聞燕娜
(浙江省舟山市嵊泗縣人民醫(yī)院藥劑科 202450)
喹諾酮類,又稱吡酮酸類或吡啶酮酸類,是一類合成抗菌藥。喹諾酮類藥品作用于細(xì)菌的染色體,阻礙細(xì)菌DNA形成超螺旋的酶(稱為DNA回旋酶),進(jìn)一步造成染色體的不可逆損害,而使細(xì)菌細(xì)胞不再分裂,他們對(duì)細(xì)菌顯于選擇性毒性。本類藥物與許多抗菌藥物間無(wú)交叉耐藥性[1]。喹諾酮類按發(fā)現(xiàn)先后及抗菌性能的不同,分為四代:第一代只對(duì)大腸桿菌、痢疾桿菌、克雷伯桿菌,少部分變形桿菌有抗菌作用。第二代在抗菌譜方面有所擴(kuò)大,對(duì)腸桿菌類、枸櫞酸桿菌、銅綠假單胞菌、沙雷桿菌也有一定抗菌作用。第三代 抗菌譜進(jìn)一步擴(kuò)大,對(duì)葡萄球菌等革蘭陽(yáng)性菌也有抗菌作用,對(duì)一些革蘭陰性菌的抗菌作用則進(jìn)一步加強(qiáng)。第四代 此類藥品在第三代的結(jié)構(gòu)上加以修飾,引入8-甲基,有助于加強(qiáng)抗厭氧菌活性,C-8位上引入雙氧環(huán)結(jié)構(gòu)則加強(qiáng)抗革蘭陽(yáng)性菌活性,并保衛(wèi)抗革蘭陰性菌的活性,不良反應(yīng)更小,但價(jià)格較貴。
目前大多數(shù)衛(wèi)生院使用最多的是第三代的喹諾酮類藥品,又名氟喹諾酮類藥品,如:氧氟沙星,諾氟沙星,環(huán)丙沙星,洛美沙星,氟羅沙星,左氧氟沙星等。此類藥品因具有吸收迅速,分布廣泛,抗菌譜廣,半衰期長(zhǎng),療效顯著,使用方便,價(jià)格適中等特點(diǎn),臨床廣泛用于敏感菌所致的各種系統(tǒng)感染性疾病。[2]
喹諾酮類藥品臨床上主要使用于敏感病原體所致的呼吸道感染、泌尿生殖系統(tǒng)感染、胃腸道感染以及關(guān)節(jié)軟組織感染等,給藥途徑主要為口服和靜脈注射,也有局部外用制劑。
該類藥品由于在未成年動(dòng)物中可引起軟骨組織損害,在兒童中引起關(guān)節(jié)痛及腫脹,故不宜用于妊娠、哺乳期婦女和骨骼系統(tǒng)未發(fā)育完全的小兒[3]。關(guān)于喹諾酮類藥品引起幼齡動(dòng)物軟骨毒性的機(jī)制還不十分清楚明確,可能與游離鎂離子的減少有關(guān),該類藥品可與鎂離子螯合,從而影響這些離子在軟骨細(xì)胞代謝中的功能[4]。
喹諾酮類藥品因有相似的化學(xué)結(jié)構(gòu)、理化性質(zhì)和藥理作用,因此不良反應(yīng)也表現(xiàn)出多共同之處,主要的不良反應(yīng)有(1)胃腸道反應(yīng):惡心、嘔吐、不適、疼痛等;(2)中樞反應(yīng):喹諾酮類藥品可通過(guò)血腦屏障,因此該類藥品的神經(jīng)/精神系統(tǒng)損害較為突出,主要表現(xiàn)為:頭痛、頭暈、震顫、失眠、抽搐、椎體外系外反應(yīng)、幻覺等,嚴(yán)重者出現(xiàn)癲癇大發(fā)作、精神分裂樣反應(yīng)、意識(shí)障礙等。(3)泌尿系統(tǒng)損害:主要表現(xiàn)為腎功能損害,包括尿頻、少尿、結(jié)晶尿、尿液混濁、蛋白尿、面部水腫、腎炎,嚴(yán)重者出現(xiàn)腎功能衰竭。其中環(huán)丙沙星、氧氟沙星、諾氟沙星的血尿報(bào)告較多。喹諾酮類藥品在尿液中溶解度降低可結(jié)晶析出,引起結(jié)晶尿、血尿,嚴(yán)重者可導(dǎo)致急性腎功能衰竭。故患者在服藥期間應(yīng)多飲水,稀釋尿液,進(jìn)水量應(yīng)大于1200ml/日,避免與有尿堿化作用的藥物(如碳酸氫鈉、碳酸鈣、制酸藥、枸櫞酸鹽等)同時(shí)使用。(4)全身性反應(yīng)光敏反應(yīng),少數(shù)藥物如洛美沙星較明顯,因此用藥期間(包括使用數(shù)日內(nèi))應(yīng)避免紫外線和熱光照射。嚴(yán)重病例中,主要表現(xiàn)為過(guò)敏反應(yīng)和過(guò)敏性休克,多數(shù)經(jīng)搶救或治療后治愈。其他包括發(fā)熱、寒戰(zhàn)、多汗、乏力等,此類反應(yīng)發(fā)生率較高。(5)皮膚及其附件損害較為嚴(yán)重的皮膚損害包括:剝脫性皮炎、多形性紅斑、大皰性皮疹、、光敏性皮炎等。不同喹諾酮類藥品的皮膚及其附件損害構(gòu)成比存在差異。(6)大劑量或長(zhǎng)期應(yīng)用易致肝損害。(7)心臟毒性QT間期延長(zhǎng);(8)干擾糖代謝 糖尿病患者使用時(shí)應(yīng)注意。
1.1 資料來(lái)源 收集衛(wèi)生院2010年1-12月份的門診處方。
1.2 方法對(duì)其中的用藥情況進(jìn)行分析,其中對(duì)氧氟沙星片、諾氟沙星膠囊、洛美沙星粉針、環(huán)丙沙星片、左氧氟沙星注射液、氟羅沙星注射液的使用情況進(jìn)行收集、分析、統(tǒng)計(jì)。
2.1 一般情況 隨機(jī)收集2010年3894張?zhí)幏?,其中處方用藥總?shù):9437種,使用抗菌藥物的處方數(shù)1215張。見表1。
表1 2010年3894張?zhí)幏接盟幥闆r及百分率表
2.2 給藥途徑與不良反應(yīng)發(fā)生在三種類型的給藥途徑中,靜脈給藥發(fā)生不良反應(yīng)的比例最大,占92%。見表2。
表2 不良反應(yīng)發(fā)生與給藥途徑的關(guān)系
2.3 主要不良反應(yīng)類型和臨床表現(xiàn)266例患者中發(fā)生不良反應(yīng)13例,發(fā)生率為4.85%。見表3。
表3 不良反應(yīng)類型和臨床表現(xiàn)
由于喹諾酮類藥品具有較強(qiáng)的殺菌作用,抗菌譜廣,已廣泛的應(yīng)用于臨床,在臨床中的使用僅次于青霉素類和頭孢類,位居等三。隨著使用量的增加,不良反應(yīng)的發(fā)生率也在逐步上升。不良反應(yīng)的發(fā)生率與給藥途徑有關(guān),靜脈滴注占92%,口服給藥僅占8%。原因可能是由于靜脈給藥進(jìn)入血液循環(huán)的速度快,給藥量大等,易引起較為嚴(yán)重的不良反應(yīng)。
全身性不良反應(yīng)為喹諾酮類藥品報(bào)道最多的不良反應(yīng),占25% ~65%,最嚴(yán)重的主要表現(xiàn)為過(guò)敏性休克,多數(shù)經(jīng)治療或搶救后治愈,發(fā)生率較低。不同喹諾酮類藥品的比例略有差異,但均小于1%。精神/神經(jīng)系統(tǒng)損害較為突出,其不良反應(yīng)構(gòu)成比多數(shù)居于等二、三位(8% ~24%),氧氟沙星的此類構(gòu)成比相對(duì)較高,口服給藥發(fā)生率較低。皮膚及其附件損害發(fā)生率大約為7%~23%。環(huán)丙沙星、氧氟沙星、諾氟沙星、氟羅沙星的血尿報(bào)告較多等。其他不良反應(yīng)發(fā)生率較低,程度較輕,無(wú)嚴(yán)重后遺癥。
發(fā)生不良反應(yīng)時(shí)應(yīng)立即停止用藥,并采取積極有效的救治措施。在使用此類藥物前首先應(yīng)詢問(wèn)病人是否有過(guò)敏史;此為,在用藥時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥,不要超適應(yīng)癥使用,更應(yīng)避免無(wú)適應(yīng)癥使用;除有嚴(yán)重敏感菌感染必須采取靜脈給藥外,盡量使用口服給藥的方式,減少不良反應(yīng)的發(fā)生;其中在靜脈給藥中應(yīng)采取分次給藥的方式,不要把一日量一次性給予,易發(fā)生不良反應(yīng);其次,滴注速度不宜過(guò)快,如氟羅沙星葡萄糖注射液(0.2g:100ml)
滴注時(shí)間至少為45~60分鐘:另外,藥品濃度不宜過(guò)高,如洛美沙星0.2g需要用250ml的注射液稀釋,滴注時(shí)間應(yīng)不少于60分鐘。
終上所述,喹諾酮類藥品在臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)加強(qiáng)合理用藥,嚴(yán)格遵守其注意事項(xiàng)及禁忌癥,最大限度地避免可預(yù)見的藥物不良反應(yīng),并能夠在出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)時(shí)采取積極有效的救治措施,明確其發(fā)生的機(jī)制,就可以使不良反應(yīng)造成的損害將至最低,更好地發(fā)揮臨床療效,盡量減少不良反應(yīng)給人們帶來(lái)的危害。
[1]陳新謙,金有豫,湯光等.新編藥物學(xué),等16版.
[2]五吳潔.氟喹諾酮類藥物市場(chǎng)概覽.世界臨床藥物,2004,25(11):703.
[3]陳新謙金有豫等.新編藥物學(xué),第14 版,1999,91 -94.
[4]林輝龍.藥源性過(guò)敏性休克死亡例分析,中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志,2006,26(3):365.