倪克誠(chéng),季錫清
肝門膽管狹窄病因診斷得益于現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展,如超聲(ultrasonography,US)、逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)、經(jīng)皮肝穿刺膽道造影(percutaneous transhepatic cholangiography,PTC)、MRI和核磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)技術(shù)的臨床應(yīng)用,為良惡性病灶可切除性術(shù)前評(píng)估和治療方法的選擇提供依據(jù)。本研究回顧了近年來肝門膽管狹窄患者病例資料,分析各影像學(xué)診斷方法的臨床適用情況,以評(píng)價(jià)其對(duì)肝門膽管狹窄診斷的臨床價(jià)值。
1.1 臨床資料 收集北京軍區(qū)總醫(yī)院1998—2007年肝門膽管狹窄的143例患者的完整資料,其中男97例,女46例,年齡34~87(平均58.7)歲。經(jīng)病理診斷73例,手術(shù)診斷35例,臨床診斷35例。
1.2 方法 所有肝門膽管狹窄患者均經(jīng)US、ERCP、PTC或者M(jìn)RI+MRCP檢查。對(duì)各檢查結(jié)果評(píng)估分析,了解肝門膽管狹窄的常見原因,并將各影像學(xué)診斷結(jié)果進(jìn)行比較以評(píng)價(jià)其臨床診斷價(jià)值。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS 12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,組間比較采用t檢驗(yàn)。
2.1 肝門膽管狹窄的病因 本組肝門膽管狹窄病變143例,其中惡性狹窄121例,良性狹窄22例,分別占總數(shù)的84.62%與15.38%。惡性膽管狹窄中肝門膽管癌比例最大,其次為膽囊癌、肝細(xì)胞癌并發(fā)膽管癌栓、結(jié)腸癌肝門轉(zhuǎn)移;良性狹窄中主要是損傷性膽管、膽管囊腫4例,其次為硬化性膽管炎、膽管結(jié)石、Mirizzi綜合癥。見表1。
表1 143例患者肝門膽管狹窄的病因分析
2.2 肝門膽管狹窄影像學(xué)診斷結(jié)果 見表2。
表2 肝門膽管狹窄各影象學(xué)診斷符合率比較
肝門膽管狹窄病因較多,分為良性病變和惡性病變。由于疾病早期無特異性表現(xiàn),早期診斷亦遠(yuǎn)未成熟,因此肝門部狹窄的良、惡性鑒別比較困難,運(yùn)用各影像學(xué)診斷技術(shù)可為鑒別良、惡性病變作出初步判斷,減少盲目手術(shù)探查,確定癌腫累及膽管范圍、毗鄰器官受浸潤(rùn)、肝臟和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及腹腔種植等情況,更好地為病灶可切除性的術(shù)前評(píng)估和治療方法的選擇提供依據(jù)。本組143例肝門膽管狹窄病例中,惡性121例,良性22例,可見惡性病變是肝門膽管狹窄的主要原因。肝門膽管癌占主導(dǎo),其次為膽囊癌、肝細(xì)胞癌并發(fā)癌栓、結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移,其他腹部腫瘤肝門區(qū)轉(zhuǎn)移灶。本組121例惡性狹窄中,肝門膽管癌占85.95%,膽囊癌占8.26%,肝癌占3.31%,結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移占2.48%。與文獻(xiàn)報(bào)道惡性肝門狹窄病因構(gòu)成比幾乎一致[1]。良性病變多由損傷、畸形、結(jié)石、炎癥等所致,其中醫(yī)源性膽管損傷最為常見。本組22例良性狹窄中,損傷性膽管占54.55%,膽管囊腫占 18.18%,硬化性膽管炎占13.64%,膽管結(jié)石占9.09%,Mirizzi綜合癥1例。與Larghi等[2]報(bào)道統(tǒng)計(jì)基本相符。國(guó)內(nèi)外報(bào)道關(guān)于良性肝門狹窄的病因大致相同,醫(yī)源性損傷都占有較重要地位。尤其當(dāng)前時(shí)興微創(chuàng)外科腹腔鏡切除膽囊,由于膽管解剖學(xué)變異,受損傷幾率高[3]。
US以無創(chuàng)、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、高效的特點(diǎn)成為診斷膽道狹窄疾病的首選方法,其影像圖顯示肝內(nèi)膽管普遍性擴(kuò)張、膽囊縮小、肝外膽管不擴(kuò)張,則提示肝門膽管狹窄。表現(xiàn)為膽管截?cái)?,或呈蘿卜根樣狹窄,有時(shí)截?cái)嗵幙梢姷突芈暷[塊。US尚能發(fā)現(xiàn)肝門、肝十二指腸韌帶周圍有無腫大淋巴結(jié)、肝臟有無轉(zhuǎn)移病灶、有無腹水以及膽囊是否存在病變,高質(zhì)量的US通常已能初步定性肝門膽管狹窄性質(zhì),但尚需諸如CT、MRI、MRCP、ERCP、PTC等檢查進(jìn)一步確定病變局部變化以及狹窄遠(yuǎn)端及近端發(fā)生的各種后果[4-5]。
US是診斷肝門膽管狹窄的首選,且可作為篩查手段。US不僅可以提供肝門膽管狹窄的定位診斷,還可以發(fā)現(xiàn)有無肝內(nèi)腫瘤轉(zhuǎn)移或其他病變,若輔以彩色多普勒還可判定腫瘤的供血情況及肝動(dòng)脈和門靜脈的關(guān)系,甚至了解狹窄部位液流的成穴效應(yīng)[6]。實(shí)時(shí)US能顯著提高肝門膽管狹窄定性、定位診斷[7]。然而,對(duì)早期腫瘤所致肝門膽管狹窄診斷困難。對(duì)某些膽系術(shù)后、肥胖、腸腔脹氣較多的患者而言,US檢查不盡人意,良、惡性狹窄不易鑒別診斷且漏診率較高。肝門膽管狹窄但未完全梗阻,ERCP顯示膽管狹窄形態(tài)和范圍;完全性梗阻,僅能顯示梗阻遠(yuǎn)端膽管情況。既能對(duì)病變?cè)\斷,又能針對(duì)性治療,ERCP被視為診斷膽胰管梗阻金標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)然ERCP仍存不足,此法僅能顯示膽管腔形態(tài),不示膽管壁病變情況,難以定性診斷;對(duì)黃疸明顯患者,梗阻近側(cè)膽管顯示欠佳或不能顯示,術(shù)前評(píng)估病灶可切除性及近側(cè)累及范圍幫助不大;誘發(fā)急性梗阻性化膿性膽管炎時(shí)延誤手術(shù)治療時(shí)機(jī)[8]。筆者體會(huì)是,遇膽管狹窄、梗阻明顯時(shí)最好試用導(dǎo)絲探查,試探其能否通過狹窄,如通過,則置入鼻膽管引流,既預(yù)防膽管炎,又取膽汁標(biāo)本,有助膽管狹窄定性診斷且可注入照影劑行膽道照影,了解肝內(nèi)膽道樹全貌。若顯示肝內(nèi)膽道樹圖像技術(shù)當(dāng)推PTC,對(duì)肝門膽管狹窄而言,肝內(nèi)膽管擴(kuò)張明顯,壓力較高,行PTC后膽漏發(fā)生率較高;再者,左、右肝內(nèi)膽管被肝門狹窄分割時(shí),易顯示右側(cè)膽管情況,左側(cè)膽管顯示率低。若PTC與ERCP聯(lián)合起來檢查可互為補(bǔ)充,完整顯示梗阻點(diǎn)遠(yuǎn)近端情況。PTC對(duì)早期病變有較高顯示率,且可區(qū)分結(jié)石與腫瘤,尤其對(duì)肝門腫瘤,其診斷準(zhǔn)確率高達(dá)90%以上,對(duì)術(shù)前確定手術(shù)方案具有重要意義[9]。也有文獻(xiàn)報(bào)道,PTC對(duì)判斷手術(shù)切除價(jià)值有限,還可能存在膽漏及其他并發(fā)癥[10]。筆者認(rèn)為很多合并癥和PTC本身并無直接聯(lián)系,PTC是安全系數(shù)很高的一項(xiàng)有創(chuàng)檢查,手術(shù)前一天或當(dāng)天先行PTC再手術(shù),能及時(shí)處理膽漏。即便如此,隨著成像技術(shù)不斷提高,PTC日漸被MRCP替代。
MRI和MRCP技術(shù)的出現(xiàn)可彌補(bǔ)上述各種影像學(xué)檢查技術(shù)的不足,MRCP具有無創(chuàng)、安全、操作簡(jiǎn)便、可任意斷層掃描、高度的軟組織分辨力和血管顯像新技術(shù),幾乎無禁忌證和并發(fā)癥。能獲得與直接膽道造影的ERCP、PTC檢查一樣完整、直觀的膽管樹三維圖像,且不受左右肝管被腫瘤分隔的影響,顯示膽管不規(guī)則截?cái)?,鳥嘴樣狹窄,環(huán)狀縮窄,橢圓形或結(jié)節(jié)狀充盈缺損等腫瘤征像,反映出癌腫累及膽管的范圍[11]。必要時(shí)采用MR門脈血管成像技術(shù),可顯示門靜脈及其主要分支是否累及。準(zhǔn)確、快速確定梗阻原因,滿足臨床需要,在計(jì)劃手術(shù)方面也優(yōu)于ERCP。本組121例惡性病變中26例行MRI和MRCP,符合率100.00%;良性病變22例中11例行該檢查,符合率100.00%,與文獻(xiàn)報(bào)道MRCP的診斷率相符[12]。其局限性是不能在診斷同時(shí)對(duì)病變活檢和介入治療,不具備ERCP、PTC引流或放置支架等介入治療作用。
本組結(jié)果表明,對(duì)肝門膽管狹窄的診斷順序,筆者的經(jīng)驗(yàn)是,US檢查初步篩選,US檢查結(jié)果不明確的應(yīng)結(jié)合病情盡量采用MRI+MRCP檢查,對(duì)不適合做MRI+MRCP檢查及需要做姑息治療的患者應(yīng)行ERCP和PTC檢查,以便進(jìn)行置管引流和放置金屬支架的處理。MRI+MRCP聯(lián)合應(yīng)用,既綜合了ERCP和PTC優(yōu)點(diǎn),又避免了其不足,因此適時(shí)選擇應(yīng)用上述各影像學(xué)檢查對(duì)于術(shù)前的正確診斷、判斷病變范圍及肝內(nèi)膽管受累及程度、可切除性預(yù)測(cè)具有重要的臨床價(jià)值。
[1]Khalili K,Metser U,Wilson SR.Hilar biliary obstruction:preliminary results with levovistenhanced sonography[J].Am J Roentgenol,2003,180(3):687-693.
[2]Larghi A,Tringali A,Lecca PG,et al.Management of hilar biliary strictures[J].Am J Gastroenterol,2008,103(2):458-473.
[3]Walsh RM,Henderson JM,Vogt DP,et al.Long-term outcome of biliary reconstruction for bile duct injuries from laparoscopic cholecystectomies[J].Surgery,2007,142(4):450-456.
[4]Rogoveanu I,Gheonea DI,Saftoiu A,et al.The role of imaging methods in identifying the causes of extrahepatic cholestasis[J].J Gastrointestin Liver Dis,2006,15(3):265-271.
[5]Domagk D,Wessling J,Reimer P,et al.Endoscopic retrograde cholangiopancreatography,intraductal ultrasonography,and magnetic resonance cholangiopancreatography in bile duct strictures:a prospective comparison of imaging diagnostics with histopathological correlation[J].Am J Gastroenterol,2004,99(9):1684-1689.
[6]Gulati G,Pawa S,Chowdhary V,et al.Colour Doppler flow imaging findings in portal biliopathy[J].Trop Gastroenterol,2003,24(3):116-119.
[7]Conway JD,Mishra G.The role of endoscopic ultrasound in biliary strictures[J].Curr Gastroenterol Rep,2008,10(2):157-162.
[8]Farah M,McLoughlin M,Byrne MF.Endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the management of benign biliary strictures[J].Curr Gastroenterol Rep,2008,10(2):150-156.
[9]Clarke DL,Thomson SR,Anderson F,et al.Palliation of malignant hilar obstruction at a single centre:review of operative and nonoperative techniques[J].S Afr J Surg,2007,45(1):12-16.
[10]Amonkar SJ,Laasch HU,Valle JW.Pneumoperitoneum following percutaneous biliary intervention:not necessarily a cause for alarm[J].Cardiovasc Intervent Radiol,2008,31(2):439-443.
[11]Choi JY,Lee JM,Lee JY,et al.Navigator-triggered isotropic threedimensional magnetic resonance cholangiopancreatography in the diagnosis of malignant biliary obstructions:comparison with direct cholangiography[J].J Magn Reson Imaging,2008,27(1):94-101.
[12]Romagnuolo J,Bardou M,Rahme E,et al.Magnetic resonance cholangiopancreatography:a meta-analysis of test performance in suspected biliary disease[J].Ann Intern Med,2003,139(7):547-557.
(本文編輯:王映紅)