改良微創(chuàng)穿刺清除術(shù)治療高齡慢性硬膜下血腫的臨床觀察

賀啟榮 梁建平 謝偉星 周 慶 韋可聰

(廣西中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，南寧市 530023)

慢性硬膜下血腫系屬外傷后3周以上始出現(xiàn)的癥狀，位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間，為具有包膜的血腫，好發(fā)于小兒及老年人，占顱內(nèi)血腫的10%，占硬膜下血腫的25%。本病頭傷輕微，起病隱襲，臨床表現(xiàn)無明顯特征，容易誤診[1]。而高齡老年人因年老體弱、耐受力差，故在治療上有其特殊性。我科在2006年至2011年期間，收治了36例高齡慢性硬膜下血腫，通過使用改良顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除術(shù)治療，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者36例，排除凝血功能障礙疾患。男28例，女8例，年齡最小72歲，最大89歲，平均77.2歲。有明確頭部外傷史27例，其中頭皮損傷18例、腦震蕩8例、腦挫傷1例;不能提供明確頭部外傷史9例。病程3周至3個月。其他病史:高血壓病史20例，合并冠心病史9例、心肌梗死病史1例、肺心病2例、糖尿病史15例。主要臨床表現(xiàn)根據(jù)Bender分級評分，0級:無癥狀;Ⅰ級:頭昏頭疼等一般癥狀，無意識障礙、無精神癥狀、無明顯局灶性神經(jīng)功能缺失;Ⅱ級:嗜睡或意識模糊，有精神癥狀，有輕微局灶性神經(jīng)功能缺失;Ⅲ級:木僵，有明顯精神癥狀以及局灶性神經(jīng)功能缺失;Ⅳ級:昏迷或者腦疝現(xiàn)象。本組0級0例，Ⅰ級8例，Ⅱ級24例，Ⅲ級4例，Ⅳ級0例。

1.2 影像學(xué)檢查結(jié)果 本組病例術(shù)前均行頭顱CT或加頭顱MRI掃描確診。血腫均位于額顳頂部，少數(shù)延及枕部之幕上大腦凸面:單側(cè)30例，雙側(cè)6例。血腫量按多田公式計(jì)算:單側(cè):60～100 mL 11例，100～150 mL 25例。頭顱CT見腦表面血腫呈新月形或半月形，低密度者11例，等密度者21例，混雜密度(以等密度為主)者4例。中線結(jié)構(gòu)移位:5～10 mm 12例，＞10 mm 24例?；颊哂忻黠@占位效應(yīng)，腦溝變淺，同側(cè)腦室均有不同程度受壓變小或消失。

1.3 手術(shù)方法 根據(jù)頭顱CT片定位，選取血腫最厚層面中心點(diǎn)為穿刺點(diǎn)和畫出矢狀線并標(biāo)記，患者取仰臥位，根據(jù)病變所在部位偏向?qū)?cè)。據(jù)顱骨及頭皮的厚度計(jì)算出穿刺所需要刺入的長度(一般刺入血腫腔5 mm為準(zhǔn))，盡量避開顳淺動脈、腦膜中動脈、翼點(diǎn)重要功能區(qū).以術(shù)前標(biāo)記出的穿刺點(diǎn)為中心，常規(guī)消毒鋪巾、局部給予利多卡因浸潤麻醉，滿意后選用北京萬特?？萍加邢薰咎峁┑? cm長YL-1型一次性顱內(nèi)血腫穿刺針，垂直對準(zhǔn)穿刺點(diǎn)(根據(jù)刺入的長度采用自制限位器數(shù)個膠墊保護(hù)后)，在電鉆驅(qū)動下，一次性快速鉆透頭皮、顱骨內(nèi)板和硬腦膜，取下電鉆，常規(guī)接上(已注滿生理鹽水并夾閉)側(cè)管，擰出內(nèi)鉆，見醬油樣陳舊性血液噴出，擰上帽蓋，側(cè)管外口接三通開關(guān)，打開三通開關(guān)先緩慢放出醬油樣陳舊性血液30～60 mL后。用生理鹽水每次5 mL，從三通開關(guān)側(cè)口反復(fù)注入沖洗，如引流液中含血凝塊較多或黏稠時(shí)，加用尿激酶2萬U配生理鹽水100 mL作沖洗液。等量置換至引出液顏色變淺后，經(jīng)三通開關(guān)連接無菌性一次性使用腦室外引流器(袋)作持續(xù)閉式引流，縫合一針固定微創(chuàng)針，關(guān)閉引流管，無菌敷料包扎。同時(shí)觀察患者的意識、瞳孔和頭痛情況的變化。術(shù)后復(fù)查頭顱CT，了解血腫的變化和穿刺針位置及深度，滿意后打開引流管，提高引流器緩慢引流?；颊呷∪フ砥脚P位，頭稍微偏向患側(cè)，輸液2 000～2 500 mL，并鼓勵其多飲水，不用脫水劑及高滲液體。若引流液中血凝塊較多或黏稠時(shí)，可從三通開關(guān)側(cè)口部注入生理鹽水2 mL配尿激酶2萬U，關(guān)閉引流管1～3 h，再打開引流，每日1～2次;逐漸放低引流器，以利于引流。術(shù)后2 d復(fù)查頭顱CT，了解顱內(nèi)血腫的變化。直至引流液呈淡黃色、引流量變少(10 ml/d)，CT提示血腫消失，腦復(fù)位滿意、中線結(jié)構(gòu)居中或硬膜下有少量低密度液時(shí)，拔除穿刺針，針眼縫合一針，外敷無菌敷料。雙側(cè)血腫者，予雙側(cè)置針，先置血腫量多側(cè)。

2 結(jié)果

本組36例患者均一次穿刺成功，留置穿刺針時(shí)間3 ～5 d，平均4.2 d。術(shù)后住院時(shí)間 11 ～16 d，平均14.2 d。出現(xiàn)少量非張力性氣顱1例，患側(cè)有少量硬膜下積液2例、積血(＜10 mL)1例。無低顱壓、急性顱內(nèi)血腫、腦損傷、感染和死亡的并發(fā)癥?；颊叱鲈簳r(shí)Bender分級:0級10例，Ⅰ級25例，Ⅱ級1例，Ⅲ級0例，Ⅳ級0例。本組患者出院后，全部獲得隨訪至術(shù)后3個月，血腫未見復(fù)發(fā)，氣顱和積血消失，硬膜下積液未見增加。

3 討論

慢性硬膜下血腫常發(fā)生于老年人，隨著人類壽命的延長，高齡患者的發(fā)病率也逐漸增多。由于老年人的腦萎縮致硬腦膜下間隙增寬，頭部在受到輕微外力打擊時(shí)，尤其是受到矢狀位外力作用時(shí)，腦組織在顱腔內(nèi)的移動度較大，易撕破自大腦表面匯入上矢狀竇的橋靜脈，其次靜脈竇、蛛網(wǎng)膜顆?；蛴材は滤鍪軗p出血。而慢性硬膜下血腫的擴(kuò)大，與病人腦萎縮、顱內(nèi)壓降低、靜脈張力增高及凝血機(jī)制障礙因素有關(guān)[1]。通過對血腫包膜的電鏡觀察和血腫液的研究發(fā)現(xiàn)，血腫包膜的毛細(xì)血管壁發(fā)育不完善，血管內(nèi)皮細(xì)胞間有間隙，基膜不完整，毛細(xì)血管通透性增強(qiáng);血腫液纖維蛋白降解產(chǎn)物增多，使纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)，導(dǎo)致血腫包膜毛細(xì)血管和小靜脈樣血管緩慢持續(xù)出血而致血腫逐漸擴(kuò)大，同時(shí)也是慢性硬膜下血腫術(shù)后復(fù)發(fā)的根本原因。

目前研究認(rèn)為，血腫內(nèi)凝血因子Ⅴ和Ⅷ數(shù)值降低，而具有抗凝活性的凝血調(diào)節(jié)因子(血栓調(diào)節(jié)素)在血腫內(nèi)和血管外膜血管壁的數(shù)值升高。血栓調(diào)節(jié)素的高表達(dá)限制了止血血栓的形成。由此推斷，這種凝血機(jī)制變化導(dǎo)致血腫壁的毛細(xì)血管不斷向血腫腔內(nèi)滲血，促使血腫不斷擴(kuò)大并液化[2]。而好發(fā)于老年人尤其是高齡患者，其身體一般情況較差，常合并有多種慢性器質(zhì)性疾病，臟器功能的應(yīng)激能力差，對手術(shù)耐受性差、全身麻醉風(fēng)險(xiǎn)大、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥多[3]，患者及家屬對開顱手術(shù)亦有恐懼心理，依從性較差。但本病難以自愈，一經(jīng)確診應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)治療。因此，對早期慢性硬膜下血腫包膜不厚、無鈣化者，選用損傷小、手術(shù)時(shí)間短、不用全麻的沖洗引流手術(shù)治療是首選的方法。目前手術(shù)治療方式有鉆孔引流和顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除術(shù)，而鉆孔引流術(shù)雖是有效的常用方法，但仍需在局麻加靜脈麻醉下才能順利地完成，其并發(fā)癥有腦損傷、張力性氣顱、顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)感染、顱內(nèi)積氣等，發(fā)生率達(dá)20.5%[4]。且靜脈麻醉對高齡患者仍有較大的風(fēng)險(xiǎn)，因而選取具有創(chuàng)傷更小，術(shù)程短，操作簡單，沖洗引流方便，僅需局麻下即可完成的YL-1型一次性顱內(nèi)血腫穿刺粉碎針治療本病是首選的手術(shù)方式，患者家屬也易于接受。由于慢性硬膜下血腫多呈液態(tài)形式，故不需要用微創(chuàng)粉碎針進(jìn)行血腫沖洗粉碎。我科在運(yùn)用此技術(shù)治療時(shí)作了改良，方法如下:①不使用配備之微創(chuàng)血腫粉碎針進(jìn)行粉碎沖洗，而在引流管末端接一三通開關(guān)并連接無菌性一次性使用腦室外引流器(袋)作持續(xù)閉式引流，在三通側(cè)口注液沖洗，增加了密閉性，避免了在微創(chuàng)置針后加蓋、注藥沖洗時(shí)帶入空氣致氣顱[5]。②對微創(chuàng)針用數(shù)個膠墊(選用原配的帽蓋內(nèi)膠墊)作簡易限位器，于術(shù)后縫合固定微創(chuàng)針在頭皮上，以增加穩(wěn)定性，防治微創(chuàng)針移動和不用粉碎針(長過微創(chuàng)針0.5 cm)，避免了隨著血腫引出后，腦組織膨脹復(fù)位而損傷血腫壁或腦組織，并發(fā)急性顱內(nèi)血腫和腦損傷的危險(xiǎn)，使老年患者能夠平穩(wěn)、快速、安全地渡過麻醉手術(shù)關(guān)，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，有利于病人的康復(fù)。

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