北京地區(qū)呼吸道感染伴發(fā)熱患者78株病原菌耐藥性分析

王 靖，嚴其容，賈紅兵，鄢盛愷，程 穎

（1.中日友好醫(yī)院 檢驗科，北京 100029；2.江蘇大學醫(yī)學技術學院，鎮(zhèn)江 212013；

3.中國疾病預防控制中心傳染病預防控制所傳染病預防控制國家重點實驗室 醫(yī)院感染室，北京 102206）

為提高我國呼吸道傳染病病原監(jiān)測的能力，國家“十一五”傳染病重大專項針對臨床常見呼吸道病原體建立了發(fā)熱呼吸道癥候群監(jiān)測體系，按照相關病例定義和操作規(guī)程，我們對北京地區(qū)78株呼吸道感染患者分離菌株進行分析，對該地區(qū)引發(fā)呼吸道伴發(fā)熱癥候群的常見病原菌的菌株構成和耐藥性有一個大致了解和認識，為此類患者臨床用藥提供參考。

1 材料與方法

1.1 病例定義

患者具有：①急性感染表現(xiàn)（至少符合下列任一項）：發(fā)熱（從發(fā)病開始有報告和記錄）、WBC升高或降低，或WBC分布異常、寒戰(zhàn)、體溫降低（考慮年齡）；②呼吸道臨床表現(xiàn)（至少符合下列的一項）：咳嗽（新發(fā)或咳嗽加重）、咳痰、氣短、聽診呼吸音異常（濕啰音，干啰音，哮鳴音，濁音）、呼吸急促、胸痛；③具有胸部X線片提示肺部炎性改變，如肺部片狀陰影或肺實變影等。

1.2 標本來源

按照重大專項操作流程，收集該地區(qū)2010年5月～12月呼吸道伴發(fā)熱感染患者送檢的呼吸道標本。

1.3 菌株分離、鑒定與藥敏

所有標本的分離鑒定和藥敏試驗采用VITEK-2全自動細菌鑒定藥敏儀進行操作。質(zhì)控菌株銅綠假單胞菌ATCC27853，金黃色葡萄球菌ATCC25923，大腸埃希菌ATCC25922。由衛(wèi)生部臨檢中心提供。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用耐藥分析軟件WHONET5.4對藥敏結(jié)果進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分離情況

共分離78株病原菌，其中G+球菌占43.59%（34/78），G-桿菌占56.41%（44/78），非發(fā)酵菌占34.62%（27/78），具體分布見表1。

2.2 主要分離菌株對常用抗生素的敏感性

表1 主要病原菌分布情況

表2 葡萄球菌屬病原菌藥敏實驗結(jié)果

表3 腸球菌屬病原菌藥敏試驗結(jié)果

15株葡萄球菌屬的菌株中，凝固酶陰性葡萄球菌8株，金黃色葡萄球菌7株，其中MRSA 4株。葡萄球菌屬的細菌對多種抗生素均高度耐藥，如環(huán)丙沙星、紅霉素、青霉素，對萬古霉素和利奈唑胺100%敏感（表2）；分離的14株腸球菌屬的病原菌對紅霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星以及四環(huán)素有較高的耐藥率，對氨芐西林以及呋喃妥因的敏感性稍好，對萬古霉素、利奈唑胺是100%敏感（表3）；腸桿菌科細菌對氨芐西林有極高的耐藥性，對亞胺培南和美羅培南均100%敏感。非發(fā)酵菌共27株，其中鮑曼不動桿菌6株，銅綠假單胞菌13株。鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌對多種抗生素均高度耐藥。對腸桿菌科病原菌作用很好的亞胺培南和美羅培南，其敏感度也偏低（31.6%和26.3%），具體見表4。

表4 非發(fā)酵菌及腸桿菌科對常用抗生素的敏感率

3 討論

國家“十一五”傳染病重大專項，是建國以來國家在傳染病預防控制領域最重要的科研項目。其中的五大癥候群病原譜研究，跨越臨床醫(yī)學和預防醫(yī)學，涉及病原監(jiān)測與醫(yī)院常規(guī)檢測，為建立與臨床密切結(jié)合的新的公共衛(wèi)生監(jiān)測體系奠定基礎。本研究中，我們按照呼吸伴發(fā)熱癥候群的病原菌篩查操作流程，對符合病例定義的患者標本進行重點監(jiān)測的呼吸道病原菌的篩查，篩查結(jié)果按照重大專項相關要求進行信息錄入，同時對于篩查陰性的結(jié)果，繼續(xù)按照臨床檢驗科的日常操作流程，進行進一步病原分離。將呼吸伴發(fā)熱癥候群的監(jiān)測結(jié)果和檢驗科日常檢測結(jié)果對比分析，我們可以看到：（1）重大癥候群監(jiān)測內(nèi)容能將臨床主要的呼吸道感染的病原有效涵蓋，如本研究發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生呼吸道感染的病原菌以革蘭陰性桿菌為主（56.41%），且存在多重耐藥，這與多個報道是一致的[1]。非發(fā)酵菌是一群需氧無芽孢、氧化分解利用糖類或是不利用糖作為能量來源的革蘭陰性桿菌，種類繁多，大多數(shù)為條件致病菌，對抗菌藥物耐藥率高。在臨床標本中，銅綠假單胞菌是居于第一位的非發(fā)酵菌，其次是鮑曼不動桿菌。銅綠假單胞菌對外界環(huán)境抵抗力強，在干燥環(huán)境下可存活數(shù)周，在潮濕的環(huán)境下存活時間更長，達16個月[2]。由于鮑曼不動桿菌能夠獲得多重耐藥性且也能夠在大多數(shù)環(huán)境下生存，從而成為重要的院內(nèi)感染菌。非發(fā)酵菌在呼吸道感染患者的檢出率非常高，本研究中，非發(fā)酵菌27株，占總致病菌的34.62%。由此可見，非發(fā)酵菌在發(fā)生呼吸道感染患者中極為重要，是引起呼吸道醫(yī)院感染的常見病原菌，由于其具有多重耐藥性，因此對于此類細菌的預防控制顯得尤為重要。（2）針對臨床呼吸道感染的現(xiàn)狀，應適當擴大呼吸道感染病原菌監(jiān)測譜。本研究中分離出屎腸球菌和糞腸球菌、嗜麥芽窄食單胞菌，其中嗜麥芽窄食單胞菌居于臨床分離陽性率的第三位，此菌由于產(chǎn)生鋅離子依賴的β-內(nèi)酰胺酶而對碳青霉稀類抗生素和β-內(nèi)酰胺酶抑制劑天然耐藥。因此，應根據(jù)臨床各種病原菌分離情況，將臨床危害嚴重的病原菌納入監(jiān)測范圍，擴大五大癥候群病原監(jiān)測譜。（3）進一步簡化病原癥候群操作流程，增強臨床執(zhí)行性，并與臨床常規(guī)工作有機銜接，整合資源，從而切實做好重大專項病原監(jiān)測工作。

在汪復[4]的研究中出現(xiàn)了一定數(shù)量的對萬古霉素耐藥的屎腸球菌，絕大部分屬VanA型耐藥，在本研究中分離到的葡萄球菌屬以及腸球菌屬中未出現(xiàn)對萬古霉素、利奈唑胺和呋喃妥因耐藥的菌株，與金詠絮等[5]的報道相似。腸桿菌科細菌存在多重耐藥的現(xiàn)象，對β內(nèi)酰胺類藥物，如氨芐西林、哌拉西林，氨基糖苷類藥物，如慶大霉素，喹諾酮類藥物，如環(huán)丙沙星、左氧氟沙星等都有很高的耐藥率，對亞胺培南和美羅培南均100%敏感。鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌對所有進行藥敏試驗的抗生素均存在很高的耐藥率，此類藥物中僅頭孢曲松的耐藥率偏低，也達到68.4%；對于喹諾酮類藥物，如環(huán)丙沙星和左氧氟沙星的耐藥率比其他藥物偏低，在35%左右；對亞胺培南和美羅培南兩種藥的敏感率僅在30%左右，耐藥率高于40%。這些結(jié)果說明臨床分離株存在嚴重的耐藥性，尤其是非發(fā)酵菌存在嚴重的多重耐藥現(xiàn)象。因此，有針對性的開展臨床常見耐藥菌的監(jiān)測，擴大各大癥候群病原譜范圍，具有重要的現(xiàn)實意義。

[1] 姚興偉，李慧萍，楊曦明.153株大腸埃希菌和84株肺炎克雷伯菌耐藥性分析[J].臨床檢驗雜志，2010，28（4）：318-318.

[2] Kramer A，Schwebke I，Kampf G.How long do nosocomial pathogens persist on inanimate surfaces?A systematic review[J].BMC infect Dis，2006，16（6）：130.

[3] 馬君玲，馬玲，葉揚.下呼吸道感染采用兩種不同方法采樣培養(yǎng)的對比分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2009，19（16）：2117.

[4] 汪復.2006年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測[J].中國感染與化療雜志，2008，8（1）：1-9.

[5] 金詠絮，林其昌，陳公平，等.我院2007～2008年金黃色葡萄球菌耐藥性分析[J].中國感染與化療雜志，2010，10（1）：53-56.