電力企業(yè)不安全事件自愿報(bào)告機(jī)制建設(shè)

雷 兵，任鑫芳，張 鵬

(中國(guó)南方電網(wǎng)超高壓輸電公司廣州局，廣東 廣州 510405)

“安全第一，預(yù)防為主，綜合治理”是多年來(lái)電力行業(yè)一貫強(qiáng)調(diào)的安全生產(chǎn)指導(dǎo)方針。然而，長(zhǎng)期以來(lái)，在電力企業(yè)安全生產(chǎn)管理中存在著重事后獎(jiǎng)懲、輕事前預(yù)防的現(xiàn)象。這是因?yàn)?，傳統(tǒng)的安全生產(chǎn)管理以事故管理為主線、以管理結(jié)果為特征、以處理人為核心，將管理的注意力放在確定過(guò)失和分清責(zé)任上，放在是哪個(gè)崗位上出的問(wèn)題，是誰(shuí)犯的錯(cuò)誤，卻很少去考慮他為什么會(huì)犯錯(cuò)誤，為什么會(huì)在這個(gè)崗位、這個(gè)時(shí)段經(jīng)常有人犯這種錯(cuò)誤。

近年來(lái)，我國(guó)民航業(yè)借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)我國(guó)國(guó)情建立了航空安全自愿報(bào)告系統(tǒng)(SCASS，Sino Confidential Aviation Safety Reporting System)，旨在最大限度地收集安全信息，及時(shí)發(fā)現(xiàn)航空系統(tǒng)運(yùn)行的安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，為航空安全管理提供決策支持。SCASS理念對(duì)于電力企業(yè)的安全生產(chǎn)管理有著積極的借鑒意義。

1 電力企業(yè)安全生產(chǎn)管理現(xiàn)狀

電力企業(yè)安全生產(chǎn)管理主要是通過(guò)運(yùn)行、檢修、信通、外來(lái)施工單位等一線人員依法遵規(guī)，協(xié)調(diào)工作，共同確保所轄設(shè)備的安全穩(wěn)定運(yùn)行。其特點(diǎn)是管理者很少與設(shè)備接觸，因此，管理者所制定制度以及督查制度的執(zhí)行效果，都必須通過(guò)一線人員落實(shí)。一線人員的技能、責(zé)任心與習(xí)慣會(huì)直接影響到設(shè)備的可靠性，并間接地影響系統(tǒng)的安全性，而管理制度設(shè)置的合理性也會(huì)反作用于人的行為。

然而，一線人員的行為是否規(guī)范、是否存在不當(dāng)或漏洞，則猶如水下的浮冰，因其很少直接導(dǎo)致電力安全事故而容易被忽視。以往電力企業(yè)采取“發(fā)生事故——查找當(dāng)事人——處理責(zé)任人”的管理方式，簡(jiǎn)單地以罰代管，一罰了之，往往在懲罰當(dāng)事人的同時(shí)，也告訴旁觀者千萬(wàn)別暴露自己的漏洞。

2 電力企業(yè)不安全事件的暴露途徑

2.1 設(shè)備事故

由于設(shè)備事故發(fā)生后往往造成較嚴(yán)重的后果和影響，因此電力企業(yè)管理者對(duì)此類事故高度重視，提級(jí)分析，按“四不放過(guò)”原則進(jìn)行處理，編制事故報(bào)告、事故通報(bào)，組織各級(jí)人員進(jìn)行學(xué)習(xí)。這些措施確實(shí)能在很大程度上“亡羊補(bǔ)牢”，這也是需要繼續(xù)傳承的。

海恩法則指出：任何嚴(yán)重事故都是有征兆的，每個(gè)事故征兆背后，必然有300次左右的事故苗頭，以及上千個(gè)事故隱患。海恩法則強(qiáng)調(diào)2點(diǎn)：一是事故的發(fā)生是量的積累的結(jié)果；二是再好的技術(shù)，再完美的規(guī)章，在實(shí)際操作層面，也無(wú)法取代人自身的素質(zhì)和責(zé)任心。在電力生產(chǎn)一線，對(duì)于尚未釀成事故的設(shè)備隱患、缺陷等問(wèn)題，大多停留在消缺層面，而缺乏主動(dòng)分析報(bào)告。對(duì)于小問(wèn)題、小苗頭，更是乏人問(wèn)津。這也從側(cè)面印證了海恩法則的準(zhǔn)確性，對(duì)于小問(wèn)題缺乏關(guān)注，逐步發(fā)展到缺陷量的積累，一連串的小問(wèn)題，演變?yōu)樽詈蟮拇笫鹿省?/p>

作為設(shè)備運(yùn)行維護(hù)的一線人員，對(duì)于設(shè)備的運(yùn)行狀況是最知根知底的，如果能從問(wèn)題的萌芽狀態(tài)就進(jìn)行跟蹤，哪怕是糾正一個(gè)標(biāo)簽，擰緊一個(gè)端子，就很有可能避免一起事故的發(fā)生。

2.2 日常管理和安全檢查

顯然，導(dǎo)致事故的事件往往屬于嚴(yán)重差錯(cuò)以上的不安全事件，還有大量未導(dǎo)致事故的不安全事件和安全隱患沒(méi)有形成報(bào)告。電力企業(yè)管理者已清醒地認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)，通過(guò)開(kāi)展春季安全檢查、秋季安全檢查、節(jié)前安全檢查以及各種專項(xiàng)安全檢查，能在一定程度上發(fā)現(xiàn)部分安全隱患。但是，出于人性的弱點(diǎn)，被檢查者往往不愿意暴露自己的失誤和錯(cuò)誤，會(huì)提前采取遮掩措施，檢查者也是蜻蜓點(diǎn)水，適可而止，并不去深究。至于檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題是否切實(shí)得到整改落實(shí)，全憑被檢查者的整改報(bào)告證明。因此，在現(xiàn)行體制之下，內(nèi)部日常管理或安全檢查所能發(fā)現(xiàn)和處理的不安全事件，特別是與人相關(guān)的不安全事件，是很有限的。

由表4可知，長(zhǎng)大縱坡試驗(yàn)段路面施工完成后，其滲水系數(shù)、平整度、壓實(shí)度平均值分別為83.0ml/min、1.14/mm、98.01%，三種檢測(cè)指標(biāo)均能夠滿足規(guī)范要求，長(zhǎng)大縱坡試驗(yàn)段路面施工質(zhì)量良好。

2.3 管理制度上的問(wèn)題

電力生產(chǎn)管理伴隨著大量的制度和規(guī)定，明確要求各項(xiàng)工作必須規(guī)范有序地開(kāi)展。制度本身是規(guī)范現(xiàn)場(chǎng)工作的，如果制度與現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際不符，將大大增加工作的執(zhí)行成本，降低工作效率和質(zhì)量。長(zhǎng)期而言，制度的不完善就是一項(xiàng)重大的不安全事件。在電力生產(chǎn)單位中，最先發(fā)現(xiàn)制度有問(wèn)題的是執(zhí)行制度的一線工作人員，但由于擔(dān)心意見(jiàn)得不到重視、或抱著“多一事不如少一事”的想法，很多人選擇沉默，不愿意做出頭鳥(niǎo)，導(dǎo)致制度問(wèn)題很難及時(shí)反映到上層管理機(jī)構(gòu)，直到矛盾逐步激化，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重問(wèn)題后才來(lái)反思，總結(jié)教訓(xùn)。

3 不安全事件反復(fù)發(fā)生的原因

小的差錯(cuò)或不安全事件具有隱蔽、動(dòng)態(tài)的特征，如果當(dāng)事人不報(bào)告，其他人事后很難發(fā)現(xiàn)。而由于人性的弱點(diǎn)，多數(shù)人出于害怕處罰或者害怕丟面子等原因，不愿意暴露自己的失誤和錯(cuò)誤，因此失去了大量的信息和完善管理的機(jī)會(huì)。

許多企業(yè)在對(duì)安全事故的認(rèn)識(shí)和態(tài)度上普遍存在一個(gè)誤區(qū)：只重視對(duì)事故本身進(jìn)行總結(jié)，甚至?xí)凑湛偨Y(jié)得出的結(jié)論有針對(duì)性地開(kāi)展安全大檢查，卻往往忽視了對(duì)事故征兆和事故苗頭的排查。而那些未被發(fā)現(xiàn)的征兆與苗頭，恰恰就是下一次安全事故的隱患。長(zhǎng)此以往，安全事故又如何預(yù)防得了呢？

因此，電力企業(yè)管理者應(yīng)牢固樹(shù)立“預(yù)防為主”的觀念，對(duì)事故征兆和事故苗頭也應(yīng)引起足夠的重視，及時(shí)消除安全隱患。在生產(chǎn)過(guò)程中，即使有一些小事故發(fā)生，生產(chǎn)一線人員也應(yīng)及時(shí)排除，如果不能排除，也應(yīng)及時(shí)向安全負(fù)責(zé)人報(bào)告，以便找出并消除安全隱患，避免事故的發(fā)生。

4 建立不安全事件自愿報(bào)告機(jī)制的意義

海恩法則表明：要消除一次嚴(yán)重事故，就必須敏銳而及時(shí)地發(fā)現(xiàn)這些事故征兆和隱患，并果斷采取措施加以控制或消除。如何才能發(fā)現(xiàn)與人員相關(guān)的事故苗頭和事故隱患，值得管理者關(guān)注。

管理者不可能接觸到日常工作的每一個(gè)細(xì)節(jié)，也不可能時(shí)時(shí)刻刻監(jiān)督現(xiàn)場(chǎng)的每一個(gè)員工。建立不安全事件自愿報(bào)告機(jī)制，通過(guò)一線人員自愿報(bào)告，可獲取大量的第一手安全資料，特別是珍貴的人為因素資料，為制定有效的改正措施提供依據(jù)；可及時(shí)發(fā)現(xiàn)在日常安全生產(chǎn)中未能發(fā)現(xiàn)的隱患或制度漏洞，并及時(shí)消除或彌補(bǔ)，防止其演變?yōu)槭鹿?；可及時(shí)找出企業(yè)現(xiàn)行運(yùn)轉(zhuǎn)體系中存在的不足，提高管理部門的管理水平。一線人員的報(bào)告可為企業(yè)各項(xiàng)管理制度的制定與改進(jìn)提供數(shù)據(jù)和資料；有利于收集安全信息，分享現(xiàn)場(chǎng)工作經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，降低員工重復(fù)不安全行為的概率。

5 建立不安全事件自愿報(bào)告機(jī)制的原則及途徑

5.1 原則

建立不安全事件自愿報(bào)告機(jī)制必須遵守4項(xiàng)原則：真實(shí)性、自愿性、保密性和非懲罰性。報(bào)告完全是報(bào)告人的自愿行為，自愿性是信息可靠性的保證。保密性是實(shí)行不安全事件自愿報(bào)告機(jī)制的基礎(chǔ)，可避免對(duì)報(bào)告人以及報(bào)告涉及的部門或個(gè)人造成不利的影響，最大限度地消除報(bào)告人害怕處罰、丟面子、影響晉升以及怕影響集體榮譽(yù)與利益的心理。保密性要求：在組織受理報(bào)告后，隱去報(bào)告人及被報(bào)告部門與個(gè)人的具體信息，報(bào)告內(nèi)容不作為處罰、晉升等的依據(jù)。非處罰性可以提高報(bào)告者的積極性，對(duì)提供與改善管理和改進(jìn)系統(tǒng)意義較大的報(bào)告內(nèi)容的報(bào)告人，不但不處罰，還應(yīng)適當(dāng)予以獎(jiǎng)勵(lì)。

為確保這4項(xiàng)原則，理想的報(bào)告受理機(jī)構(gòu)應(yīng)是獨(dú)立于電力現(xiàn)有管理部門、獨(dú)立設(shè)立、不具有處罰權(quán)的部門。采用第三方進(jìn)行收集、整理和評(píng)價(jià)是最能得到員工認(rèn)可的。報(bào)告可以采用電子郵件、紙質(zhì)信件、口頭匯報(bào)等方式遞送。

5.2 內(nèi)容

(1)涉及電力設(shè)備異常、隱患的報(bào)告；

(2)由于一線人員不經(jīng)心或無(wú)意造成的違章事件、人為因素事件的報(bào)告；

(3)涉及到電力管理制度不完善的事件報(bào)告；

(4)對(duì)涉及事故、事故征候、嚴(yán)重差錯(cuò)以及犯罪的事件要按法規(guī)或制度進(jìn)行強(qiáng)制報(bào)告，不納入此報(bào)告系統(tǒng)；

(5)不同于SCASS，電力不安全事件自愿報(bào)告機(jī)制不強(qiáng)調(diào)實(shí)名報(bào)告，以充分維護(hù)上報(bào)人的合法權(quán)益。

5.3 運(yùn)行流程及方式

(1)收到報(bào)告信息(可通過(guò)信件、電子郵件、電話等)。

(2)預(yù)處理。核對(duì)信息的真實(shí)性及是否符合本系統(tǒng)的要求，必要時(shí)對(duì)報(bào)告人進(jìn)行回訪。

(3)消除涉及的個(gè)人和部門信息。

(4)分析報(bào)告。必要時(shí)組織專家討論，提出改進(jìn)意見(jiàn)，向有關(guān)科室或管理部門發(fā)出告警。(5)建立數(shù)據(jù)庫(kù)，報(bào)告歸檔。(6)信息共享與發(fā)布。

不安全事件自愿報(bào)告的共享可以采用內(nèi)部期刊、網(wǎng)絡(luò)論壇、電子報(bào)或宣講等方式。

6 建立不安全事件自愿報(bào)告機(jī)制的動(dòng)力源泉

不安全事件自愿報(bào)告機(jī)制最難之處在于自愿性，但這一點(diǎn)也是最重要的。只有持續(xù)的自愿性報(bào)告提交，才能不斷有針對(duì)性的改進(jìn)措施出臺(tái)。而電力安全生產(chǎn)各環(huán)節(jié)中的矛盾恰恰是自愿性最好的動(dòng)力源泉。

俗話說(shuō)：“通則不痛，痛則不通。”在安全管理方面也是同樣的道理。有問(wèn)題存在的環(huán)節(jié)必然運(yùn)轉(zhuǎn)不暢，相關(guān)從業(yè)人員少不了發(fā)生或多或少的矛盾，矛盾各方的意見(jiàn)將成為建立不安全事件自愿報(bào)告機(jī)制的動(dòng)力源泉。如：不合理的制度必然會(huì)給現(xiàn)場(chǎng)工作造成窩工、應(yīng)付上級(jí)檢查等問(wèn)題，久而久之將形成影響安全生產(chǎn)的頑固隱患。為提高工作效率，理順制度規(guī)范，執(zhí)行制度的一線人員對(duì)于制度修訂具有迫切的需求，因此，自愿性能夠得到有效的保障。

然而，要想該機(jī)制的動(dòng)力源泉持續(xù)不斷，則需要提高該機(jī)制的公信力，即讓公眾切切實(shí)實(shí)看到自愿報(bào)告事件能夠及時(shí)得到響應(yīng)，否則公眾會(huì)覺(jué)得即使提交了報(bào)告也沒(méi)用，長(zhǎng)此以往，機(jī)制的信息源泉就會(huì)枯竭，整個(gè)機(jī)制也將失去生機(jī)。

此外，出臺(tái)必要的激勵(lì)政策也是維持機(jī)制蓬勃發(fā)展的有力工具。主動(dòng)上報(bào)設(shè)備隱患是一種高度責(zé)任心的體現(xiàn)，不管是運(yùn)行、檢修、信通還是外委人員，只要能提出有效建議，都應(yīng)該得到鼓勵(lì)，以便培養(yǎng)一種主人翁意識(shí)，提高人員的責(zé)任心。

在電力企業(yè)建立不安全事件自愿報(bào)告機(jī)制，可以營(yíng)造一個(gè)廣開(kāi)言路、從諫如流的電力安全生產(chǎn)氛圍，讓所有一線人員都能得到一個(gè)開(kāi)放的平臺(tái)，共同參與管理電力安全生產(chǎn)。鼓勵(lì)一線人員將所見(jiàn)到和親身經(jīng)歷的危險(xiǎn)、意外事件或可能影響到電力安全的隱患主動(dòng)報(bào)告出來(lái)，最大限度地收集安全信息，及時(shí)發(fā)現(xiàn)電力系統(tǒng)運(yùn)行的安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，為電力安全生產(chǎn)的長(zhǎng)治久安打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。