利奈唑胺治療老年耐甲氧西林金黃色葡萄球菌肺炎患者19例

(浙江省義烏市中醫(yī)醫(yī)院，浙江 金華 322000)

近幾年來，隨著大量有創(chuàng)性操作的介入，長期住院和頻繁使用抗生素的增多，革蘭陽性菌在院內(nèi)感染的比例逐漸上升，醫(yī)院感染肺炎中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)占革蘭陽性菌感染的第1位[1]。2008年，中國CHINET細菌耐藥性檢測網(wǎng)共12家醫(yī)院檢測結(jié)果顯示，金黃色葡萄球菌中MRSA的平均檢出率為55.9%[2]。該菌在醫(yī)院內(nèi)可呈散發(fā)或爆發(fā)流行，給臨床治療帶來較大困難，病死率也高。目前，我國進入老齡化，感染的老年患者日益增多。為此，筆者采用利奈唑胺治療MASA肺炎，取得一定療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年7月至2011年9月收住重癥監(jiān)護室(ICU)的老年耐甲氧西林金黃色葡萄球菌肺炎患者19例，年齡均不小于60歲;臨床痰培養(yǎng)均為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，并有X線胸部攝片提示肺部感染。其中男12例，女7例;平均年齡(75±11)歲;基礎(chǔ)疾病為腦血管疾病7例，慢性阻塞性肺疾病5例，心血管疾病3例，外傷術(shù)后3例，肺大泡切除術(shù)后1例;其中腎功能不全1例，肝功能不全1例。

1.2 方法

采用利奈唑胺(商品名:斯沃，美國輝瑞制藥有限公司，生產(chǎn)批號為10E20Z37)，每次600 mg，靜脈滴注，每12 h 1次，每天2次，療程7～16 d。觀察記錄療程中患者癥狀、體征變化及出現(xiàn)的不良反應(yīng)。用藥前、療程中及結(jié)束后行痰培養(yǎng)并行藥物敏感性試驗;用藥前、療程中及結(jié)束后行X線胸部攝片檢查;檢測血常規(guī)、血乳酸、血氣分析及肝、腎功能。

1.3 療效判定標準

根據(jù)衛(wèi)生部頒布的《抗菌藥物臨床研究指導原則》將臨床療效分為痊愈、顯效、進步和無效4級評定。痊愈:體溫明顯下降，血象基本正常，X線胸片正?；蛎黠@改善，感染菌完全或部分清除，精神狀態(tài)完全恢復，完全脫機;顯效:體溫有所下降，血象基本正?；蛎黠@下降，X線胸片明顯改善，感染菌部分清除，精神狀態(tài)完全恢復，脫機或呼吸機參數(shù)明顯降低;進步:體溫有所下降或原水平，血象有所下降或原水平，X線胸片有改善或不變，感染菌部分清除或未清除，精神狀態(tài)有所改善，呼吸機參數(shù)不變或有所降低;無效:發(fā)熱不退或升高，血象不變或繼續(xù)升高，X線胸片惡化，感染菌未清除，精神狀態(tài)不變或惡化，呼吸機參數(shù)不變或升高。以痊愈與顯效合計為總有效。細菌學療效分為:清除、部分清除、未清除、替換、再感染5級。不良反應(yīng)根據(jù)不良事件與藥物因果關(guān)系分為肯定有關(guān)、很可能有關(guān)、可能有關(guān)和可能無關(guān)、無關(guān)5級，根據(jù)前3項統(tǒng)計藥物不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

19 例患者中痊愈 9 例(47.37%)，顯效 5 例(26.32%)，進步4 例(21.05%)，無效 1 例(5.27%)，臨床總有效率為 73.68%。治療期間死亡1例，死亡原因為多器官功能衰竭。

2.2 實驗室指標

結(jié)果見表1。

表1 治療前后實驗室指標變化(±s)

表1 治療前后實驗室指標變化(±s)

注:與治療前比較，＊P ＜0.01，＊＊P ＜0.01。

指標 治療前(n=19) 治療后(n=18)1周白細胞(×109/L)乳酸(mmol/L)21.59 ± 8.93 4.77 ± 2.23 14.85 ± 10.72＊3.27 ± 3.59＊結(jié)束后8.19 ±5.61＊＊1.26 ±8.80＊＊

2.3 細菌學療效

19例患者治療后，17例痰菌轉(zhuǎn)陰，達到清除，2例未清除，細菌清除率為89.47%。

2.4 不良反應(yīng)

治療過程中，出現(xiàn)血小板減少1例，由用藥前的153×109/L降至78×109/L，但沒有出現(xiàn)出血的癥狀，被認為與利奈唑胺使用肯定有關(guān)。出現(xiàn)胃納減退、惡心1例，經(jīng)對癥處理后緩解，考慮可能與用藥有關(guān)。不良反應(yīng)發(fā)生率為10.52%。患者治療前后血氣分析，肝、腎功能未見明顯改變。

3 討論

本試驗結(jié)果顯示，患者通過利奈唑胺治療后，大多數(shù)患者的臨床癥狀，X線胸部攝片都得到明顯改善，細菌清除率也升高。同時，血白細胞及乳酸水平，同治療前比較有明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義。由此證明，利奈唑胺能很好清除MRSA，感染能得到有效控制，機體的氧代謝改善及組織灌注均有好轉(zhuǎn)，且患者對利奈唑胺有較好的耐受性，無嚴重不良反應(yīng)發(fā)生。國外研究報道，1 046例臨床試驗患者中，利奈唑胺較常見的不良反應(yīng)包括腹瀉、頭痛、惡心、嘔吐、失眠、便秘、皮疹和頭暈等;實驗室檢查有肝功能異常、尿素氮升高和血小板減少癥等[3]，偶見可逆性的骨髓抑制[4]。本試驗結(jié)果顯示，不良反應(yīng)較少，分析原因可能與病例較少、用藥時間較短有關(guān)。

利奈唑胺(linezolid)為第一個人工合成應(yīng)用于臨床的新型唑烷酮類廣譜的抗革蘭陽性菌藥物，特別對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐萬古霉素腸球菌(VRE)等有良好抗菌作用。利奈唑胺可與50核糖體亞基P位點結(jié)合，抑制fMet－tRNA與P位點的結(jié)合，抑制70起始復合物的形成及肽鍵形成過程中肽鏈由A位向P位的易位，從而抑制蛋白質(zhì)合成，產(chǎn)生抑菌作用[5]。由于利奈唑胺具有獨特的作用位點和方式，不易與其他抑制蛋白質(zhì)合成的抗菌藥發(fā)生交叉耐藥，故具有優(yōu)越性。利奈唑胺還具有強大的組織和體液穿透性，能迅速達到感染部位，尤其是在肺上皮細胞襯液中穿透率高達100%[6]。此外，利奈唑胺在給藥后24 h內(nèi)肺上皮細胞襯液中的藥物濃度高于利奈唑胺金黃色葡萄球菌的 MIC90，這也是利奈唑胺對MRSA所致的肺部感染療效顯著的另一原因[7]。利奈唑胺具有肝、腎雙通道排泄的特點，利奈唑胺60%可由肝臟代謝，30%由腎臟代謝，腎功能不全患者及輕中度肝功能損害的患者無需調(diào)整劑量。對于入住ICU的老年患者而言，常?；加卸喾N基礎(chǔ)疾病，如高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺病等，且免疫力低下，組織器官功能退化，肝腎功能不全，利奈唑胺更是治療老年MRSA肺炎的上佳選擇。對于那些尚無病原學確切依據(jù)，但存在MRSA感染高危因素的老年重癥患者，早期應(yīng)經(jīng)驗性選擇覆蓋MRSA的抗菌藥物。利奈唑胺作為全新一代的抗MRSA藥物，臨床療效可靠，安全性好，可考慮作為一線藥物使用。

[1]胡必杰.醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)病時間對病原構(gòu)成影響的回歸性隊列研究[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2005，28(2):116.

[2]汪 復.2008年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測[J].中國感染與化療雜志，2009，9(5):321－329.

[3]French G.Safety and tolerability of linezolid[J].J Antimicrob Chemother，2003，51(2):45－53.

[4]Green SL，Maddox JC，Huttenbach ED，et al.Linezolid and reversible myelosuppression[J].JAMA，2001，285(10):1 291.

[5]Skia J，Stefani KW.Linezolid－novel antibiotic for the treatment of Gram－positive bacterialinfections[J].Wiad Lek，2006，59(9/10):727－731.

[6]Boselli E.Pharmacokinetics and intrapulmonary concentrations of linezolid administered to critically ill patients with ventilator associated pneumonia[J].Crit Care Med，2005，33(7):1 529－1 533.

[7]Conte JE Jr.Intrapulmonary pharmacokinetics of linezolid[J].Antimicrob Agents Chemother，2002，46(5):1 475－1 480.