主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤術(shù)前護(hù)理及健康干預(yù)

陳春梅，劉艷萍

（酒泉市人民醫(yī)院心胸外科，甘肅 酒泉 735000）

主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤是主動(dòng)脈疾病中最常見的類型，病情危重，病死率高。主動(dòng)脈是有3 層結(jié)構(gòu)（內(nèi)膜、中膜和外膜）的血管，主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤是以主動(dòng)脈中膜內(nèi)血腫的形成為特征，血腫將內(nèi)膜和外膜分隔而形成一個(gè)假腔（撕裂層）[1]，主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤形成后，既可以順著血管走行向前擴(kuò)展，也可以逆行至主動(dòng)脈弓甚至升主動(dòng)脈。而夾層血腫內(nèi)的血流也可以再破入主動(dòng)脈腔，少數(shù)情況下，夾層可以從外膜破裂引起心包內(nèi)出血、胸腔出血和縱膈出血等導(dǎo)致猝死。我科2009年1月—2011年10月共收治主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤25例，現(xiàn)總結(jié)術(shù)前病情觀察及護(hù)理體會(huì)，報(bào)告如下。

1 臨床資料

我科2009年1月—2011年10月共收治主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤25例，其中男性16例，女性9例，年齡在25～72歲，平均46歲，經(jīng)血管增強(qiáng)CT、血管彩超及血管造影檢查確診為主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。絕大多數(shù)患者表現(xiàn)為突發(fā)的前胸、后背或腹部的劇烈疼痛。疼痛為撕裂樣或刀割樣，呈持續(xù)性，不能忍受，患者常煩躁不安，大汗淋漓，有瀕死感。15例患者明確既往有高血壓病史，其余未曾監(jiān)測(cè)過(guò)血壓。其中4例病情得到控制，平安轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。8例在住院4～9天內(nèi)行經(jīng)皮覆膜支架置入術(shù)。2例行外科手術(shù)治療。1例停止發(fā)展，治療顯效22天后出院。4例因經(jīng)濟(jì)原因1～3天內(nèi)放棄治療出院。6例在入院0.5～3天死亡。

2 術(shù)前病情觀察與護(hù)理

2.1 一般護(hù)理

啟動(dòng)急救程序，立即將患者置于重癥監(jiān)護(hù)病房給與必要的緊急處理。氧氣吸入，監(jiān)護(hù)儀持續(xù)檢測(cè)心率、心律、呼吸、血壓、血氧飽和度，絕對(duì)臥床休息，留置套管針確保靜脈輸液通路，留取血尿標(biāo)本，完善相關(guān)化驗(yàn)檢查，滿足病人需求，做好病情觀察記錄，為醫(yī)生提供準(zhǔn)確信息。

2.2 疼痛的觀察護(hù)理

90%病人首發(fā)癥狀為突然發(fā)生的、持續(xù)性、進(jìn)行性加重的劇烈胸痛，呈刺痛、撕裂樣或刀割樣疼痛，病人往往不能忍受。疼痛的加重和緩解能直接反映病情的進(jìn)展，即主動(dòng)脈是否繼續(xù)剝離和停止剝離。由于夾層撕裂的部位不同，疼痛部位及放射方向亦不同，疼痛一般是沿著血管夾層分離的走向可放射至頭頸、腹部、背部，累及腎動(dòng)脈時(shí)還引起腰痛。如疼痛減輕后反復(fù)出現(xiàn)，提示夾層分離繼續(xù)擴(kuò)展，疼痛突然加劇則提示主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤有破裂的趨勢(shì)，主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)端重新破入血管腔則疼痛可驟然減輕。主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤引起的劇烈、難以忍受的疼痛也是刺激血壓增高的因素，因此在應(yīng)用降壓藥物同時(shí)，解除疼痛首當(dāng)其沖。我們使用鎮(zhèn)靜止痛劑嗎啡10 mg 或鹽酸布桂嗪100 mg 肌肉注射，必要時(shí)4～6 h 重復(fù)一次。對(duì)單純煩燥、入睡困難的患者可給予安定10 mg 肌肉注射。為了持續(xù)鎮(zhèn)痛，通常會(huì)給予嗎啡或地佐辛0.4 mg～1 mg/h 持續(xù)微量泵入。協(xié)助患者采取舒適的體位，創(chuàng)造安靜、整潔、空氣清新的病房環(huán)境，根據(jù)患者愛好可播放一些舒緩的音樂(lè)，轉(zhuǎn)移注意力，使患者情緒放松。

2.3 血壓的監(jiān)測(cè)及護(hù)理

觀察生命體征，監(jiān)測(cè)血壓變化，將血壓控制在適當(dāng)水平，降低心肌收縮力，防止夾層進(jìn)一步發(fā)展是本病治療的重要環(huán)節(jié)。若血壓偏高，可因主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全而增加心臟后負(fù)荷及主動(dòng)脈壁壓力強(qiáng)度而發(fā)生左心功能不全或主動(dòng)脈破裂；若血壓偏低，則各組織器官供血不足進(jìn)而引起多器官功能衰竭。對(duì)合并高血壓者，我們采取下列措施。

（1）應(yīng)用血管擴(kuò)張劑，遵醫(yī)囑迅速給予硝普鈉2～5μg/kg/min 或硝酸甘油0.2～1μg/kg/min 持續(xù)靜脈泵入，同時(shí)每5～10分鐘測(cè)量一次血壓，一般收縮壓控制在100～120 mmHg，平均壓控制在60～70 mmHg 為宜。

（2）病情穩(wěn)定后應(yīng)逐漸將靜脈給藥減量，改為口服。一般給予卡托普利、噻嗪類利尿劑，聯(lián)合硝苯地平30 mg/d 口服。硝普鈉的另一作用是反射性心搏增強(qiáng)，口服心得安或美托洛爾、倍他樂(lè)克將心率控制在60～70次/min 較為理想，每30～60分鐘測(cè)量一次血壓。

（3）測(cè)量血壓時(shí)，應(yīng)同時(shí)監(jiān)測(cè)雙上肢血壓，以健側(cè)肢體血壓為真實(shí)血壓，作為臨床用藥指標(biāo)。

2.4周圍血管搏動(dòng)的觀察及護(hù)理

主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者一個(gè)很重要的體征是肢體間脈搏、血壓存在差異，因此應(yīng)注意檢查四肢的動(dòng)脈搏動(dòng)情況，觀察動(dòng)脈搏動(dòng)是否消失，雙側(cè)是否對(duì)稱，肢體皮膚溫度有無(wú)異常，末梢循環(huán)是否良好等。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

2.5 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀觀察與護(hù)理

病變累及營(yíng)養(yǎng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的動(dòng)脈可造成肢體麻木無(wú)力、感覺異常、反射消失、偏癱或截癱、神經(jīng)錯(cuò)亂、昏迷等。本組4例患者出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，一例精神錯(cuò)亂。護(hù)理要點(diǎn)：（1）密切觀察患者的肢體活動(dòng)及反射、意識(shí)、瞳孔、生命體征，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（2）將癱瘓肢體保持功能位，定時(shí)給予被動(dòng)活動(dòng)及按摩，以預(yù)防壓瘡及肌肉萎縮。（3）對(duì)精神錯(cuò)亂者給予適當(dāng)?shù)闹w約束，使用床檔，防止自傷、墜床等意外。

2.6 泌尿系統(tǒng)的觀察及護(hù)理

主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤累及腎動(dòng)脈可有血尿、少尿、甚至無(wú)尿。應(yīng)留置尿管，觀察尿量、尿色，保持出入量平衡，了解腎動(dòng)脈是否受到內(nèi)膜撕裂的影響，是否導(dǎo)致急性腎功能不全。同時(shí)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)格無(wú)菌操作，預(yù)防泌尿系感染。

3 健康干預(yù)

3.1 心理干預(yù)

因起病突然，疼痛劇烈，且大部分患者缺乏對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，對(duì)預(yù)后非常關(guān)注，患者常煩躁不安、脾氣暴躁，有瀕死感，處于焦慮、恐懼狀態(tài)。而精神緊張可導(dǎo)致血壓升高，這就要求給予患者心理安慰和支持，及時(shí)觀察患者的心理變化并予以疏導(dǎo)?？梢粤信e治愈出院的病例，向患者闡述情緒穩(wěn)定對(duì)疾病的重要性，耐心細(xì)致地解答患者提出的問(wèn)題，增加安全感，使其真正信任醫(yī)護(hù)人員，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以免因不良心態(tài)而加重病情。特別是對(duì)所患疾病感到恐懼，經(jīng)濟(jì)條件差的患者，入院時(shí)有焦慮、緊張、悲觀的心理存在，情緒很不穩(wěn)定，導(dǎo)致血壓波動(dòng)大。因此，除幫助患者穩(wěn)定情緒外還要做好家屬的思想安撫工作，避免因家庭糾紛和經(jīng)濟(jì)問(wèn)題增加患者的思想負(fù)擔(dān)，使患者以最佳的心理狀態(tài)接受治療和護(hù)理。

3.2 生理需求的干預(yù)

（1）環(huán)境：保持病室內(nèi)空氣新鮮，室溫適宜，安靜整潔，避免強(qiáng)烈刺激，可留一親人滿足患者心理需求。

（2）活動(dòng)：患者絕對(duì)臥床休息，除必要的檢查外應(yīng)該盡量減少搬動(dòng)，避免突然改變體位和增加胸腹腔壓力的活動(dòng)，如劇烈咳嗽，用力翻身、大笑、打噴嚏、用力排便等。本組一例在暴發(fā)性咳嗽時(shí)猝死，一例不聽勸阻擅自床上坐起時(shí)猝死。

（3）飲食及排泄：飲食方面為患者提供指導(dǎo)，進(jìn)食低鹽、低脂、低膽固醇易消化食物。控制體重，戒除煙酒，少食多餐；避免進(jìn)食易產(chǎn)氣、辛辣刺激、油炸等食物。鼓勵(lì)患者多吃蔬菜水果，保持大便通暢，定時(shí)排便，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予緩瀉劑。若有便秘應(yīng)用麻仁潤(rùn)腸丸一類的軟便藥物，保持通暢，排便困難者，可給予開塞露通便，堅(jiān)持床上大小便。

3.3 用藥安全干預(yù)

（1）杜冷丁和嗎啡有抑制呼吸、成癮等副作用，應(yīng)注意觀察用藥反應(yīng)。

（2）硝普鈉應(yīng)注意避光，輸注期間經(jīng)常檢查管路是否通暢，注意殘余量，及時(shí)配制，每6 h 更換一次，更換時(shí)要迅速、準(zhǔn)確、最好做到泵與泵對(duì)接。硝普鈉連續(xù)輸入72 h 以上應(yīng)監(jiān)測(cè)血中氰化物濃度，并注意觀察患者有無(wú)惡心、嘔吐、頭痛、精神錯(cuò)亂、震顫、嗜睡、昏迷等不良反應(yīng)。

（3）口服給藥應(yīng)嚴(yán)格給藥間隔時(shí)間，以保證維持藥物體內(nèi)濃度。堅(jiān)持護(hù)士親自送藥到口并觀察用藥效果。

主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤特點(diǎn)是起病急、發(fā)展快，病死率高，一旦破裂搶救非常困難。術(shù)前嚴(yán)密觀察疼痛的性質(zhì)及進(jìn)展，控制血壓在適當(dāng)水平，觀察周圍血管搏動(dòng)，做好心理護(hù)理，保持情緒穩(wěn)定，可以有效預(yù)防動(dòng)脈瘤破裂，為患者贏得手術(shù)時(shí)機(jī)[2]。

[1]吳玉清.心臟外科學(xué)[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2007.

[2]郭加強(qiáng)，吳清玉.心臟外科護(hù)理學(xué) [M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2003.■