新型大輸液包裝技能操作標(biāo)準(zhǔn)修改意見探討

秦秀麗，劉金祿

（河北北方學(xué)院第一臨床醫(yī)學(xué)院，河北 張家口075000）

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，新型的醫(yī)用設(shè)備、材料及一次性耗材的不斷研發(fā)并投入使用，臨床上沿用已久的技能操作標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)際操作之間出現(xiàn)了矛盾，在臨床技能教學(xué)及考核中，經(jīng)常面對(duì)這樣的問題，如果按照教科書及有關(guān)技能操作標(biāo)準(zhǔn)上傳統(tǒng)的操作規(guī)范執(zhí)行，與當(dāng)前臨床實(shí)際工作中衛(wèi)生部下發(fā)的一系列行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)不符，如果不按照技能操作規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，一方面缺乏簡(jiǎn)化操作程序的依據(jù)，另一方面考核及教學(xué)中又需要面對(duì)操作規(guī)程評(píng)分量化，因而應(yīng)當(dāng)適時(shí)修改技能操作教學(xué)中的一些在使用傳統(tǒng)材料和設(shè)備時(shí)制定的標(biāo)準(zhǔn)，并為修改標(biāo)準(zhǔn)提供依據(jù)。為此，筆者以密閉式靜脈輸液法操作中穿刺瓶口前對(duì)輸液瓶口進(jìn)行消毒這一步驟為例進(jìn)行了如下實(shí)驗(yàn)，以求證使用新型大輸液包裝材料時(shí)簡(jiǎn)化對(duì)大輸液瓶口消毒操作流程的效果，并據(jù)此探討是否可以根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)教材中所涉及的問題進(jìn)行修改。

1 資料與方法

按照 《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》中靜脈用藥調(diào)配中心 （室）人員更衣操作規(guī)程［1］，進(jìn)入靜脈用藥調(diào)配中心 （以下簡(jiǎn)稱配液中心），做好調(diào)配操作前準(zhǔn)備，在調(diào)配操作前30 min，按操作規(guī)程啟動(dòng)潔凈間和層流工作臺(tái)凈化系統(tǒng)，并確認(rèn)其處于正常工作狀態(tài)，在100級(jí)凈化環(huán)境下進(jìn)行如下操作：選擇同批號(hào)河北省石家莊市第四制藥廠生產(chǎn)的非PVC多層共擠膜軟包裝大輸液液體200瓶，打開外包裝袋后，常規(guī)檢查藥液，符合要求者隨機(jī)分為兩組，一組為實(shí)驗(yàn)組，另一組為對(duì)照組，每組100瓶。實(shí)驗(yàn)組拉開拉環(huán)，不對(duì)瓶蓋中央進(jìn)行消毒，采樣后采用傾注培養(yǎng)法，每份樣本平行兩份，35℃培養(yǎng)48 h，記錄培養(yǎng)結(jié)果。對(duì)照組按照人民衛(wèi)生出版社出版、目前使用范圍最大的全國(guó)高等學(xué)校第四版本科護(hù)理學(xué)類專業(yè)教材 《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》中有關(guān)臨床技能操作標(biāo)準(zhǔn)［2］，選擇新開封的安爾碘對(duì)瓶口進(jìn)行常規(guī)消毒，然后用同法進(jìn)行采樣培養(yǎng)，將培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行對(duì)比。

2 結(jié) 果

兩組細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率比較，差異無顯著性（P＞0．05），見表1。

表1 兩組細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果比較

3 討 論

3．1 選擇靜脈輸液配置中心100級(jí)凈化環(huán)境下進(jìn)行操作，可以排除空氣中所含微生物的影響，選用新開封的安爾碘對(duì)瓶口進(jìn)行消毒，可以排除消毒液本身被污染而帶來的影響。所得結(jié)果準(zhǔn)確性可靠。二者對(duì)比結(jié)果顯示P＞0．05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明對(duì)瓶口消毒與否無明顯差異。

3．2 按照 《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》中有關(guān)臨床技能操作標(biāo)準(zhǔn)傳統(tǒng)的方法是用啟瓶器開啟玻璃輸液瓶鋁蓋中心部位，此時(shí)該處被污染，因而要求常規(guī)消毒該部位，然后根據(jù)醫(yī)囑穿刺瓶塞加入藥物，插入輸液器插瓶針，這種方法在臨床工作及護(hù)理教學(xué)中一直沿用。但在使用非PVC多層共擠膜軟塑包裝袋、聚丙烯塑料輸液瓶等新型材料后，輸液瓶瓶蓋發(fā)生改變，在大輸液液體出廠前已進(jìn)行嚴(yán)格的滅菌處理，采用無菌技術(shù)操作方法手持拉環(huán)啟開塑料蓋時(shí)，并不會(huì)污染瓶蓋中央，因而此時(shí)瓶蓋中央屬未被污染的無菌區(qū)域，對(duì)其的消毒顯然無意義。如液體是玻璃瓶包裝，鋁蓋上面為塑料瓶蓋，經(jīng)一次封壓成型，經(jīng)高壓滅菌處理，使用時(shí)只需將塑料蓋掀起，此時(shí)鋁蓋中央部位如沒有操作者的觸碰等造成污染，應(yīng)屬于無菌區(qū)域，對(duì)其進(jìn)行消毒也無意義。

3．3 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部 《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（以下簡(jiǎn)稱行標(biāo)）中規(guī)定，消毒劑是指能殺滅細(xì)菌繁殖體、部分真菌和病毒，不能殺滅細(xì)菌芽孢的藥物。凡進(jìn)入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、黏膜的醫(yī)療用品和接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療用品，應(yīng)符合 《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（GB 15982—1995）中4．2規(guī)定，醫(yī)療用品衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)必須無菌［3］。高度危險(xiǎn)性物品指穿過皮膚或黏膜而進(jìn)入無菌的組織或器官內(nèi)部的器材，或與破損的組織、皮膚黏膜密切接觸的器材和用品，例如，手術(shù)器械和用品、穿刺針、輸血器材。輸液器材、注射的藥物和液體……等［4］。凡是高度危險(xiǎn)的物品，必須選用滅菌法 （滅菌劑或滅菌器）滅菌，務(wù)使其滅菌指數(shù)達(dá)到106［5］?！缎袠?biāo)》規(guī)定使用中消毒劑細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤100 cfu·m L－1［6］，致病性微生物不得檢出。因而不可以用消毒液對(duì)擬進(jìn)入人體無菌組織器官或接觸破損皮膚、黏膜的滅菌物品進(jìn)行消毒。如果按照 《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》教材中講授的傳統(tǒng)方法再對(duì)瓶口進(jìn)行消毒，與衛(wèi)生部消毒隔離規(guī)范的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)相悖。在目前的 《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》教科書幾乎所有版本中以及各級(jí)護(hù)理技能考核標(biāo)準(zhǔn)中依然沿用傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)，在臨床教學(xué)中，教師很迷茫，如果不按照教科書及操作標(biāo)準(zhǔn)授課則不符合教學(xué)要求，反之又與行標(biāo)規(guī)定相矛盾，因而迫切需要對(duì)有關(guān)方面進(jìn)行改進(jìn)。

3．4 在臨床實(shí)際工作中輸液用的消毒液一經(jīng)打開一直到用完，中間可能被污染的機(jī)會(huì)很多，不能保證其消毒效力。秦友全等報(bào)道醫(yī)院使用中的消毒液均存在細(xì)菌污染現(xiàn)象，菌數(shù)超標(biāo)率達(dá)7．81%［7］。如果消毒液本身被污染，有可能將微生物種植在瓶蓋中央穿刺點(diǎn)，臨床上有關(guān)消毒液被污染后造成醫(yī)院內(nèi)感染的案例屢屢報(bào)道。

3．5 根據(jù)以上研究結(jié)果，結(jié)合 《行標(biāo)》規(guī)定及文獻(xiàn)報(bào)道，應(yīng)對(duì)教科書中及有關(guān)技能操作標(biāo)準(zhǔn)中此項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行修改，可以明確：對(duì)于已進(jìn)行滅菌處置且保持無菌狀態(tài)的輸液瓶口、藥品瓶蓋等部位，可以不進(jìn)行常規(guī)的消毒而直接穿刺。

臨床護(hù)理發(fā)展突飛猛進(jìn)，而教材的編寫、出版發(fā)行、再版等需要較長(zhǎng)的周期，因而教材常滯后于臨床，這就需要護(hù)理教師在教學(xué)工作中不斷更新、修改和補(bǔ)充內(nèi)容，求得教學(xué)和臨床的統(tǒng)一，最大限度的拉近距離，以適應(yīng)突飛猛進(jìn)發(fā)展的臨床工作需要。生物醫(yī)學(xué)模式下制定的標(biāo)準(zhǔn)一直沿用至今，亟待改進(jìn)，否則教師教學(xué)和學(xué)生學(xué)習(xí)中都會(huì)出現(xiàn)無所適從、迷茫困惑的現(xiàn)象。僅對(duì)瓶口的消毒這一步驟涉及的操作有很多方面，如：肌內(nèi)注射法、皮下注射法、皮內(nèi)注射法、靜脈注射法、靜脈留置針輸液法等凡涉及溶藥、加藥、穿刺瓶口的操作均需對(duì)標(biāo)準(zhǔn)一一改進(jìn)，及時(shí)補(bǔ)充到教材中，使教學(xué)緊密結(jié)合臨床，避免教學(xué)與臨床脫節(jié)，也使臨床考核時(shí)有符合現(xiàn)實(shí)實(shí)際的標(biāo)準(zhǔn)可依。

［1］ 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部．靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范 ［S］．衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā) 〔2010〕62號(hào)．

［2］ 李小寒，尚少梅．基礎(chǔ)護(hù)理學(xué) ［M］．第4版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：253．

［3］ 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部．醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) ［S］．（GB 15982－1995）4．2．

［4］ 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部．醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范2009［S］．1．2．15．

［5］ 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部．醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范2009［S］．1．3．1．

［6］ 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部．醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) ［S］．（GB 15982－1995）4．3．1．

［7］ 秦友全．魏艷花．消毒液使用過程中的細(xì)菌污染原因調(diào)查報(bào)告 ［J］．中國(guó)消毒學(xué)雜志，2006，23（3）：269．