件較好、膽總管較粗的病人可考慮行膽總管I期縫合術[9]，但是總體患者恢復時間較慢。本組病例住院時間3～7d，較開腹手術或者腹腔鏡膽總管切開探查術明顯縮短。

對于在治療順序上是“先ERCP+EST后LC”還是“先LC后ERCP+EST”，結合文獻［10-11］，我院認為應“先ERCP+EST后LC”。大部分患者就診時是因為膽道梗阻癥狀甚至合并有膽管炎情況，這類患者應先予以進行ERCP+EST+ENBD或膽道支架治療，可以及時解除患者膽道梗阻及炎癥問題。術前ERCP可以了解膽管解剖形態(tài)，減少LC術中膽管損傷的概率，ERCP可以發(fā)現(xiàn)乳頭病變（十二指腸憩室、腫瘤等），“先ERCP+EST后LC”可以明確診斷及確定手術方式，從而制訂合理的治療方案，盡量減輕創(chuàng)傷及患者的痛苦。在確認ERCP無并發(fā)癥后，應盡早行LC手術，一般觀察3～5d即可，也有觀點認為在行EST取石后6～42h即可行LC術[12]?！跋菶RCP+EST后LC”此術式雖然有ERCP術后膽囊結石滑入形成繼發(fā)性膽總管結石可能,但發(fā)生幾率低。乳頭切開后，萬一從膽囊內有小結石排入膽總管，也較易從膽總管排入腸腔。即使LC術后膽總管再發(fā)結石,亦可多次內鏡取石,且取石難度降低[13]。

ERCP+EST的并發(fā)癥主要有胰腺炎、出血及十二指腸損傷[14]。本組發(fā)生急性胰腺炎（輕型）2例、經對癥治療后治愈。在操作時要注意膽管造影時應緩慢推注造影劑，防止誘發(fā)胰腺炎；切開十二指腸乳頭時,根據(jù)結石及乳頭大小選擇切開乳頭的長度,盡量不做大切口,通常不大于2.0cm,切口太大術后會增加膽道逆行感染、出血的幾率。方向嚴格控制在11點～12點位置,并與膽總管軸向保持一致。勿使切開過快，以防止出血；如結石較大,靠近乳頭頂部時選用電凝切割,若取石籃嵌頓于結石內，不能松開結石，可先碎石后再取出，或者可選用針形刀擴大乳頭切口，但需注意切開的方向和深度。

總之，此兩種方法聯(lián)合進行治療療效理想，但其具有適應證，病例的選擇應個性化,宜選擇膽總管結石直徑≤1.5mm的患者[15]。但ERCP+EST后行LC具有很多的優(yōu)點，患者痛苦小、住院時間短，值得臨床推廣應用。

[1] 黃昌州,胡海,趙中辛,等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石[J]. 中國普通外科雜志,2008,17⑵:114-116.

[2] Neuhaus H,Feussner H,UngeheuerA,et al.Prospective evaluation of the use of endoscop ic retrograde cholangiography piror tolaparoscopic cholecystectomy[J].Endoscopy,1992,24⑼:745-749.

[3] 和華,李國祥.微創(chuàng)技術治療膽總管結石的進展[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2006,6⑴:70-72.

[4] Morino M,Baracchi F,Miqlietta C,et al.Preoperative endoscopicsphincterotomy versus laparoendoscopic rendezvous in patients with gallbladder and bile duct stones[J].Ann Surq,2006,244⑹:889-893.

[5] 胡三元.腹腔鏡外科手術彩色圖譜[M].濟南：山東科學技術出版社，2004：13-23.

[6] 董秀霞，宋振珍.腹腔鏡膽囊切除術中出血防治體會[J].中國現(xiàn)代普通外科進展，2009，12⑼：819.

[7] 高峰，梅樂園，曹波，等.2793例腹腔鏡膽囊切除術后并發(fā)癥分析[J].中國現(xiàn)代普通外科進展，2009，12⑺：636-637.

[8] 黃紀國,孫江陵.十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡治療膽囊結石合并膽總管結石24例臨床分析[J].中國醫(yī)藥指南,2008,6(15):102-103.

[9] 陳斌,秦仁義,胡明彥,等.腹腔鏡膽總管探查膽管一期縫合術[J].中國普通外科雜志,2002,11⑽:581-583.

[10] 沈燁，高建軍，黃彬，等.LCBDE與ERCP+EST結合LC治療膽總管結石[J].中國現(xiàn)代普通外科進展，2009，12⑵：170-171.

[11] Boerma D,Rauws EA,Keulemans Y,et al.Wait-and-see policy or laparoscopic cholecystectomy after endoscopic sphincterotomy for bile duct stones:a randomised trial[J].Lancet,2002,360（9335）:761-765.

[12] 洪德飛,彭淑牖.腹腔鏡肝膽胰脾外科手術操作與技巧[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：95.

[13] 何志軍,王衛(wèi)星,陳先祥,等.腹腔鏡膽囊切除術中復雜膽囊的處理策略[J].鄖陽醫(yī)學院學報,2009,28⑸:483-484.

[14] 麻樹人.逆行胰膽管造影治療膽總管結石的并發(fā)癥及預防[J].中國實用內科雜志,2007,27⑶:174-175.

[15] 鄒尤寶,鄭達武,韋樹理,等.十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡治療膽總管結石合并膽囊結石30例療效分析[J].當代醫(yī)學,2012,18(19):97-98.

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10.3969/j.issn.1009-4393.2012.26.048

215500 蘇州大學附屬常熟市第一人民醫(yī)院普外科 （王天游王衛(wèi)軍 孫金兵）