公共產品理論視角下推進社區(qū)衛(wèi)生服務過程中的政府責任

陸燕梅

（蘇州大學政治與公共管理學院，江蘇 蘇州 215123）

1 公共產品理論

1.1 公共產品的概念

薩繆爾森對公共產品的定義是：公共產品是指每個人對它的消費不會減少其他人對該產品的消費量的產品[1]。因此，我們可以簡練的概括出公共產品的概念：公共產品就是指具有消費上或使用上的非競爭性和收益上的非排他性的產品[2]。消費的非競爭性、收益的非排他性和效用的不可分割性是公共產品的三個基本特征。

1.2 公共產品屬性

界定一種產品或服務是否為公共產品，主要看其是否具備兩個特征即消費的非競爭性和收益的非排他性。

所謂非競爭性，是指邊際生產成本為零和邊際擁擠成本為零。邊際生產成本為零指的是增加一個消費者對公共產品的生產和提供并不增加成本。邊際擁擠成本為零指的是當一個人使用公共產品時，并不妨礙和排斥其他人享用或占用該產品的數量，也不影響其他人消費公共產品的質量。所謂非排他性是指一個人在消費一類公共產品時，無法排除他人同時消費這類產品。公共產品的非競爭性和非排他性決定了公共產品的生產必須由公共支出予以保證，公共產品不適合個人、家庭或企業(yè)經營，他們很難也不愿意主動參與公共產品的提供，而只能是由政府或者其他非營利組織來經營管理。

根據公共產品的非競爭性和非排他性程度可以將公共產品分為純公共產品和準公共產品。在衛(wèi)生領域，衛(wèi)生服務可以算作無形的產品。根據上述兩個條件，衛(wèi)生服務可以劃分為三大類：一是純公共產品，例如疾病與健康檢測、重大傳染病的控制與預防、突發(fā)公共衛(wèi)生事件的處理、健康教育等；二是準公共產品，例如預防免疫、婦幼保健、計劃生育等等；三是私人產品，例如特需醫(yī)療服務。衛(wèi)生服務以準公共性為顯著特點。

1.3 外部效應屬性

當某一個體的生產或消費決策無意識地影響到其他個體的效用或生產可能性，并且產生影響的一方又不對被影響方進行補償時，便產生了外部效應。

外部性可以是正面的也可以是負面的。衛(wèi)生服務具有明顯的正外部效應，如個體疫苗的接種，可以使他人減少染上這種傳染病的可能，雖然他的決定是基于衡量自己所得的凈收益，但他的行為影響到了其他人，使其他人感染疾病的機會降低。所以，選擇接種疫苗的社會總收益大于個人的直接收益。這樣，按市場選擇的消費量一定小于令社會效益達到最優(yōu)的消費量，無法滿足帕累托最優(yōu)，從而會出現市場失靈。衛(wèi)生服務的外部性是普遍存在的，無法通過市場實現最優(yōu)配置，需要政府干預，以調節(jié)供求失衡問題。

2 社區(qū)衛(wèi)生服務的概念及產品類型

2.1 社區(qū)衛(wèi)生服務的概念和特征

2.1.1 社區(qū)衛(wèi)生服務的概念

社區(qū)衛(wèi)生服務是社區(qū)服務中一種最基本、普遍的服務，是由全科醫(yī)生為主要衛(wèi)生人力的衛(wèi)生組織或機構所從事的一種社區(qū)定向的衛(wèi)生服務，是在政府領導、社會參與、上級衛(wèi)生機構指導下，以基層衛(wèi)生機構為主體、全科醫(yī)師為骨干、合理使用衛(wèi)生資源和適宜技術，以人的健康為中心、以家庭為單位、社區(qū)為范圍、需求為導向，以婦女、兒童、老年人、慢性疾病人、殘疾人、低收入居民為重點，以解決社區(qū)主要衛(wèi)生問題，滿足基本醫(yī)療衛(wèi)生服務需求為目的的，融預防、醫(yī)療、保健、康復、健康教育和計劃生育技術服務等六位一體的，有效的、經濟的、方便的、綜合的、連續(xù)的基層衛(wèi)生服務[3]。

2.1.2 社區(qū)衛(wèi)生服務的特征

社區(qū)衛(wèi)生服務的特征為：基層醫(yī)療保健、人格化照顧、綜合性照顧、持續(xù)性服務、協(xié)調性服務、可及性服務、以家庭為服務單位、以社區(qū)為基礎的服務、以健康為中心的服務、預防為主、團隊合作的工作方式。

2.2 社區(qū)衛(wèi)生服務的產品類型

社區(qū)衛(wèi)生服務是融預防、醫(yī)療、保健、康復、健康教育和計劃生育技術服務等六位一體的衛(wèi)生服務。社區(qū)衛(wèi)生服務以公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療為主，公共衛(wèi)生服務主要是公共產品，基本醫(yī)療主要是準公共產品，可以從權利角度來看，每個患者都有得到公平救治的機會，某個社區(qū)居民獲得基本醫(yī)療服務并不排斥其他居民獲得同樣的基本醫(yī)療服務，但基本醫(yī)療服務又是有競爭性的，每增加一個社區(qū)居民，基本醫(yī)療服務的成本也會增加，非排他性和競爭性決定了社區(qū)基本醫(yī)療服務的準公共性。

社區(qū)衛(wèi)生服務的公共產品屬性決定了其在供給上不具有競爭性，很難由私人提供，主要依靠政府提供或公共籌資提供。社區(qū)衛(wèi)生服務和其他衛(wèi)生服務一樣，普遍存在著外部效應，這就決定了單純依靠市場機制來提供往往會偏離社會最優(yōu)狀態(tài)、缺少公用性。因此必須在政府宏觀調控下才能得以良性運行。

根據非競爭性和非排他性，將社區(qū)衛(wèi)生服務“六位一體”功能中的基本項目劃分為公共衛(wèi)生服務項目、準公共衛(wèi)生服務項目和私人衛(wèi)生服務項目。

公共衛(wèi)生服務項目具有明顯的效用不可分割性、消費的非競爭性和收益的非排他性，主要包括衛(wèi)生信息管理、健康教育、社區(qū)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的處理等等；準公共衛(wèi)生服務項目具有明顯的社會效益，主要有預防免疫、婦幼保健等等；私人衛(wèi)生服務項目是居民根據自己的健康需求、經濟支付能力，要求社區(qū)衛(wèi)生服務機構為其提供的非必需的項目，受益者主要為個體本人，主要有康復醫(yī)療服務、家庭出診、家庭護理、家庭病床等等。

對于公共衛(wèi)生服務項目，公眾的需求量大，具有明顯的正外部效應，很容易出現“搭便車”的現象，對于這類項目，私人部門不愿意主動提供，市場機制對于公共產品的提供作用不會太有效，政府作為公共權力的執(zhí)行者，應主動提供；而對于準公共衛(wèi)生服務項目關系到個人的健康，這部分費用需要政府、社會、個人同時承擔；對于私人衛(wèi)生服務項目主要由個人付費。

3 政府在推進社區(qū)衛(wèi)生服務過程中的責任

2009年4月，中共中央、國務院制定和頒發(fā)了《中共中央、國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）》，新醫(yī)改方案中明確提出要“把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產品向全民提供”，要“完善以社區(qū)衛(wèi)生服務為基礎的新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。加快建設以社區(qū)衛(wèi)生服務中心為主體的城市社區(qū)衛(wèi)生服務網絡，完善服務功能，以維護社區(qū)居民健康為中心，提供疾病預防控制等公共衛(wèi)生服務、一般常見病及多發(fā)病的初級診療服務、慢性病管理和康復服務”。這些都充分顯示了社區(qū)衛(wèi)生服務是作為公共產品向全民推出的，“公共產品”意味著政府的責任，“向全民推出”意味著每個人都可享受到。要確保人人享有基本醫(yī)療服務，實現公共衛(wèi)生服務均等化，各級政府負有重要責任。

3.1 政府責任內涵

卡爾·費瑞德里哥和芬納認為政府責任的兩種形式即主觀責任和客觀責任[4]。斯蒂瓦特認為政府責任的一個重要因素是政府及其組成人員能對其所負有的責任行為作出合理的解釋，政府必須對其行為向議會或人民作出合理的說明、解釋，以證明其行為是負責任的。本文所講的政府責任是指政府及其工作人員在社區(qū)衛(wèi)生服務中的職能和義務，它主要是指特定領域的政府職責。

3.2 政府參與社區(qū)衛(wèi)生服務的必要性

3.2.1 社區(qū)衛(wèi)生服務的性質決定政府必須參與

上文已經談到社區(qū)衛(wèi)生服務的公共產品屬性和外部效應屬性決定了其在供給上不具有競爭性，很難由私人提供，而且單純依靠市場機制來提供往往會偏離社會最優(yōu)狀態(tài)、缺少公用性，必須主要依靠政府提供并在政府宏觀調控下才能得以良性運行。目前，我國社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展并不完善，政府要發(fā)揮公共衛(wèi)生事業(yè)主體地位，多渠道籌資，監(jiān)督社區(qū)衛(wèi)生服務質量，保障社區(qū)居民的健康，保證社區(qū)衛(wèi)生服務的公益性。

3.2.2 社區(qū)衛(wèi)生服務的內容決定政府必須參與

社區(qū)衛(wèi)生服務以滿足群眾需求、保護人民健康為出發(fā)點，是融預防、醫(yī)療、保健、康復、健康教育和健康促進、計劃生育技術服務等六位一體的衛(wèi)生服務，主要內容有：健康教育、社區(qū)醫(yī)療、社區(qū)預防、社區(qū)康復、社區(qū)保健和社區(qū)計劃生育服務。由于這些服務內容所具有的公共產品屬性和外部效應屬性，使得其帶給全社會的社會效益要遠遠高于其為提供者帶來的經濟效益，因而，政府必須對這些服務的提供者予以扶持。

3.2.3 政府參與有利于社區(qū)衛(wèi)生服務的公平與效率

政府擁有公眾賦予的公共權力，政府參與社區(qū)衛(wèi)生服務，有利于在法律范圍內，在嚴格的行業(yè)準入制度下，規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務機構的行為，提高社區(qū)衛(wèi)生服務的水平和質量。

3.3 政府責任在推進社區(qū)衛(wèi)生服務過程中的角色定位

3.3.1 政府是社區(qū)衛(wèi)生服務的提供者

社區(qū)衛(wèi)生服務是以滿足群眾基本醫(yī)療需求為目的的，具有公共產品屬性和外部效應屬性，需要政府來提供。政府提供社區(qū)衛(wèi)生服務，可以監(jiān)管社區(qū)衛(wèi)生服務的質量，促進社區(qū)衛(wèi)生資源的合理利用，對患者進行合理引導。

社區(qū)衛(wèi)生服務是一項復雜的運行系統(tǒng)，要保證這個系統(tǒng)高效運行，需要政府采取一系列措施來維持。一方面政府要提高對社區(qū)衛(wèi)生服務重要性的認識，將社區(qū)衛(wèi)生服務納入經濟和社會發(fā)展規(guī)劃中。另一方面，政府要推進社區(qū)衛(wèi)生服務體系改革，制定社區(qū)衛(wèi)生服務規(guī)劃，規(guī)范設置社區(qū)衛(wèi)生服務機構。

3.3.2 政府是社區(qū)衛(wèi)生服務資源的宏觀調控者

由于市場經濟具有的自發(fā)性、盲目性等缺陷，實現社區(qū)衛(wèi)生服務資源的合理配置沒有政府的宏觀調控是難以實現的。長期以來各級政府不同程度地存在著對社區(qū)衛(wèi)生服務重要性認識不足的問題，把主要精力集中在辦大醫(yī)院上，而輕視了基層衛(wèi)生服務機構的發(fā)展。社區(qū)衛(wèi)生服務的資源處于衛(wèi)生資源的弱勢地位。政府必須通過整合、重組等方式，實現對衛(wèi)生資源的合理配置，增強社區(qū)衛(wèi)生服務的供給能力，滿足人民群眾的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務需求，使各級醫(yī)療機構各司其職，提供更優(yōu)質的衛(wèi)生服務，實現衛(wèi)生資源的最優(yōu)配置。

任何一項社會政策的執(zhí)行都離不開人力資源和財力資源的支持，社區(qū)衛(wèi)生服務的推進也不例外，政府在發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務過程中，必須為社區(qū)提供優(yōu)質的人力資源的財政資源。

第一，加強社區(qū)衛(wèi)生人才的教育和培訓。要不斷完善社區(qū)衛(wèi)生人才的培養(yǎng)機制，盡快建立全科醫(yī)生和全科護士培養(yǎng)體系，對長期在基層工作的衛(wèi)生技術人才在職稱晉升、業(yè)務培訓、待遇政策等方面給予適當傾斜。另外，政府要不斷推廣醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，使更多優(yōu)秀的人才進入社區(qū)。

第二，建立穩(wěn)定的籌資渠道。社區(qū)衛(wèi)生服務具有公共產品屬性，應主要由公共財政支付其費用。社區(qū)主要提供初級衛(wèi)生保健服務，政府的經濟責任應加強，各級財政應加大對社區(qū)衛(wèi)生服務機構的撥款，對社區(qū)衛(wèi)生服務的基礎設施、醫(yī)療設備、人才培養(yǎng)和計算機管理等建設給予資金扶持。為了建立穩(wěn)定的籌資渠道，政府一要堅持對社區(qū)衛(wèi)生服務的定額補助；二要加大對社區(qū)衛(wèi)生服務機構醫(yī)保政策支持力度，制定更加優(yōu)惠的社區(qū)衛(wèi)生服務收費、報銷政策。

3.3.3 政府是社區(qū)衛(wèi)生服務的監(jiān)管者

對于具有公益性質的社區(qū)衛(wèi)生服務，直接關系到人民群眾的健康，因此政府要對社區(qū)衛(wèi)生服務機構嚴格把關，設定嚴格的準入標準；對從業(yè)人員的醫(yī)療水平和服務質量進行定期或不定期的檢查；加快社區(qū)衛(wèi)生法制建設；建立民主的監(jiān)督管理制度，廣泛聽取居民的意見，并把社區(qū)居民的滿意程度作為考核標準；建立嚴格的糾正和懲罰措施等等。通過這些舉措來確保社區(qū)衛(wèi)生服務機構朝著規(guī)范、健康、安全的方向發(fā)展，保證廣大人民群眾的切身利益。

4 結論

推進社區(qū)衛(wèi)生服務是新醫(yī)改的重要內容，發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務是社會公正的體現，是社會發(fā)展的組成部分，也是人類獲得最高健康水平的關鍵和精神文明建設的重要內容[3]，社區(qū)衛(wèi)生服務的公共產品屬性和外部效應屬性決定了政府責任在推進社區(qū)衛(wèi)生服務過程中的角色定位。隨著政府責任的履行，政府對社區(qū)衛(wèi)生服務費用的加大投入，對社區(qū)衛(wèi)生資源的合理配置，對社區(qū)衛(wèi)生服務的有效監(jiān)管，我國的社區(qū)衛(wèi)生服務將發(fā)展得越來越好。

[1] 周 坤,王迸杰.公共支出理論前沿[M].北京:中國人民大學出版社,2004:166．

[2] 甄文瓊.論構建新型農村社會養(yǎng)老保險制度過程中的政府責任——基于公共產品理論的視角[J].江蘇科技信息,2010(1):123．

[3] 梁萬年.衛(wèi)生事業(yè)管理學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:294-295.

[4] 茂 松.責任政府與政府改革[J].學術論壇,2002,(1):59．