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    經(jīng)股動(dòng)脈PCI術(shù)后Perclose ProGlide血管縫合器的臨床應(yīng)用

    2012-03-28 14:37:20于世勇趙曉輝宋姚明李愛民耿召華宋明寶
    關(guān)鍵詞:藍(lán)線血腫動(dòng)脈

    何 云,于世勇,趙曉輝,黃 嵐,宋姚明,李愛民,耿召華,崔 斌,宋明寶,晉 軍

    (第三軍醫(yī)大學(xué) 新橋醫(yī)院 心內(nèi)科,重慶 400037)

    隨著人口老齡化和現(xiàn)代生活方式的變化,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病已成為目前人類的主要?dú)⑹郑R床上極易并發(fā)心肌梗死、心力衰竭及心律失常,致死、致殘率高,全球每年有700萬人死于冠心病。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(PCI)具有創(chuàng)傷微小、安全性高、恢復(fù)快、可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn),已經(jīng)廣泛地應(yīng)用于臨床。拔除動(dòng)脈鞘管后,股動(dòng)脈穿刺部位采用人工或機(jī)械壓迫止血較Perclose ProGlide止血,術(shù)后制動(dòng)時(shí)間長(zhǎng),止血并發(fā)癥多[1]。2007年2月—2011年1月第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院3 109例患經(jīng)股動(dòng)脈PCI術(shù)后應(yīng)用Perclose ProGlide血管縫合器止血,現(xiàn)將其止血的效果及隨訪情況報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 入選標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)果

    入選標(biāo)準(zhǔn):(1)符合PCI術(shù)適應(yīng)證;(2)至少一側(cè)股動(dòng)脈、髂動(dòng)脈無嚴(yán)重鈣化、狹窄、迂曲、夾層或者動(dòng)脈瘤;(3)股動(dòng)脈管徑>5.0 mm;(4)需穿刺部位無感染及嚴(yán)重斑塊、硬結(jié);(5)非病態(tài)肥胖。入選結(jié)果:2007年2月—2011年1月第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院3 109例患者經(jīng)股動(dòng)脈PCI術(shù)后應(yīng)用Perclose ProGlide血管縫合器止血,其中男2 108例,女1 001例,平均年齡(63±13)歲,合并高血壓371例,糖尿病157例,外周動(dòng)脈粥樣硬化407例。

    1.2 操作方法

    PCI術(shù)后常規(guī)對(duì)股動(dòng)脈造影后經(jīng)短導(dǎo)絲交換出6~8F鞘管,沿導(dǎo)絲緩慢送入Perclose縫合器鞘管端,操縱桿與皮膚成45°左右,方向平行股動(dòng)脈解剖走行。當(dāng)觀察孔搏動(dòng)性噴血時(shí),退出導(dǎo)絲,張開縫合翼,回撤操縱桿至有阻力時(shí)提示縫合器頂端的支角緊貼血管內(nèi)壁,左手固定縫合裝置,右手按下穿針器。拉出1根藍(lán)線后,將其繞于剪線口切斷,收回合翼,緩慢退出縫合器至2根縫線露出,拉出1根藍(lán)線和1根白線,將藍(lán)線繞收緊并退出縫合裝置。將線結(jié)修整器頭端勾在藍(lán)線上,沿穿刺路徑頂在血管壁上,經(jīng)過打結(jié)盒將縫線打一漁夫結(jié)。退出線結(jié)修整器后同時(shí)勾住藍(lán)線和白線,將線結(jié)在血管壁上推緊后剪線,完成操作,局部采用彈力繃帶加壓包扎后返回CCU。

    1.3 成功標(biāo)準(zhǔn)

    (1)無縫合器損傷相關(guān)血管并發(fā)癥,如血管撕裂、破裂、夾層等;(2)縫合后無滲血或者壓迫止血5~10 min后無滲血;(3)術(shù)后無血腫、滲血或大出血、假性動(dòng)脈瘤等止血相關(guān)并發(fā)癥。

    1.4 術(shù)后處理

    術(shù)后常規(guī)雙聯(lián)抗血小板藥(阿司匹林腸溶片100~300 mg/d,氫氯吡格雷片75 mg/d)和抗凝(依諾肝素鈉注射液 40 mg,2次/d皮下注射或低分子肝素鈣 0.4 mL,2次/d皮下注射)治療,對(duì)術(shù)中急性血栓形成或無復(fù)流的患者使用IIbIIIa受體拮抗劑48~72 h。對(duì)感染高危患者使用抗生素24~48 h。所有患者術(shù)后下肢制動(dòng)2~6 h,監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度, 觀察穿刺處有無滲血、血腫、感染及假性動(dòng)脈瘤等并發(fā)癥。

    1.5 隨訪方法

    出院后采用門診復(fù)查、電話、信函和再次住院的方式隨訪,其中以PCI術(shù)后門診復(fù)查為主,觀察其并發(fā)癥。

    1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    2 結(jié) 果

    止血成功率95.6%(2 973/3 109),止血時(shí)間(2.9±0.8)min,術(shù)后制動(dòng)時(shí)間(4.3±1.5)h,術(shù)后平均住院時(shí)間(4.5±1.2)d。院內(nèi)整體并發(fā)癥發(fā)生率1.6%(51/3 109),包括血腫19例,滲血16例,均延長(zhǎng)繃帶壓迫止血時(shí)間,并且制動(dòng)12~24 h。局部感染10例,主要表現(xiàn)為穿刺側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大伴輕度發(fā)熱,考慮局部感染,術(shù)后抗生素使用3~5 d。假性動(dòng)脈瘤3例,其中2例延長(zhǎng)壓迫時(shí)間至48 h后未再聞及血管雜音,1例在超聲導(dǎo)引下封堵,均發(fā)生在止血失敗的患者中。股動(dòng)脈夾層2例,與縫合器使用無關(guān)。下肢未見明顯缺血癥狀,目前在進(jìn)一步隨訪中。腹膜后血腫1例,因?qū)?cè)血管壁穿孔,行外周覆膜支架植入術(shù)。其中與縫合器止血相關(guān)并發(fā)癥1.2%。

    截至2012年3月,術(shù)后平均隨訪(12±2)個(gè)月,隨訪率66.7%(2 013/3 109),隨訪并發(fā)癥發(fā)生率0.1%(3/2 013),其中包括2例遲發(fā)性股動(dòng)脈夾層, 1例股動(dòng)脈晚期血栓。

    3 討 論

    冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病多發(fā)生于中老年患者,常合并腰椎間盤突出、骨質(zhì)疏松等疾病,PCI后長(zhǎng)時(shí)間臥床病人的痛苦大,血液黏稠度高,增加下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn),肺動(dòng)脈和腦栓塞的概率增高,直接影響手術(shù)的預(yù)后[2]。既往研究驗(yàn)證了Perclose ProGlide血管縫合器的安全性和有效性[3],該方法止血可以明顯縮短止血時(shí)間及下肢制動(dòng)時(shí)間,降低穿刺部位血腫、滲血、假性動(dòng)脈瘤等住院并發(fā)癥[1-2,4]。部分國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)告了使用該裝置的成功率95.0%,整體主要并發(fā)癥率1.4%[5],本文研究結(jié)果成功率95.6%,稍高于或等于目前的研究,整體并發(fā)癥發(fā)生率1.6%,稍高于其研究結(jié)果,其主要原因是早期使用該裝置經(jīng)驗(yàn)相對(duì)缺乏。2007年,PCI術(shù)后采用該縫合器的患者498例,并發(fā)癥發(fā)生率為2.6%(13/498),主要原因包括連接線被拉斷和體外打成死結(jié)。至2010年,PCI術(shù)后采用該縫合器的患者1 087例,并發(fā)癥發(fā)生率為0.9%(10/1 087),明顯低于目前國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果?,F(xiàn)對(duì)該裝置使用過程中常出現(xiàn)的問題和處理方法討論如下。

    該裝置使用常出現(xiàn)的問題包括[6-8]:(1)標(biāo)記腔(透明塑料管)無噴血或血流不足影響判斷裝置進(jìn)入的深度;(2)長(zhǎng)針或者短針連接失敗;(3)白色或者藍(lán)色連接線斷裂;(4)鞘發(fā)生扭曲打折;(5)過度肥胖、血管彎曲及腹股溝韌帶影響使縫合裝置鞘管端不能進(jìn)入血管;(6)操作經(jīng)驗(yàn)不足致在體外打成死結(jié);(7)用力過大使縫合線從血管上拉脫;(8)血管鈣化使縫合效果不良;(9)裝置自身原因致退出穿針器時(shí)未能引出藍(lán)線,線結(jié)修正器無法剪斷縫線;(10)無明顯原因但止血效果差或者完全失敗。我們遇到的具體問題和處理方法:(1)對(duì)于過度肥胖、穿刺角度過大或者股/髂動(dòng)脈成S型彎曲的患者,輸送過程中可能會(huì)遇到阻力,可在透視下左右旋轉(zhuǎn)前送操縱桿,輕柔操作,避免撕裂血管[9]。本組資料中121例肥胖、45例股動(dòng)脈成小S型彎曲及37例曾行PCI致皮下硬結(jié)的患者,縫合器送入困難,采用此方法。其中13例因鞘管端無法送入,3例因鞘管打折致血管致縫合失?。?2)33例縫合線后明顯滲血,壓迫止血25~45 min,其中27套裝置主要考慮與血管鈣化明顯或者打針時(shí)左手未固定縫合器有關(guān),6套裝置無明顯原因滲血;(3)55套縫合裝置噴血測(cè)控噴血量少,有19套縫合裝置測(cè)控未見回血,根據(jù)患者皮下組織的厚度和操作者穿刺的角度,在常規(guī)進(jìn)入深度的基礎(chǔ)上多送進(jìn)1~2 cm,確定鞘管端在血管內(nèi)后張開縫合翼,回撤操縱桿至縫合器頂端的支角緊貼血管內(nèi)壁進(jìn)行縫合。其中有5套裝置縫合失敗,考慮鞘管端進(jìn)入深度不夠;(4)22套縫合裝置無法將線結(jié)推至血管壁上,考慮在皮下打成死結(jié)或者受皮下組織影響,最后縫合效果均不理想,壓迫止血15~25 min。因此,活動(dòng)滑結(jié)拉送過程中還應(yīng)該注意結(jié)行進(jìn)的角度盡量與鞘管的角度一致,這樣的滑結(jié)才能順利的越過皮下結(jié)締組織達(dá)到血管壁處,增加成功率。(5)7套裝置因在體外打成死結(jié),3套裝置藍(lán)色線拉斷,考慮用力不均勻,操作快速頓挫現(xiàn)象,或者過大、過快所致。(6)9套裝置漁夫結(jié)打在體外,考慮退出穿刺針后未拉緊藍(lán)線。有3套拉緊藍(lán)色線后用線結(jié)修整器推至血管壁表面,縫合成功,另外6套縫合失敗。(7)5套裝置退穿刺針器時(shí)未引起藍(lán)線,止血失敗。1套裝置線結(jié)修整器無法剪斷縫線,最后使用另一套縫合線裝置的線結(jié)修整器,均考慮器械自身原因。(8)此外,應(yīng)正確區(qū)分 1、 2號(hào)線,避免誤拉導(dǎo)致縫合失敗,最簡(jiǎn)單區(qū)分方法是線的顏色和長(zhǎng)度。本組資料中無誤拉現(xiàn)象。

    血管縫合器作為一種新型的針對(duì)穿刺點(diǎn)局部的縫合裝置,不僅可以明顯減少患者的臥床時(shí)間和住院時(shí)間,也可以減輕患者的痛苦和對(duì)外周血管的損傷。嚴(yán)格掌握該縫合器的適應(yīng)證,熟悉其使用技巧,可以提高止血成功率。唯一的缺陷是目前此縫合器價(jià)格較昂貴, 在臨床應(yīng)用受到了限制。但隨著此項(xiàng)技術(shù)的日趨成熟及國(guó)民生活水平的提高, 相信它會(huì)得到廣泛應(yīng)用。

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