護理記錄中存在的問題及應對措施

黑熙勝

（大理學院大理附屬醫(yī)院，云南大理 671000）

護理記錄中存在的問題及應對措施

黑熙勝

（大理學院大理附屬醫(yī)院，云南大理 671000）

目的：探討護理記錄中存在的問題及應對措施。方法：對存在問題進行客觀分析，增強法律意識，明確護理記錄書寫的重要性。結果：護理記錄中存在的問題依次為：①醫(yī)護記錄不一致；②記錄簡單不準確，重點不突出，內容缺乏連續(xù)性等；③護理記錄前后矛盾。結論：護士在不斷提高專業(yè)技術水平的同時，還應增強法律意識，提高綜合素質。

護理記錄；問題；應對措施

為了提高護理記錄書寫質量〔1〕，通過對護理記錄進行檢查，查找記錄中存在的問題，針對存在問題提出應對措施，使護士真正認識到護理記錄的重要性，防范護患糾紛，保障護患雙方的合法權益。

1 存在問題

1.1 醫(yī)護記錄不一致 由于醫(yī)護文書分開記錄，醫(yī)護間缺乏溝通與協(xié)調，導致護理記錄內容與醫(yī)囑、醫(yī)囑記錄相矛盾。例如：護理記錄為10：00突發(fā)神志不清，呼吸心跳停止，而醫(yī)生記錄為10：30突發(fā)病情變化；護士記錄患者解黑便3次，醫(yī)生記錄患者大便正常；護士記錄患者青霉素過敏，醫(yī)生記錄無藥物過敏史。一份病歷前后不一致，相互矛盾，這種護理記錄一旦出現(xiàn)，如醫(yī)患雙方出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，且該記錄能證明醫(yī)療護理行為已構成醫(yī)療事故時，醫(yī)院將面臨敗訴風險。

1.2 護理記錄內容簡單不明確，缺乏連續(xù)性 護理記錄內容應著重體現(xiàn)對病人的病情觀察，已經(jīng)解決及需要進一步解決的護理問題，以及采取了哪些護理措施，它是提供連續(xù)性護理的依據(jù)〔2〕。由于工作繁忙，責任心差，護理記錄中普遍存在記錄力求簡單、“少寫為妙”的思想，使護理記錄內容簡單且不明確，缺乏連續(xù)性，降低了護理記錄的可信度。護理記錄中缺乏連續(xù)性，例如：患者訴尿少，醫(yī)囑給予利尿，護士無尿量情況記錄；消化道出血病人記錄患者血便300 g，但無血便次數(shù)、時間，血便時伴隨的癥狀以及病情變化等觀察記錄，一旦涉及到醫(yī)療糾紛，無記錄就等于無證據(jù)。

1.3 護理記錄前后矛盾 護理記錄要求科學記錄就醫(yī)患者的護理過程〔3〕，避免前后矛盾。例如：患者無假外出，該時間段卻有患者的體溫，護理記錄中記錄患者腹瀉5次，而體溫單記錄了大便1次。一份病歷前后矛盾，不僅反映護理記錄質量差，且在醫(yī)療訴訟中不利于醫(yī)院方舉證。

1.4 護理記錄重點不突出，無?？铺攸c 護理記錄記載了對病人治療護理及搶救的全過程，是重要的法律依據(jù)〔4〕。而護理記錄中往往出現(xiàn)對重點內容無記載，對重要病情無記錄，缺乏給予的護理措施，護理記錄千篇一律，不能從護理記錄中體現(xiàn)?？萍膊√攸c。例如：腹主動脈瘤患者，入院時已交待臥床休息，保持大便通暢，清淡飲食，卻無護理記錄；甲狀腺腺瘤術后患者，應加強病情觀察，尤其注意監(jiān)測呼吸變化，了解病人發(fā)音和吞咽情況并判斷有無聲音嘶啞或音調降低，誤吸嗆咳，護理記錄中千篇一律寫手術切口情況，未提及主要病情觀察。

1.5 護理記錄偏重醫(yī)療內容 護理記錄應反映臨床護理工作情況，而實際工作中，護理記錄往往為治療情況、用藥等流水帳，各項護理工作記錄較少。例如：壓瘡患者，入院后制定護理措施，給予每2 h翻身1次，每日用溫水清洗皮膚，指導病人進食高蛋白、高熱量、高維生素飲食，鼓勁病人在不影響治療情況下積極活動，而入院后護理記錄為給抗炎、對癥、支持治療，遵醫(yī)囑給輸液。

1.6 護理記錄與交班報告混淆 護理記錄應記錄患者某一時間的病情觀察，所實施的護理措施及病人接受治療或護理后的結果，而非本班護士囑下一班護士需要完成或觀察的情況，護理記錄中出現(xiàn)請下一班繼續(xù)觀察病情變化與交班報告雷同，主要原因是護士基本概念不清。

1.7 護理記錄中存在的其他問題 量化內容不具體，護理記錄中出現(xiàn)簡寫代碼，例如：尿量少，度非。項目填寫不全，使用非醫(yī)學術語，例如：灌腸病人無灌腸后大便標志，患者無年齡、無單位，高熱驚厥記錄為高燒抽風，神志清楚記錄為神清。書寫不規(guī)范，字跡不清楚〔5〕，甚至發(fā)生涂改、刀刮現(xiàn)象，簽名不規(guī)范或代簽名時有發(fā)生；中英文混雜，如吸氧寫成“吸O2”，甚至出現(xiàn)危重患者記錄單與三側單同一時間的T、P、R不一致，使護理記錄失去法律效力。

2 應對措施

2.1 加強護理人員的法制觀念，增強自我保護意識為預防護理糾紛的發(fā)生，護理人員必須認真學習醫(yī)療衛(wèi)生相關的法律、法規(guī)、以及各種規(guī)章制度，診療護理規(guī)范和常規(guī)，并在工作實踐中認真貫徹執(zhí)行〔6〕。真正理解護理記錄的重要性和維護護患雙方合法權益的意義，結合本科室護理工作存在的問題，進行認真分析和總結，及時提醒護士如何識別和規(guī)避護理風險〔7〕，適應舉證需要。

2.2 加強醫(yī)護交流，避免出現(xiàn)記錄不符 醫(yī)護之間要團結協(xié)作，加強信息溝通，發(fā)現(xiàn)醫(yī)護文書中存在不一致時，應主動找醫(yī)生核實，避免醫(yī)護記錄相沖突，給病人造成誤解，造成自身及醫(yī)療機構的被動狀態(tài)。

2.3 規(guī)范護理記錄書寫標準 護理記錄要求客觀如實地記錄患者情況，不要帶有主觀性，及時記錄囑咐患者的內容，所采取的護理措施及健康宣教內容，避免書寫時錯、漏、涂改，做到客觀、真實、準確、完整，及時地書寫護理記錄。將實際護理工作與護理記錄聯(lián)系起來，改變只寫不做，只做不寫的習慣，培養(yǎng)護士“記你所做的，做你所寫的”這一實事求是的工作作風〔8〕。

2.4 嚴格質量監(jiān)控 護士長，質控小組長必須嚴把護理記錄書寫質量關。護士長隨機抽查，質控小組長不定期檢查，對存在的共性問題進行分析，找出原因，提出解決措施，對病歷歸檔前的護理記錄進行終末質量控制，糾正缺陷，以保證護理記錄的書寫質量。

2.5 改善護理機制 排班時應注意年資高低搭配，實行彈性排班，保證各班次人力充足，在危重患者多，工作繁忙時適當增加人員，使護士有充足的時間觀察病情和完成護理記錄的書寫。相對固定主管護士，保證主管護士對自己所管的病人連續(xù)接觸，以全面系統(tǒng)地收集病人資料，總結性地書寫護理記錄，值班護士負責書寫臨時性護理記錄。

2.6 加強護士業(yè)務素質的培養(yǎng) 護士綜合素質的高低決定了護理記錄書寫的質量。因此，要加強對各級護理人員的業(yè)務素質培養(yǎng)，通過全院業(yè)務學習、護理查房、專題講座、疑難病例討論、?？浦R業(yè)務培訓等方式，不斷提高護士專業(yè)知識水平，提高觀察判斷能力，做到記錄中有重點，體現(xiàn)?？铺卣鳌Ｍ瑫r，鼓勵護士進行專科及本科學習，提高理論知識水平，提高護理質量〔9〕。

總之，護理記錄不可能有統(tǒng)一的模式，但及時、準確、完整、簡要、清晰是書寫各項醫(yī)療與護理記錄的基本原則〔10〕。護士要增強法律意識和醫(yī)療安全意識，自覺維護護患雙方的合法權益。

〔1〕邢秋玲，成曉翠.糖尿病酮癥酸中毒護理記錄書寫方法的改進〔J〕.中華護理雜志，2009，44（9）：833.

〔2〕田麗華，龔玉泓.護理記錄單書寫缺陷分析〔J〕.護理管理雜志，2004,4（5）：51.

〔3〕徐勤.護理記錄書寫中的問題及應對措施〔J〕.護理管理雜志，2004，4（7）：50.

〔4〕賈麗英.規(guī)范護理記錄書寫，加強護理安全管理〔J〕.護理管理雜志，2004，4（6）：55.

〔5〕曹宏.護理記錄單書寫存在的問題及原因〔J〕.國際護理學雜志，2006，25（1）：12.

〔6〕鞏玉秀.規(guī)范護理行為，完善護理記錄〔J〕.中國護理管理，2003，3（1）：25.

〔7〕付華鳳.應用PDCA循環(huán)法加強護理記錄質量管理〔J〕.國外醫(yī)學：護理學分冊，2005，24（11）：70.

〔8〕蘇蘭若，謝淑娟.1028份護理記錄中相關法律性問題的分析與對策〔J〕.中華護理雜志，2004，39（9）：688.

〔9〕魏秀榮.危重病人護理記錄存在的問題對策〔J〕.國防護理學雜志，2006，25（1）：16.

〔10〕李小寒，尚少梅.基礎護理學〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：352.

Problems and Countermeasures in the Nursing Records

HEI Xisheng
（Dali Affiliated Hospital of Dali University,Dali,Yunnan 671000,China）

Objective:To explore problems in the nursing records and its countermeasures.Methods:Analyze these problems; enhance the legal awareness;impress on nurses the importance of keeping accurate records.Results:The problems in the nursing records were as follows:inconsistent recording,inaccurate recording,discontinuity of the content,no important points.Conclusion: The nurse should improve their comprehensive quality when enhancing professional capability.

nursing records;problems;countermeasures

R471［文獻標志碼］B［文章編號］1672-2345（2012）03-0067-03

2011-11-30

2012-01-16

黑熙勝，主管護師，主要從事普通外科護理研究.

（責任編輯 董 杰）