追蹤方法學在醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科管理中的應用

曹金紅 陳禹潭 劉智明 周堂波

1.武漢市同仁醫(yī)院，湖北 武漢 430060;2.武漢理工大學，湖北 武漢 430070

2011年4月22日，衛(wèi)生部發(fā)布關于印發(fā)《三級綜合醫(yī)院評審標準 (2011年版)》的通知 (衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕33號)，預示著新一輪醫(yī)院評審工作開始全面啟動。但是，傳統(tǒng)醫(yī)院評審的一個突出問題是評價方法的缺陷，評價者不能在評價期內(nèi)準確判斷醫(yī)院提供資料的真實性和有效性，給了被評醫(yī)院弄虛作假的機會，最終導致評價結果不準確、不公平［1］。

追蹤方法學是一種過程管理的方法學，是對患者在整個醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)獲得的診療、護理和服務經(jīng)歷進行追蹤的方法，是近年來國際醫(yī)院評價中出現(xiàn)的一種體現(xiàn)以病人為中心的評價方法。2006年由美國聯(lián)合評審委員會 (JCAHO)將追蹤方法學應用于JCI評價，JCI第四版 (2011年)標準中追蹤方法學應用的比例從第三版規(guī)定的30%提升到70%，成為醫(yī)院JCI評價中最主要的評價方法［2，3］。國內(nèi)先后有廣東、北京、浙江、天津、上海、南京等省市11家醫(yī)院通過JCIA。在評審過程中，評審者通過收集醫(yī)院各種來源的數(shù)據(jù)，利用超過50%～60%的時間來聚焦于醫(yī)院的重要區(qū)域，以病人和評審者的雙重角度去發(fā)現(xiàn)主要醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全問題，以保證醫(yī)院評價的客觀、公平和公正，真實地反映醫(yī)院的管理和服務水平，以及醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。靈活性是追蹤過程的關鍵，使受評鑒單位不知道評鑒專家會選擇哪個病人或哪條路徑，而無從準備，只有培養(yǎng)和訓練醫(yī)院內(nèi)部的評審員，把自我檢查當作例行的工作，全面地提升醫(yī)院的質(zhì)量與安全，才能不斷地持續(xù)改進。追蹤方法包括個案追蹤、系統(tǒng)追蹤以及兩者的綜合應用。本院為迎接三級醫(yī)院評審，結合《三級綜合醫(yī)院評審標準(2011年版)》，以神經(jīng)內(nèi)科為試點進行自行評估檢查，其過程如下。

1 追蹤方法學在神經(jīng)內(nèi)科評審中的追蹤地圖

評鑒專家沿著所選病人在神經(jīng)內(nèi)科中治療的路徑，從病區(qū)配備→醫(yī)師診治→護理及管理→醫(yī)護人員管理→醫(yī)患溝通及患者權益，實地訪查第一線工作人員，了解病人的就醫(yī)環(huán)境、設備及照護情況并進行全面的審查和評估，以了解病人的治療、護理情況等。具體實施步驟見追蹤地圖。圖1－5。

圖1 病區(qū)配備情況追蹤地圖

圖2 醫(yī)師診治情況追蹤地圖

圖3 護士護理情況追蹤地圖

圖4 醫(yī)護情況追蹤地圖

圖5 醫(yī)患溝通情況追蹤地圖

2 存在的問題

根據(jù)上述追蹤地圖，應用追蹤方法學對選定的患者進行追蹤檢查后發(fā)現(xiàn)存在一系列問題，其主要有。

2.1 中青醫(yī)護培養(yǎng)機制缺乏 醫(yī)院中青醫(yī)護人員所占比例較多，中級以下職稱占多數(shù)。但醫(yī)護進修和培訓機會較少，缺乏長效人才培養(yǎng)機制，致使人才梯隊不健全，出現(xiàn)后繼無人的局面。

2.2 護理操作流程不合理 護理工作流程繁瑣、重復，?？谱o士缺乏，工作效率低下。

2.3 病歷書寫規(guī)范有待加強 病歷缺項、病歷首頁不完整、書寫不及時等。

2.4 醫(yī)護績效考核制度不合理 醫(yī)院沒有合理的工作數(shù)量指標、工作質(zhì)量指標和考核評價指標等，致使獎金發(fā)放不能很好體現(xiàn)“多勞多得，少勞少得”的分配體制，造成員工凝聚力和向心力不足。

2.5 配藥制度欠合理 目前要求醫(yī)師“前三后四”開藥，遇到病情變化治療計劃更改、藥物治療效果欠佳等情況，需要更換藥物，但住院藥房又不能退藥，造成藥物資源嚴重浪費，同時也加重醫(yī)患關系緊張。

2.6 支助人員不足 醫(yī)院入住患者多，但支助人員不足，

并未安排中晚班，護士擔任非護理工作多。

3 持續(xù)改進

利用品管圈理論，組建以科主任為組長的品管圈小組，針對追蹤方法學中發(fā)現(xiàn)的各個問題進行會議討論，設計PDCA計劃(P:計劃，D:實施，C:確認，A:標準化)進行對策實施。同時，為了加強落實整改力度，醫(yī)院組建由各科主任組成的督查專家組定期檢查，獎優(yōu)罰劣。應用這種尋問題(追蹤方法學)探解決(品管圈)相結合的新型管理模式，從而集中、有序、有效地解決醫(yī)院中存在的問題，使醫(yī)院管理的整體水平大幅提高，其具體措施如下。

3.1 健全中青醫(yī)護人員培養(yǎng)機制 加大資金投入和監(jiān)管力度，增加培訓和學習機會。醫(yī)院每年針對不同層面開展各種類型的培訓 (新員工崗前培訓、中層干部培訓、醫(yī)院文化教育集中培訓等)，提倡“培訓是一種福利”，提高員工思想境界、職業(yè)技能和內(nèi)涵素質(zhì);組織各崗位技能操作培訓和考核，如醫(yī)療文書書寫比賽、護理操作比賽等;醫(yī)務處和科教科針對全院住院醫(yī)師、技師以及40歲以下的主治醫(yī)師組織“三基三嚴、崗位練兵”培訓，并定期進行理論知識和技能考試;醫(yī)護人員分批外出進修，全面構建合理的醫(yī)療服務梯隊，迅速提高全院醫(yī)務人員的素質(zhì)。

3.2 優(yōu)化護理操作流程，提高工作效率 對現(xiàn)有護理操作流程進行改造，取消繁瑣環(huán)節(jié)，使流程更具有兼容性、連續(xù)性，水平式的壓縮原有業(yè)務流程;組織權力下放，分散決策，提高護理人員工作中的自主權，取消不必要的層層上報，提高護理工作的反應速度，垂直性壓縮業(yè)務流程節(jié)省時間、改善服務;加強?？谱o士培訓，使其掌握各種常規(guī)護理技術操作流程、病人健康教育流程、危重病人搶救流程、應急預案流程等，縮短護理服務時間;將參與某流程的護理人員，整合成一個工作團隊，群策群力地協(xié)作，提高凝聚性，改變流程割裂和運行效率低下現(xiàn)象。

3.3 嚴格獎懲制度，提高病歷質(zhì)量 醫(yī)院嚴格執(zhí)行科室考核獎懲制度，醫(yī)務處每月抽查各科的歸檔病歷和現(xiàn)診病歷，對書寫不規(guī)范的丙級、乙級病歷給予罰款，對全院各科按科室抽查病歷的平均分從高到低排序，每月在全院進行名次公示。加強和完善科主任、上級醫(yī)生 (主診醫(yī)生)、病歷質(zhì)控員三級質(zhì)控檢查。上級醫(yī)生每天檢查病歷書寫的及時性和完整性，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋。

3.4 健全醫(yī)護績效考核制度 遵循SMART原則，建立一個包括醫(yī)德操守、醫(yī)療服務質(zhì)量、醫(yī)療技術、醫(yī)療成本和經(jīng)濟效益綜合考核指標。其醫(yī)生考核指標應包括:工作數(shù)量指標 (診治疑難危重病人數(shù)、手術例數(shù)等)、工作質(zhì)量指標 (搶救成功率、醫(yī)療缺陷發(fā)生率等)、繼續(xù)教育培訓得分、成本控制、患者滿意度、發(fā)表創(chuàng)新指標等;護士考核指標應包括:工作數(shù)量指標、品德合格指標、出勤率、護理理論考試、技能考核指標、患者評價滿意度等。

3.5 成立配藥中心 醫(yī)師不前三后四開藥，藥房每天配送口服藥、靜脈藥到科室，減少藥物浪費。

3.6 成立支助中心 (陪檢、送檢、拿藥、記賬一體化)成立支助中心，壯大支助隊伍，由支助負責住院患者陪檢、各科標本送檢、中晚間病區(qū)急診藥品取送和記賬等工作，減少護士工作量，把更多時間留給患者。

因此，在醫(yī)院自評過程中，以病人的角度“看”到治療、服務過程中存在的問題，制訂措施，改進流程，可以從醫(yī)院整體管理層面減少危險，增加患者安全［6］。根據(jù)國際經(jīng)驗和我院的實踐證明，在我國醫(yī)院管理工作中引入追蹤方法學等創(chuàng)新性的管理工具，能更加真實地反映醫(yī)院的整體水平，有利于找出全院各環(huán)節(jié)存在的潛在問題，擬出對策，從而提高醫(yī)院各科室、各部門的管理水平，減少醫(yī)療糾紛，提高患者滿意度。

［1］劉庭芳.我國醫(yī)療機構評審的制度變遷與路徑選擇［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，18(5):31－34.

［2］美國醫(yī)療機構評審國際聯(lián)合委員會編著，醫(yī)院評審標準［M］.陳同鑒，王羽，周簡等譯，3版.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2008.

［3］JCI，Joint Commission InternationalAccreditation Hospitals，Survey process-Guide［M］.Department of PublicationJoint Commission Resouces，Inc.Oakbrook Terrace，4th edition Illinois，USA.，2011.

［4］高文慶，姜寧華，宋江勝，等.把“年輕醫(yī)護人員成長”當作課題來研究［EB/OL］.2012－03－26) ［2012－04－25］.http:// www.jkb.com.cn/document.jsp?docid=283703.

［5］董梅，李國紅.優(yōu)化護理流程提高護理質(zhì)量［EB/OL］.(2011－02－20)［2012－04－25］.http://www.studa.net/yixue/110220/15303213.html.