影像學(xué)檢查對肝門膽管狹窄的臨床診斷價值

倪克誠，季錫清

肝門膽管狹窄病因診斷得益于現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，如超聲(ultrasonography，US)、逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)、經(jīng)皮肝穿刺膽道造影(percutaneous transhepatic cholangiography，PTC)、MRI和核磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)技術(shù)的臨床應(yīng)用，為良惡性病灶可切除性術(shù)前評估和治療方法的選擇提供依據(jù)。本研究回顧了近年來肝門膽管狹窄患者病例資料，分析各影像學(xué)診斷方法的臨床適用情況，以評價其對肝門膽管狹窄診斷的臨床價值。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 收集北京軍區(qū)總醫(yī)院1998—2007年肝門膽管狹窄的143例患者的完整資料，其中男97例，女46例，年齡34～87(平均58.7)歲。經(jīng)病理診斷73例，手術(shù)診斷35例，臨床診斷35例。

1.2 方法 所有肝門膽管狹窄患者均經(jīng)US、ERCP、PTC或者MRI+MRCP檢查。對各檢查結(jié)果評估分析，了解肝門膽管狹窄的常見原因，并將各影像學(xué)診斷結(jié)果進行比較以評價其臨床診斷價值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 用SPSS 12.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，組間比較采用t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 肝門膽管狹窄的病因 本組肝門膽管狹窄病變143例，其中惡性狹窄121例，良性狹窄22例，分別占總數(shù)的84.62%與15.38%。惡性膽管狹窄中肝門膽管癌比例最大，其次為膽囊癌、肝細胞癌并發(fā)膽管癌栓、結(jié)腸癌肝門轉(zhuǎn)移;良性狹窄中主要是損傷性膽管、膽管囊腫4例，其次為硬化性膽管炎、膽管結(jié)石、Mirizzi綜合癥。見表1。

表1 143例患者肝門膽管狹窄的病因分析

2.2 肝門膽管狹窄影像學(xué)診斷結(jié)果 見表2。

表2 肝門膽管狹窄各影象學(xué)診斷符合率比較

3 討論

肝門膽管狹窄病因較多，分為良性病變和惡性病變。由于疾病早期無特異性表現(xiàn)，早期診斷亦遠未成熟，因此肝門部狹窄的良、惡性鑒別比較困難，運用各影像學(xué)診斷技術(shù)可為鑒別良、惡性病變作出初步判斷，減少盲目手術(shù)探查，確定癌腫累及膽管范圍、毗鄰器官受浸潤、肝臟和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及腹腔種植等情況，更好地為病灶可切除性的術(shù)前評估和治療方法的選擇提供依據(jù)。本組143例肝門膽管狹窄病例中，惡性121例，良性22例，可見惡性病變是肝門膽管狹窄的主要原因。肝門膽管癌占主導(dǎo)，其次為膽囊癌、肝細胞癌并發(fā)癌栓、結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移，其他腹部腫瘤肝門區(qū)轉(zhuǎn)移灶。本組121例惡性狹窄中，肝門膽管癌占85.95%，膽囊癌占8.26%，肝癌占3.31%，結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移占2.48%。與文獻報道惡性肝門狹窄病因構(gòu)成比幾乎一致［1］。良性病變多由損傷、畸形、結(jié)石、炎癥等所致，其中醫(yī)源性膽管損傷最為常見。本組22例良性狹窄中，損傷性膽管占54.55%，膽管囊腫占 18.18%，硬化性膽管炎占13.64%，膽管結(jié)石占9.09%，Mirizzi綜合癥1例。與Larghi等［2］報道統(tǒng)計基本相符。國內(nèi)外報道關(guān)于良性肝門狹窄的病因大致相同，醫(yī)源性損傷都占有較重要地位。尤其當前時興微創(chuàng)外科腹腔鏡切除膽囊，由于膽管解剖學(xué)變異，受損傷幾率高［3］。

US以無創(chuàng)、簡便、經(jīng)濟、高效的特點成為診斷膽道狹窄疾病的首選方法，其影像圖顯示肝內(nèi)膽管普遍性擴張、膽囊縮小、肝外膽管不擴張，則提示肝門膽管狹窄。表現(xiàn)為膽管截斷，或呈蘿卜根樣狹窄，有時截斷處可見低回聲腫塊。US尚能發(fā)現(xiàn)肝門、肝十二指腸韌帶周圍有無腫大淋巴結(jié)、肝臟有無轉(zhuǎn)移病灶、有無腹水以及膽囊是否存在病變，高質(zhì)量的US通常已能初步定性肝門膽管狹窄性質(zhì)，但尚需諸如CT、MRI、MRCP、ERCP、PTC等檢查進一步確定病變局部變化以及狹窄遠端及近端發(fā)生的各種后果［4-5］。

US是診斷肝門膽管狹窄的首選，且可作為篩查手段。US不僅可以提供肝門膽管狹窄的定位診斷，還可以發(fā)現(xiàn)有無肝內(nèi)腫瘤轉(zhuǎn)移或其他病變，若輔以彩色多普勒還可判定腫瘤的供血情況及肝動脈和門靜脈的關(guān)系，甚至了解狹窄部位液流的成穴效應(yīng)［6］。實時US能顯著提高肝門膽管狹窄定性、定位診斷［7］。然而，對早期腫瘤所致肝門膽管狹窄診斷困難。對某些膽系術(shù)后、肥胖、腸腔脹氣較多的患者而言，US檢查不盡人意，良、惡性狹窄不易鑒別診斷且漏診率較高。肝門膽管狹窄但未完全梗阻，ERCP顯示膽管狹窄形態(tài)和范圍;完全性梗阻，僅能顯示梗阻遠端膽管情況。既能對病變診斷，又能針對性治療，ERCP被視為診斷膽胰管梗阻金標準。當然ERCP仍存不足，此法僅能顯示膽管腔形態(tài)，不示膽管壁病變情況，難以定性診斷;對黃疸明顯患者，梗阻近側(cè)膽管顯示欠佳或不能顯示，術(shù)前評估病灶可切除性及近側(cè)累及范圍幫助不大;誘發(fā)急性梗阻性化膿性膽管炎時延誤手術(shù)治療時機［8］。筆者體會是，遇膽管狹窄、梗阻明顯時最好試用導(dǎo)絲探查，試探其能否通過狹窄，如通過，則置入鼻膽管引流，既預(yù)防膽管炎，又取膽汁標本，有助膽管狹窄定性診斷且可注入照影劑行膽道照影，了解肝內(nèi)膽道樹全貌。若顯示肝內(nèi)膽道樹圖像技術(shù)當推PTC，對肝門膽管狹窄而言，肝內(nèi)膽管擴張明顯，壓力較高，行PTC后膽漏發(fā)生率較高;再者，左、右肝內(nèi)膽管被肝門狹窄分割時，易顯示右側(cè)膽管情況，左側(cè)膽管顯示率低。若PTC與ERCP聯(lián)合起來檢查可互為補充，完整顯示梗阻點遠近端情況。PTC對早期病變有較高顯示率，且可區(qū)分結(jié)石與腫瘤，尤其對肝門腫瘤，其診斷準確率高達90%以上，對術(shù)前確定手術(shù)方案具有重要意義［9］。也有文獻報道，PTC對判斷手術(shù)切除價值有限，還可能存在膽漏及其他并發(fā)癥［10］。筆者認為很多合并癥和PTC本身并無直接聯(lián)系，PTC是安全系數(shù)很高的一項有創(chuàng)檢查，手術(shù)前一天或當天先行PTC再手術(shù)，能及時處理膽漏。即便如此，隨著成像技術(shù)不斷提高，PTC日漸被MRCP替代。

MRI和MRCP技術(shù)的出現(xiàn)可彌補上述各種影像學(xué)檢查技術(shù)的不足，MRCP具有無創(chuàng)、安全、操作簡便、可任意斷層掃描、高度的軟組織分辨力和血管顯像新技術(shù)，幾乎無禁忌證和并發(fā)癥。能獲得與直接膽道造影的ERCP、PTC檢查一樣完整、直觀的膽管樹三維圖像，且不受左右肝管被腫瘤分隔的影響，顯示膽管不規(guī)則截斷，鳥嘴樣狹窄，環(huán)狀縮窄，橢圓形或結(jié)節(jié)狀充盈缺損等腫瘤征像，反映出癌腫累及膽管的范圍［11］。必要時采用MR門脈血管成像技術(shù)，可顯示門靜脈及其主要分支是否累及。準確、快速確定梗阻原因，滿足臨床需要，在計劃手術(shù)方面也優(yōu)于ERCP。本組121例惡性病變中26例行MRI和MRCP，符合率100.00%;良性病變22例中11例行該檢查，符合率100.00%，與文獻報道MRCP的診斷率相符［12］。其局限性是不能在診斷同時對病變活檢和介入治療，不具備ERCP、PTC引流或放置支架等介入治療作用。

本組結(jié)果表明，對肝門膽管狹窄的診斷順序，筆者的經(jīng)驗是，US檢查初步篩選，US檢查結(jié)果不明確的應(yīng)結(jié)合病情盡量采用MRI+MRCP檢查，對不適合做MRI+MRCP檢查及需要做姑息治療的患者應(yīng)行ERCP和PTC檢查，以便進行置管引流和放置金屬支架的處理。MRI+MRCP聯(lián)合應(yīng)用，既綜合了ERCP和PTC優(yōu)點，又避免了其不足，因此適時選擇應(yīng)用上述各影像學(xué)檢查對于術(shù)前的正確診斷、判斷病變范圍及肝內(nèi)膽管受累及程度、可切除性預(yù)測具有重要的臨床價值。

［1］Khalili K，Metser U，Wilson SR.Hilar biliary obstruction:preliminary results with levovistenhanced sonography［J］.Am J Roentgenol，2003，180(3):687-693.

［2］Larghi A，Tringali A，Lecca PG，et al.Management of hilar biliary strictures［J］.Am J Gastroenterol，2008，103(2):458-473.

［3］Walsh RM，Henderson JM，Vogt DP，et al.Long-term outcome of biliary reconstruction for bile duct injuries from laparoscopic cholecystectomies［J］.Surgery，2007，142(4):450-456.

［4］Rogoveanu I，Gheonea DI，Saftoiu A，et al.The role of imaging methods in identifying the causes of extrahepatic cholestasis［J］.J Gastrointestin Liver Dis，2006，15(3):265-271.

［5］Domagk D，Wessling J，Reimer P，et al.Endoscopic retrograde cholangiopancreatography，intraductal ultrasonography，and magnetic resonance cholangiopancreatography in bile duct strictures:a prospective comparison of imaging diagnostics with histopathological correlation［J］.Am J Gastroenterol，2004，99(9):1684-1689.

［6］Gulati G，Pawa S，Chowdhary V，et al.Colour Doppler flow imaging findings in portal biliopathy［J］.Trop Gastroenterol，2003，24(3):116-119.

［7］Conway JD，Mishra G.The role of endoscopic ultrasound in biliary strictures［J］.Curr Gastroenterol Rep，2008，10(2):157-162.

［8］Farah M，McLoughlin M，Byrne MF.Endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the management of benign biliary strictures［J］.Curr Gastroenterol Rep，2008，10(2):150-156.

［9］Clarke DL，Thomson SR，Anderson F，et al.Palliation of malignant hilar obstruction at a single centre:review of operative and nonoperative techniques［J］.S Afr J Surg，2007，45(1):12-16.

［10］Amonkar SJ，Laasch HU，Valle JW.Pneumoperitoneum following percutaneous biliary intervention:not necessarily a cause for alarm［J］.Cardiovasc Intervent Radiol，2008，31(2):439-443.

［11］Choi JY，Lee JM，Lee JY，et al.Navigator-triggered isotropic threedimensional magnetic resonance cholangiopancreatography in the diagnosis of malignant biliary obstructions:comparison with direct cholangiography［J］.J Magn Reson Imaging，2008，27(1):94-101.

［12］Romagnuolo J，Bardou M，Rahme E，et al.Magnetic resonance cholangiopancreatography:a meta-analysis of test performance in suspected biliary disease［J］.Ann Intern Med，2003，139(7):547-557.

(本文編輯:王映紅)