利用多點(diǎn)執(zhí)業(yè)推進(jìn)公立醫(yī)院改革的路徑及策略

陳 剛

（浙江財(cái)經(jīng)學(xué)院經(jīng)濟(jì)與國際貿(mào)易學(xué)院，浙江 杭州 310018）

作為我國醫(yī)療服務(wù)體系中最重要的組成部分和人民群眾看病就醫(yī)的重要場(chǎng)所，公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務(wù)的供給主體，也是國家醫(yī)療政策的貫徹執(zhí)行主體。公立醫(yī)院改革關(guān)乎醫(yī)改全局，是我國整個(gè)醫(yī)療體制改革的核心所在。只有公立醫(yī)院改革取得突破，服務(wù)能力和水平明顯提高，才能切實(shí)緩解當(dāng)前人民群眾看病難、看病貴的問題，才能改善民生，穩(wěn)步推進(jìn)和諧社會(huì)建設(shè)。與此同時(shí)，公立醫(yī)院改革也是我國當(dāng)前正在穩(wěn)步推進(jìn)的社會(huì)事業(yè)改革的重要組成部分，它對(duì)于其它社會(huì)事業(yè)單位改革具有重要的先導(dǎo)作用和借鑒意義。因此，積極穩(wěn)妥地推進(jìn)公立醫(yī)院改革，是新時(shí)期我國面臨的一項(xiàng)重要而迫切的任務(wù)。

1 醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的現(xiàn)狀及其體制障礙

2009年4月，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出“研究探索注冊(cè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”。當(dāng)年9月，衛(wèi)生部下發(fā)《衛(wèi)生部關(guān)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有關(guān)問題的通知》，做出有關(guān)規(guī)范[1～2]。隨后，廣東、海南、云南、四川、北京、江蘇等省市相繼展開試點(diǎn)。經(jīng)過兩年多的試運(yùn)行，2011年7月，衛(wèi)生部決定將試點(diǎn)地區(qū)擴(kuò)大至全國所有省份，同時(shí)降低門檻，將申請(qǐng)醫(yī)師的資格由副高級(jí)以上降為中級(jí)以上。然而，面對(duì)國家鼓勵(lì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的政策，醫(yī)生似乎并未給予積極回應(yīng)，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)上熱下冷，效果不佳。全國第一個(gè)試點(diǎn)廣東省，試行醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)一年多時(shí)間只有100多名醫(yī)生申請(qǐng)登記，而且均為同一系統(tǒng)內(nèi)部多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。云南昆明開展試點(diǎn)工作兩年來，僅有1223名醫(yī)生簽約多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，僅占該地醫(yī)師注冊(cè)人數(shù)的5.32%；北京自2011年3月實(shí)施多點(diǎn)執(zhí)業(yè)以來，僅有166名醫(yī)師辦理了多點(diǎn)執(zhí)業(yè)登記。

多點(diǎn)執(zhí)業(yè)推行難，充分說明它擊中了當(dāng)前醫(yī)療體制改革的要害。從表面上看，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的最大障礙在于醫(yī)師所在第一執(zhí)業(yè)醫(yī)院或明或暗的反對(duì)和干擾[3]。其深層次原因則在于當(dāng)前的公立醫(yī)院體制，這種體制是一種以醫(yī)院人事制度為核心，以醫(yī)院治理、醫(yī)生職稱評(píng)定及晉升、醫(yī)生薪酬分配、醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制、醫(yī)生培養(yǎng)培訓(xùn)、醫(yī)學(xué)科研等各項(xiàng)制度為外圍的，“核心制度”與“外圍制度”耦合而成的穩(wěn)定的制度結(jié)構(gòu)，此制度結(jié)構(gòu)造成了醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)障礙。

1.1 醫(yī)生對(duì)醫(yī)院有強(qiáng)烈的人身依附

首先，醫(yī)生人力資本積累依附于醫(yī)院。醫(yī)生是積累醫(yī)療人力資本并通過執(zhí)業(yè)實(shí)現(xiàn)價(jià)值并獲得收入的職業(yè)群體。醫(yī)生人力資本積累期限長而且成本高，一般分兩個(gè)階段：一是基礎(chǔ)知識(shí)和技能積累的醫(yī)科大學(xué)學(xué)習(xí)階段；二是更為重要的就業(yè)后終身實(shí)踐和培訓(xùn)階段。在當(dāng)前公立醫(yī)院體制下，醫(yī)院不僅是一個(gè)以醫(yī)療專業(yè)為研究對(duì)象的學(xué)術(shù)組織，而且更是一個(gè)具有錯(cuò)綜復(fù)雜層級(jí)結(jié)構(gòu)和隸屬關(guān)系的行政系統(tǒng)。醫(yī)生的醫(yī)療實(shí)踐、后續(xù)教育和培訓(xùn)成長完全依賴于所在醫(yī)院提供的平臺(tái)，依賴于醫(yī)院的支持和投入。醫(yī)院的等級(jí)決定了醫(yī)生的訓(xùn)練機(jī)會(huì)等級(jí)，決定了醫(yī)生的醫(yī)療水平和發(fā)展前途。

其次，醫(yī)生人力資本的價(jià)值實(shí)現(xiàn)依附于醫(yī)院。在我國當(dāng)前公立醫(yī)院體制下，普遍存在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)生勞動(dòng)力市場(chǎng)的買方壟斷勢(shì)力。公立醫(yī)院對(duì)醫(yī)生實(shí)行準(zhǔn)公務(wù)員管理，醫(yī)生工資核定、職稱評(píng)定、工作調(diào)動(dòng)及社會(huì)保障等都按照國家干部管理程序進(jìn)行，而不是由醫(yī)生勞動(dòng)力市場(chǎng)供求決定。一旦進(jìn)入單位，醫(yī)生的合理流動(dòng)就受到嚴(yán)重限制，只能固守在一家醫(yī)院，能力的發(fā)揮完全依賴于醫(yī)院[4]。醫(yī)學(xué)畢業(yè)生雖然擁有醫(yī)學(xué)知識(shí)的產(chǎn)權(quán)，但他們對(duì)自身知識(shí)資產(chǎn)的運(yùn)用卻受到醫(yī)療體制的限制，公立醫(yī)院買方壟斷的地位，使得醫(yī)生沒有將自己的知識(shí)資產(chǎn)轉(zhuǎn)化為價(jià)值的選擇權(quán)，只能進(jìn)入并依附于醫(yī)院才能出售并實(shí)現(xiàn)價(jià)值。即使出售也沒有議價(jià)權(quán)，找不到議價(jià)的主體，更找不到自身利益的代表。

醫(yī)生對(duì)醫(yī)院的人身依附使得醫(yī)生不屬于社會(huì)而屬于其執(zhí)業(yè)醫(yī)院，這樣醫(yī)生參與多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的機(jī)會(huì)成本就會(huì)很高。此境況下，醫(yī)生即使有參與多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的愿望也沒有參與的膽量，勢(shì)必造成醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)參與度低的局面。

1.2 多點(diǎn)執(zhí)業(yè)將使原醫(yī)院利益受損

首先，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)可能使第一執(zhí)業(yè)醫(yī)院的醫(yī)療人才和資源流失。由于多點(diǎn)執(zhí)業(yè)允許醫(yī)生走出去成為社會(huì)資源，而公立醫(yī)院的經(jīng)營策略是盡可能地壟斷并利用優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源吸引患者，競(jìng)爭(zhēng)獲利。因此，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)意味著優(yōu)質(zhì)資源特別是技術(shù)的流動(dòng)和流失，意味著公立醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力的削弱和流失。

其次，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)可能降低執(zhí)業(yè)者對(duì)第一執(zhí)業(yè)醫(yī)院的貢獻(xiàn)率和忠誠度。由于時(shí)間和精力有限，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)專家可能出現(xiàn)工作重心轉(zhuǎn)移，不能或不再愿意把更多精力投入到第一執(zhí)業(yè)醫(yī)院的醫(yī)療業(yè)務(wù)、科研及教學(xué)任務(wù)上，從而直接影響第一執(zhí)業(yè)醫(yī)院醫(yī)療、科研和教學(xué)水平的提高，降低對(duì)醫(yī)院的貢獻(xiàn)率。而且，由于各醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理體制、經(jīng)營方式、薪酬分配不同，醫(yī)師在多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，必然會(huì)使執(zhí)業(yè)醫(yī)師在諸多關(guān)鍵問題上相互權(quán)衡，從而不一定選擇有利于第一執(zhí)業(yè)公立醫(yī)院的結(jié)果[5]。

再次，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)不利于第一執(zhí)業(yè)醫(yī)院的人才培養(yǎng)。公立醫(yī)院的專家通常肩負(fù)著傳幫帶年輕醫(yī)生和實(shí)習(xí)生、以及參與附屬教學(xué)醫(yī)院教學(xué)任務(wù)等培養(yǎng)青年醫(yī)學(xué)人才的重任。他們不僅要每天診治大量患者、完成科研攻關(guān)項(xiàng)目，還要為在校醫(yī)學(xué)生講課帶教。多點(diǎn)執(zhí)業(yè)可能將使這些原本十分繁忙的專家沒有充足的時(shí)間和精力來帶領(lǐng)年輕醫(yī)生，青年醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)將受到極大影響[6]。

2 醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是推進(jìn)公立醫(yī)院改革的突破口

上述分析表明，當(dāng)前我國以公立醫(yī)院人事制度為核心的僵化、壟斷的醫(yī)療體制是多點(diǎn)執(zhí)業(yè)推行的深層障礙所在。僵化、壟斷的醫(yī)療體制無法充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，無法讓公立醫(yī)院的醫(yī)療人才充分流動(dòng)，從而無法解決醫(yī)療“效率”不足的問題。

根據(jù)中共中央、國務(wù)院2011年頒布的《關(guān)于分類推進(jìn)事業(yè)單位改革的指導(dǎo)意見》，綜合性公立醫(yī)院提供非盈利性醫(yī)療服務(wù)，是公益二類事業(yè)單位，可部分由市場(chǎng)配置資源。其改革堅(jiān)持政府主導(dǎo)與市場(chǎng)機(jī)制相結(jié)合的原則，政府主導(dǎo)主要解決“公平”問題，市場(chǎng)機(jī)制主要解決“效率”問題。改革目標(biāo)是在政府對(duì)醫(yī)療資源合理規(guī)劃布局的前提下，充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，提升醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率，滿足人民群眾多層次、多樣化的醫(yī)療需求。

遵循上述《指導(dǎo)意見》精神，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)旨在探索綜合性公立醫(yī)院醫(yī)生的合理流動(dòng)機(jī)制，增強(qiáng)存量醫(yī)療資源（優(yōu)質(zhì)醫(yī)師）的流動(dòng)性、共享性，逐步打破醫(yī)院個(gè)體對(duì)于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的排它性壟斷，增強(qiáng)公立醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)性，提高醫(yī)療服務(wù)效率。因此，從利用市場(chǎng)機(jī)制配置資源，提升醫(yī)療服務(wù)供給的競(jìng)爭(zhēng)性看，當(dāng)前正在實(shí)施的醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)對(duì)于公立醫(yī)院改革具有重要的戰(zhàn)略意義。它是直擊我國現(xiàn)存公立醫(yī)院人事制度為核心的僵化、壟斷醫(yī)療體制的利器，是推進(jìn)非盈利性醫(yī)療事業(yè)改革的一個(gè)很好的突破口。它不僅有助于調(diào)動(dòng)改革過程中公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員特別是高級(jí)別醫(yī)務(wù)人員的積極性、創(chuàng)造性，釋放其能動(dòng)性，提高醫(yī)療服務(wù)供求雙方的銜接性，緩解醫(yī)療供需矛盾和就醫(yī)困難具有重要意義，也有助于提高醫(yī)療資源配置的均衡性，降低患者就醫(yī)成本，增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)的可及性、可負(fù)擔(dān)性和公平性，緩解看病難問題。

制度經(jīng)濟(jì)學(xué)理論告訴我們，制度結(jié)構(gòu)決定主體的利益結(jié)構(gòu)，從而決定主體對(duì)制度變遷的態(tài)度。以公立醫(yī)院人事制度為核心的現(xiàn)有醫(yī)療體制產(chǎn)生了醫(yī)生對(duì)公立醫(yī)院的人身依附，使得多點(diǎn)執(zhí)業(yè)不利于公立醫(yī)院壟斷利益的維持，公立醫(yī)院自然就會(huì)或明或暗的抵制、反對(duì)。那么，是不是等待各項(xiàng)制度都改革完畢再推進(jìn)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)？這顯然是不可行的。因?yàn)榈却黜?xiàng)制度系統(tǒng)改革不僅是不現(xiàn)實(shí)的，而且會(huì)極大地延緩甚至破壞新醫(yī)療改革的進(jìn)程。理論和歷史經(jīng)驗(yàn)都告訴我們，制度結(jié)構(gòu)的整體變遷總是需要從一點(diǎn)突破開始：突破一點(diǎn)，促動(dòng)全局。而突破點(diǎn)的選擇和強(qiáng)有力推進(jìn)是至為關(guān)鍵的。醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)直擊我國當(dāng)前醫(yī)療體制的要害——公立醫(yī)院僵化、壟斷的人事制度，因而是新醫(yī)改的一個(gè)具有戰(zhàn)略性意義的突破口。因此，應(yīng)該全力推進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，以點(diǎn)帶面，借力倒逼公立醫(yī)院的深層體制改革。

3 利用多點(diǎn)執(zhí)業(yè)推進(jìn)公立醫(yī)院改革的路徑與策略

根據(jù)制度結(jié)構(gòu)變遷理論，制度結(jié)構(gòu)變遷是從一種結(jié)構(gòu)均衡向另一種結(jié)構(gòu)均衡演化的過程。短期內(nèi)的變遷動(dòng)力通常是外生的，即短期內(nèi)制度結(jié)構(gòu)內(nèi)部往往無法自發(fā)產(chǎn)生變遷的動(dòng)力，需要外生推動(dòng)力促使其變遷。而且，制度結(jié)構(gòu)變遷方式有兩種，一是從核心到外圍，二是從外圍到核心，核心外圍同時(shí)畢其功于一役式的變遷往往是困難的。但實(shí)踐中可以把兩種方式結(jié)合起來：首先從核心到外圍，即在維持核心制度基本不變的前提下，借助外力打開核心制度的一個(gè)缺口，創(chuàng)造出核心制度的一個(gè)小小的非均衡，然后繼續(xù)借用外力推動(dòng)，放大此非均衡，著力引發(fā)整個(gè)制度結(jié)構(gòu)的非均衡，刺激外圍制度發(fā)生應(yīng)激性漸變；然后，隨著外圍制度漸變程度積累和制度變革行動(dòng)團(tuán)體力量的壯大，外圍制度非均衡將反作用于核心制度，形成逼迫機(jī)制，迫使核心制度根本性變革，以便與外圍制度匹配，形成新的耦合。

根據(jù)上述思想，想要利用多點(diǎn)執(zhí)業(yè)推進(jìn)公立醫(yī)院改革應(yīng)該實(shí)行“強(qiáng)制推動(dòng)”— “誘致帶動(dòng)”— “包抄倒逼”三步走的方法。其短期目標(biāo)是利用多點(diǎn)執(zhí)業(yè)推行契機(jī)，全力推進(jìn)醫(yī)師部分自由流動(dòng)，以期以點(diǎn)帶面，打開改革突破口；長期目標(biāo)是建立一個(gè)政府主導(dǎo)與市場(chǎng)機(jī)制相結(jié)合、“公平”與“效率”兼顧、醫(yī)療服務(wù)公益性和可及性得以保障、人民群眾醫(yī)療服務(wù)需求得以有效滿足的新的醫(yī)療體制。

3.1 強(qiáng)制推動(dòng)，打破制度結(jié)構(gòu)的低水平均衡

強(qiáng)制推動(dòng)，就是通過強(qiáng)制性手段撕開舊制度的個(gè)別缺口，打破制度結(jié)構(gòu)的低水平均衡，形成某種非均衡。當(dāng)前多點(diǎn)執(zhí)業(yè)在衛(wèi)生行政部門全力推動(dòng)下效果甚微，原因在于既得利益集團(tuán)強(qiáng)烈反對(duì)，制度變革的行動(dòng)團(tuán)體弱小或缺失。因此，不妨以強(qiáng)有力的行政手段進(jìn)行干預(yù)，強(qiáng)制公立醫(yī)院放開其對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)師的壟斷性控制，通過強(qiáng)制推動(dòng)，讓醫(yī)生和患者成為制度變革的受益者，從而培育、形成制度變革的行動(dòng)團(tuán)體。

強(qiáng)制推動(dòng)的基本策略是基本維持原有人事制度的前提下，先易后難、突出重點(diǎn)。先易后難就是可以先推進(jìn)中醫(yī)多點(diǎn)坐堂門診，推進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)小、簡單非技術(shù)性的西醫(yī)專業(yè)，如精神科、小兒科等多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。突出的重點(diǎn)就是可以先出臺(tái)一些行政性規(guī)定，或者適當(dāng)修改相關(guān)法律法規(guī)，為多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的相關(guān)主體授權(quán)、放權(quán)，為探索性改革鋪路。當(dāng)前應(yīng)當(dāng)突出的重點(diǎn)是：通過建立獨(dú)立于醫(yī)院的醫(yī)師協(xié)會(huì)等方式，強(qiáng)化醫(yī)師的獨(dú)立性和談判能力；探索政府、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)院和醫(yī)生合理分擔(dān)的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制；探索多點(diǎn)執(zhí)業(yè)中各主體（第一執(zhí)業(yè)醫(yī)院、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)生、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)院等）行為的第三方監(jiān)管機(jī)制；探索醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的監(jiān)控和利益沖突的仲裁機(jī)制；探索醫(yī)生參與多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的收益保障機(jī)制；探索醫(yī)生所屬的第一執(zhí)業(yè)醫(yī)院的相關(guān)補(bǔ)償和激勵(lì)機(jī)制等[7]。

3.2 誘致帶動(dòng)，形成外圍制度的變革群

制度非均衡將產(chǎn)生獲利機(jī)會(huì)，以醫(yī)生和患者為主體的行動(dòng)團(tuán)體為了得到由獲利機(jī)會(huì)帶來的利益，新的制度安排將被創(chuàng)造出來，這就是制度變革的誘致帶動(dòng)。誘致帶動(dòng)可能會(huì)由一項(xiàng)制度波及到另一項(xiàng)制度，形成制度變革群，從而有效推動(dòng)外圍相關(guān)制度的漸近式變革。在此過程中，阻撓變革的力量和推動(dòng)變革的力量彼此消長，行動(dòng)團(tuán)體會(huì)逐步發(fā)展壯大，從而產(chǎn)生有利于進(jìn)一步變革的態(tài)勢(shì)。此階段改革的重點(diǎn)是應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)各地積極探索外圍各項(xiàng)制度，如醫(yī)師職稱評(píng)定及晉升制度、醫(yī)師培養(yǎng)培訓(xùn)制度、醫(yī)學(xué)科研制度、公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制、醫(yī)生社會(huì)保障制度、醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度、醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管制度等制度的變革，使這些外圍制度逐步走出低水平均衡。

誘致帶動(dòng)制度變革的基本策略是多方參與、上下聯(lián)動(dòng)形成合力。多方參與就是切實(shí)保障各利益相關(guān)方特別是醫(yī)生和患者的參與權(quán)和表達(dá)權(quán)，讓其都參與到制度變革進(jìn)程中來，充分表達(dá)意見，發(fā)揮群眾智慧，進(jìn)一步壯大制度變革的行動(dòng)團(tuán)體。上下聯(lián)動(dòng)就是制度變革先從中央到地方至上而下推動(dòng)起來，但是不能搞一刀切，而是要充分發(fā)揮地方積極性、創(chuàng)造性，允許地方因地制宜積極探索，尋求適合地方的制度變革形式。在此基礎(chǔ)上，再上下聯(lián)動(dòng)形成改革合力，推動(dòng)制度變革。

3.3 包抄倒逼，形成核心制度變革的水到渠成之勢(shì)

經(jīng)過誘致帶動(dòng)之后，逐步走出低水平均衡的外圍制度與核心制度之間會(huì)產(chǎn)生一系列的新的結(jié)構(gòu)性的非均衡，這就是核心滯后于外圍。根據(jù)馬克·塞特菲爾德的制度滯后理論，漸變的外圍制度與僵化的核心制度之間不匹配、不協(xié)調(diào)、甚至沖突會(huì)突顯出來。隨著滯后程度的累進(jìn)，矛盾逐步積累，制度滯后會(huì)造成整個(gè)制度結(jié)構(gòu)的低效率，產(chǎn)生變革滯后制度的需求和社會(huì)壓力[8]。只有變革核心制度，才能與外圍制度適應(yīng)，制度結(jié)構(gòu)的績效和行動(dòng)團(tuán)體的利益才能得到最終保證。此時(shí)，對(duì)核心制度進(jìn)行根本性變革的時(shí)機(jī)已經(jīng)成熟。這就是所謂的“從外圍到核心”，即外圍相關(guān)制度變革群形成對(duì)舊制度結(jié)構(gòu)內(nèi)核—人事制度的包抄逼迫之勢(shì)，使其發(fā)生根本性變革。

包抄倒逼的基本策略是“因勢(shì)利導(dǎo)、結(jié)構(gòu)微調(diào)、強(qiáng)化鞏固”?！耙騽?shì)利導(dǎo)”就是控制節(jié)奏，避免沖突與對(duì)立，利用形勢(shì)引導(dǎo)、促使核心制度平穩(wěn)變革。因?yàn)榇藭r(shí)核心制度變革已經(jīng)是制度結(jié)構(gòu)本身的內(nèi)在需求了，外圍變革的結(jié)果使得行動(dòng)團(tuán)體力量空前壯大，因此因勢(shì)利導(dǎo)，控制節(jié)奏，實(shí)現(xiàn)變革是正確的選擇?！敖Y(jié)構(gòu)微調(diào)”，就是改革者對(duì)制度之間特別是核心外圍制度之間的不協(xié)調(diào)不匹配之處進(jìn)行微調(diào)，以形成新的互動(dòng)關(guān)系或新的耦合關(guān)系，建立新制度結(jié)構(gòu)的效率基礎(chǔ)。“強(qiáng)化鞏固”就是法律法規(guī)要及時(shí)跟進(jìn)，即要及時(shí)制訂與公立醫(yī)院改革成果相適應(yīng)的新的法律法規(guī)，包括人事制度、醫(yī)院治理、醫(yī)生培養(yǎng)、職稱評(píng)定、收入分配、醫(yī)院補(bǔ)償、醫(yī)療監(jiān)管等相關(guān)立法，形成基本成形的法律規(guī)則，構(gòu)建起與新醫(yī)療體制相對(duì)應(yīng)的法律制度框架。

4 結(jié)論

本文運(yùn)用制度結(jié)構(gòu)變遷理論對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的障礙及利用多點(diǎn)執(zhí)業(yè)倒逼公立醫(yī)院改革的路徑及策略進(jìn)行了分析。分析表明：多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的深層障礙在于公立醫(yī)院以人事制度為核心的，以醫(yī)院治理、醫(yī)生職稱評(píng)定及晉升、薪酬分配、醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制、醫(yī)生培養(yǎng)培訓(xùn)、醫(yī)學(xué)科研等各項(xiàng)制度為外圍，“核心—外圍”制度耦合而成的，僵化、壟斷的醫(yī)療體制。

多點(diǎn)執(zhí)業(yè)旨在探索公立醫(yī)院醫(yī)生的合理流動(dòng)機(jī)制，打破醫(yī)院個(gè)體對(duì)于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的排它性壟斷，因而是直擊我國現(xiàn)存以公立醫(yī)院人事制度為核心的僵化、壟斷的醫(yī)療體制的利器，是推進(jìn)非盈利性醫(yī)療事業(yè)改革的一個(gè)很好的突破口。應(yīng)該利用多點(diǎn)執(zhí)業(yè)來推進(jìn)公立醫(yī)院改革，并實(shí)施“強(qiáng)制推動(dòng)”— “誘致帶動(dòng)”— “包抄倒逼”三步走措施，采取“先易后難、突出重點(diǎn)”、“多方參與、上下聯(lián)動(dòng)、形成合力”、“因勢(shì)利導(dǎo)、結(jié)構(gòu)微調(diào)、強(qiáng)化鞏固”的基本策略，為最終建立一個(gè)政府主導(dǎo)、與市場(chǎng)機(jī)制相結(jié)合、“公平”與“效率”兼顧、醫(yī)療服務(wù)公益性和可及性得以保障、人民群眾醫(yī)療服務(wù)需求得以有效滿足的新的醫(yī)療體制而努力。

[1] 中共中央、國務(wù)院.中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見[EB/OL].(2009-04-06)[2012-07-19].http://www.gov.cn/jrzg/2009-04/06/content_1278721.htm.

[2] 衛(wèi)生部.衛(wèi)生部關(guān)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有關(guān)問題的通知[EB/OL].(2009-09-16)[2012-07-19].http://www.moh.gov.cn/publicfil es/business/htmlfiles/mohyzs/s2908/200909/42823.htm.

[3] 孫 凌.醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)意愿調(diào)查分析[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2011(9):15-16.

[4] 熊先軍.醫(yī)改要明確醫(yī)生和醫(yī)院的關(guān)系[J].中國衛(wèi)生人才,2008(6):8-9.

[5] 史新葉,杜新宇.醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)對(duì)公立醫(yī)院人才隊(duì)伍建設(shè)的影響[J].中國醫(yī)院,2011(4):71-72.

[6] 羅央清.對(duì)我國實(shí)施醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的思考[J].中醫(yī)藥管理雜志,2010,18(9):770-772.

[7] 王繼紅.醫(yī)改方案視野下的醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)研究[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué),2010,23(1): 112-113.

[8] 馬 克·塞特菲爾德.制度滯后模型[J].經(jīng)濟(jì)譯文,1995,(4):1-14.