腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后再次妊娠子宮破裂2例報(bào)告

徐平

(廣西北海市人民醫(yī)院產(chǎn)科，北海市 536000)

腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)(laparoscopic myomectomy，LM)因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后疼痛少的優(yōu)點(diǎn)，倍受患者青睞。盡管理論上LM是微創(chuàng)手術(shù)，但對(duì)于子宮本身仍是高度侵入性的操作，切開(kāi)包膜暴露肌瘤、取出肌瘤、縫合修復(fù)肌壁三步均有難度，術(shù)后再次妊娠子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)高于開(kāi)腹子宮肌 瘤 剔 除 術(shù) (transabdominalresection ofmyoma，TARM)［1］?，F(xiàn)報(bào)告2011年我院產(chǎn)科收治的2例LM術(shù)后再次妊娠子宮破裂的病例，以探討LM導(dǎo)致術(shù)后妊娠子宮破裂的高危因素及防范措施。

1 病歷資料

例1:32歲，孕3產(chǎn)1。2003年剖宮產(chǎn)一子，2008年在外院行LM(患者自述宮底部肌瘤，約5 cm×6 cm，余不詳)。2011年6月18日因“停經(jīng)24+4周，左上腹腹痛1天，陰道少量流血半小時(shí)”擬“孕3產(chǎn)1，孕24+4周先兆流產(chǎn)、急性胃腸炎?”入院。入院查:T 36.4℃，P 64次/min，R 20次/min，BP 101/52 mmHg，腹軟，左側(cè)腹輕壓痛。產(chǎn)檢:宮高23 cm，腹圍84 cm，胎心音140次/min，有不規(guī)則宮縮，宮口未開(kāi)，未破膜。入院后查B超:妊娠子宮左側(cè)上段肌層回聲中斷，見(jiàn)一囊性暗區(qū)向左上腹突出，大小12.5 cm×9.7 cm× 1.1 cm，胎兒下肢深入該暗區(qū)內(nèi)，右上腹少量積液。入院后診斷“子宮破裂”，行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見(jiàn)腹腔內(nèi)暗紅色積血200 mL，大網(wǎng)膜、腸管與子宮底部、后壁廣泛致密粘連，子宮較孕周稍小，宮底部見(jiàn)破裂口約8 cm×7 cm×5 cm，部分羊水囊(內(nèi)有胎肢)及胎盤(pán)已突出子宮外，破口處肌層菲薄，少許滲血，破口周?chē)雍瘛①|(zhì)地硬。從子宮底部破裂口處取出胎兒胎盤(pán)，用可吸收線分兩層縫合裂口處子宮肌層。術(shù)后患者恢復(fù)好，痊愈出院。出院診斷:孕3產(chǎn)2，G24+4周流產(chǎn)，子宮破裂，瘢痕子宮。

例2:29歲，孕2產(chǎn)1。2005年順產(chǎn)一女，2009年11月在我院行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù):為子宮后壁肌壁間肌瘤，約7 cm×6 cm×6 cm，行三孔手術(shù)操作，取后壁縱切口，剔除肌瘤后發(fā)現(xiàn)近宮底部已穿透宮腔，用可吸收線間斷縫合深肌層，間斷縫合漿肌層，縫合針眼滲血處用雙極電凝止血，術(shù)后無(wú)發(fā)熱。2011年8月25日因“停經(jīng)27+2周，下腹痛1天，加重2小時(shí)”擬“孕2產(chǎn)1，孕27+2周子宮破裂”入院，門(mén)診B超:子宮右后壁肌層回聲中斷，中斷處范圍為2.0 cm ×1.4 cm，局部呈膜樣向外突出，內(nèi)見(jiàn)液暗區(qū)與羊膜腔羊水相通。入院查:T 36.2℃，P 84次/min，R 20次/min，BP 124/89 mmHg，腹軟，下腹壓痛，產(chǎn)檢:宮底臍上一橫指，胎心音140次/min，無(wú)宮縮，宮口未開(kāi)，未破膜。入院后行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見(jiàn)腹腔內(nèi)積血200 mL，子宮增大如孕周，子宮后壁上段見(jiàn)3 cm×3.5 cm破裂口，少許滲血，破裂口周?chē)咏M織質(zhì)硬，后壁與大網(wǎng)膜、腸管致密粘連，行剖宮取胎、子宮破裂修補(bǔ)。術(shù)后患者恢復(fù)好，痊愈出院。出院診斷:孕2產(chǎn)2，G27+2周流產(chǎn)，子宮破裂，瘢痕子宮。

2 討論

隨著婦科腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)展及成熟，LM已經(jīng)成為有生育要求的子宮肌瘤患者的首選治療方法。大量LM術(shù)后妊娠結(jié)局的研究集中于子宮破裂方面，這一術(shù)后并發(fā)癥雖然罕見(jiàn)，但一旦發(fā)生后果嚴(yán)重。

LM術(shù)后妊娠子宮破裂的發(fā)生率約0.5%～1.5%，遠(yuǎn)高于非LM者，也高于TARM。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為L(zhǎng)M術(shù)后妊娠子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)與以下因素有關(guān):①術(shù)中過(guò)度電凝止血可使深部血管阻斷，引起子宮肌層纖維組織增生，子宮肌彈性減弱，并且過(guò)度電凝還引起子宮肌層的遲發(fā)性壞死，從而影響子宮瘢痕的強(qiáng)度［2，3］。②創(chuàng)面縫合:腹腔鏡縫合很難按層次對(duì)合，致使子宮肌層局部出現(xiàn)薄弱點(diǎn)，如張力加大(如妊娠)可引起子宮破裂。③子宮切口的選擇:有學(xué)者指出子宮內(nèi)血管為水平方向分布，子宮的切口不宜縱切，橫行切口出血少，而且便于體內(nèi)縫合［4］。④肌瘤生長(zhǎng)的部位:宮底或后壁正中血供不佳可能導(dǎo)致切口愈合不良［5，6］。

本組兩例子宮破裂患者孕前有LM，1例在宮底部、1例在子宮后壁，均是原肌瘤剔除創(chuàng)面破裂，并且破口處肌層薄、與周?chē)M織粘連致密，查詢其中1例在我院LM手術(shù)時(shí)保留圖像發(fā)現(xiàn):剔除肌瘤后近宮底部已穿透至內(nèi)膜，行三孔手術(shù)操作，分深肌層、漿肌層兩層縫合，縫合后因創(chuàng)面出血使用電凝止血，致使子宮創(chuàng)面蒼白。剖腹探查術(shù)中發(fā)現(xiàn)兩例原肌瘤剔除處均與周?chē)M織嚴(yán)重粘連，推測(cè)與縫合時(shí)各層次對(duì)合不良致漿膜層不光滑，以及電凝引起的組織壞死有關(guān)。

在預(yù)防LM術(shù)后再次妊娠子宮破裂方面，最主要的措施是對(duì)子宮肌層的嚴(yán)密縫合，縫合不僅能止血，而且子宮創(chuàng)面縫合良好還可減少術(shù)后粘連?？p合時(shí)根據(jù)切口深度分層縫合，對(duì)于已穿透子宮內(nèi)膜者，一定要單獨(dú)縫合子宮內(nèi)膜，術(shù)中盡量避免電凝止血。此外，妊娠后加強(qiáng)產(chǎn)科保健，警惕子宮破裂的發(fā)生，也是主要的預(yù)防措施之一。

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