鞏膜隧道小切口白內(nèi)障摘出治療急性閉角型青光眼31例

曹 健

(江蘇省淮安市淮陰醫(yī)院眼科，淮安市 223300)

急性閉角型青光眼是因原先就存在的異常虹膜構(gòu)型而發(fā)生的前房角被周邊虹膜組織機械性阻塞，導(dǎo)致房水流出受阻，造成眼壓升高的一類青光眼。眼球局部的解剖結(jié)構(gòu)變異，被公認是主要發(fā)病因素。這種具有遺傳傾向的解剖變異，包括眼軸較短、角膜較小、前房較淺(尤其周邊前房)、房角狹窄、晶狀體相對較大較厚(隨著年齡的增長尤其明顯)、晶狀體位置相對靠前，使得晶狀體的前表面與瞳孔緣接觸緊密，使得房水從后房經(jīng)由瞳孔流向前房的阻力增加，造成后房壓力相對高于前房，并推擠相對組織薄弱的周邊虹膜向前膨隆，使前房變淺，房角進一步變窄[1]。以往患者的治療，首先是應(yīng)用藥物降低眼壓，待眼壓控制后行周邊虹膜切除術(shù)或者小梁切除術(shù)，而濾過性手術(shù)后并發(fā)癥較多，其中高眼壓在臨床上常見，這與晶狀體因素在閉角型青光眼發(fā)病機制中的作用有關(guān)。因此，我們2008年以來，對合并白內(nèi)障的急性閉角型青光眼患者嘗試實施鞏膜隧道小切口白內(nèi)障囊外摘出聯(lián)合人工晶體植入，術(shù)后眼壓控制良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2008年3月至2010年12月我院眼科收治的合并白內(nèi)障的急性閉角型青光眼患者31例31眼，其中男12例(12只眼)，女19例(19只眼)，年齡56～74歲，平均(65.01±5.64)歲。核硬度分級Ⅱ～Ⅲ級，入院時視力光感至 0.1，眼壓 35.76 ～59.10 mmHg(1 mmHg為0.133 kPa)，平均(43.26 ±6.15)mmHg。術(shù)前應(yīng)用藥物將眼壓有效控制在21 mmHg以下，經(jīng)前房角鏡檢查，房角均為窄角，即窄Ⅱ～窄Ⅳ，且虹膜粘連小于1/2周。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)需在眼壓控制后進行，術(shù)前散瞳，術(shù)眼常規(guī)消毒、鋪單，2%利多卡因加0.75%布比卡因球后阻滯麻醉。開瞼器開瞼后，作上直肌牽引縫線，沿角膜緣10點至2點弧形剪開球結(jié)膜。鞏膜表面充分止血后，距角膜緣后2 mm，板層1/2鞏膜厚度，作鞏膜弧形(反眉形)隧道切口，9點及3點角膜緣內(nèi)各做一2 mm輔助切口。向前房內(nèi)注入黏彈劑，用4.5號自制注射彎截囊針從輔助切口進入前房，行連續(xù)環(huán)形撕囊。穿刺刀于12點穿透前房，充分水分離，前房內(nèi)及晶狀體后注入足量的黏彈劑后使晶狀體核上極部翹起并使核脫位浮于前房。向兩側(cè)擴大角膜緣切口至6～8 mm，晶狀體圈匙伸入囊袋與核之間，將晶狀體核托起，慢慢娩出。從輔助切口用注吸器注吸殘留皮質(zhì)，前房及囊袋內(nèi)注入黏彈劑，囊袋內(nèi)植入直徑5.5 mm后房型人工晶狀體，吸除前房內(nèi)及囊袋內(nèi)黏彈劑。切口視閉合情況不縫或縫合1～2針，術(shù)畢結(jié)膜囊內(nèi)涂典必殊眼膏。術(shù)后局部用典必殊眼液(妥布霉素/地塞米松滴眼液)，常規(guī)使用托品卡胺滴眼液點眼，以防瞳孔發(fā)生后粘連。

2 結(jié)果

2.1 視力 患者術(shù)后視力均有顯著提高。出院時患者視力0.05～0.3者6只眼(占19.35%)，≥0.3 者25 只眼(占80.64%)。

2.2 眼壓 患者術(shù)后眼壓均得到有效控制，眼壓為11～21 mmHg，平均(14.62 ±3.04)mmHg，1 個月后復(fù)查眼壓為12 ～18 mmHg，平均(13.31 ±2.17)mmHg，6 個月復(fù)查眼壓在13～19 mmHg，平均(14.15 ±3.28)mmHg。經(jīng)長期隨訪，所有患者術(shù)后眼壓均控制在21 mmHg以下。

2.3 并發(fā)癥 4例患者輕度前房炎癥，局部點用“妥布霉素地塞米松滴眼液”(美國Alcon公司)后消失。所有患者均未發(fā)生前房或脈絡(luò)膜上腔驅(qū)逐性出血、脈絡(luò)膜脫離、眼內(nèi)炎等嚴重并發(fā)癥。

3 討論

原發(fā)性閉角型青光眼患者眼部的解剖特征有眼軸較短、前房淺、角膜及晶狀體曲率半徑小、房角狹窄、且晶狀體較厚、位置相對靠前、眼前段相對狹小擁擠等特點，其中多為遠視眼[2]。晶狀體因素在閉角型青光眼發(fā)病中起的作用很大，由此造成的眼前段的擁擠成為發(fā)生原發(fā)性閉角型青光眼的重要原因。在急性閉角型青光眼中，由于眼球有特征性的解剖結(jié)構(gòu)，晶狀體前表面與虹膜緊貼的面積增大，增加了生理性瞳孔阻滯，造成后房壓力升高，將周邊虹膜向前推移，使房角進一步變窄。隨著年齡的增加，晶狀體混濁逐漸加重，晶狀體變厚，且位置相對前移，前房變淺，導(dǎo)致瞳孔阻滯加重，一旦周邊虹膜與小梁網(wǎng)發(fā)生接觸，房角即告關(guān)閉，眼壓急劇升高，引起青光眼急性發(fā)作。白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)是以不足1.0 mm厚的人工晶狀體替代約5.5 mm厚的人眼晶狀體，術(shù)后可明顯加深中央及周邊前房深度，使瞳孔緣與晶狀體接觸面后移，房角重新開放，解決了瞳孔阻滯后，房水得以經(jīng)瞳孔流入前房，進而降低眼壓。鞏膜隧道小切口白內(nèi)障囊外摘出聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)是在傳統(tǒng)的白內(nèi)障囊外摘出術(shù)的基礎(chǔ)上改進而來的手術(shù)方法，具有組織損傷小、切口愈合快、術(shù)后散光小以及費用相對節(jié)省等優(yōu)點[3]。由于術(shù)中應(yīng)用了輔助切口，且不需要超聲乳化設(shè)備，成本低，操作簡便易掌握，是一種安全有效的、值得在基層醫(yī)院廣泛推廣的手術(shù)。

濾過性手術(shù)的并發(fā)癥很多[4，5]，包括淺前房、無前房、前房、脈絡(luò)膜上腔驅(qū)逐性出血、濾過泡不形成、濾過泡漏、加重白內(nèi)障、慢性低眼壓致黃斑部病變，以及瞳孔阻滯性高眼壓和惡性青光眼，所以小梁切除術(shù)成功率不是很高。小梁切除術(shù)后往往可以加快晶體的混濁，導(dǎo)致視力逐漸下降，很快又要接受白內(nèi)障的手術(shù)，給患者帶來心理和經(jīng)濟上的負擔(dān)。而做白內(nèi)障手術(shù)時需避開濾過泡，給白內(nèi)障手術(shù)帶來新的困難，術(shù)中容易發(fā)生并發(fā)癥。所以，對于合并白內(nèi)障的急性閉角型青光眼，待眼壓控制后行鞏膜隧道小切口白內(nèi)障囊外摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)，能迅速控制眼壓，恢復(fù)視力，避免了濾過手術(shù)的一些并發(fā)癥，減少了再次手術(shù)的風(fēng)險，且簡化手術(shù)程序，因此是合并白內(nèi)障的急性閉角型青光眼患者的理想治療方法。

[1]李鳳鳴.中華眼科學(xué)(中冊)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:1586.

[2]周文炳.臨床青光眼[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:161.

[3]張效房，呂 勇，馬 靜，等.介紹一種小切口非超聲乳化人工晶狀體植入手術(shù)[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志，2000，22(5):501－502.

[4]Rhee DJ著，戴 毅，譯.青光眼[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，2005:149.

[5]侯忠敏，榮運久.眼科基礎(chǔ)與臨床問答[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，1998:369－370.