改進(jìn)結(jié)直腸癌患者圍手術(shù)期飲食方案的應(yīng)用及效果評(píng)價(jià)

董雪云 韋瑞麗 陳德鳳 莫新少

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 廣西南寧 530021）

結(jié)直腸癌圍手術(shù)期飲食管理是臨床護(hù)理的重要內(nèi)容。腸道是外科患者應(yīng)激反應(yīng)的中心器官之一［1］，結(jié)直腸癌手術(shù)前、術(shù)后的禁食是一個(gè)重要的應(yīng)激源。研究表明，禁食對(duì)機(jī)體代謝影響嚴(yán)重，在對(duì)健康個(gè)體研究中發(fā)現(xiàn)，禁食可以導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生顯著的胰島素抵抗［2］。近年來(lái)在快速康復(fù)理念的指導(dǎo)下，圍手術(shù)期不再?gòu)?qiáng)調(diào)嚴(yán)格的腸道準(zhǔn)備。國(guó)外麻醉協(xié)會(huì)也相繼制定了相關(guān)的術(shù)前禁食禁飲時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)，但這些標(biāo)準(zhǔn)并不一定適合我國(guó)臨床。本研究在快速康復(fù)外科理念指導(dǎo)下改進(jìn)結(jié)直腸癌圍手術(shù)期患者的飲食方案，結(jié)果表明，改進(jìn)后的飲食方案可有效減輕機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 我科2011年3月至2012年3月住院行根治性手術(shù)的結(jié)直腸癌患者80例。其中男47例，女33例，平均年齡56.34±11.40歲。升結(jié)腸癌11例，橫結(jié)腸癌15例，降結(jié)腸癌13例，乙狀結(jié)腸癌18例，直腸癌23例，80例患者均無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無(wú)糖尿病史，術(shù)前血糖均在正常范圍，所有患者手術(shù)均獲成功。將80例患者隨機(jī)分兩組。兩組患者在性別、年齡、病程、發(fā)病部位等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 新方案組（A組）：術(shù)前1d進(jìn)食流質(zhì)飲食，術(shù)前日下午4時(shí)口服輝靈行腸道清潔；術(shù)前6h禁食、2h禁飲；術(shù)前3h口服5%葡萄糖溶液250m L；術(shù)后12h進(jìn)水、24h進(jìn)食流質(zhì)。常規(guī)組（B組）：術(shù)前3d流質(zhì)飲食，術(shù)前日下午4時(shí)口服輝靈行腸道清潔；術(shù)前12h禁食，6h禁飲；術(shù)后腸功能恢復(fù)后進(jìn)水、進(jìn)食。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 腸道清潔度效果評(píng)定 優(yōu)：腸管空虛無(wú)積氣，腸腔斷端無(wú)糞便，黏膜無(wú)充血；良：腸管不充盈，有少量氣體，腸腔斷端有少量糞便，黏膜輕度充血；差：腸管膨脹，有大量積氣，腸內(nèi)糞便較多，黏膜明顯充血。

1.3.2 患者舒適度 麻醉前患者口渴和饑餓感。

1.3.3 術(shù)后并發(fā)癥 觀察兩組切口感染、腹腔感染、吻合口漏情況。

1.3.4 血胰島素水平 患者術(shù)前、術(shù)后第1d、第3d測(cè)定血胰島素水平。

1.3.5 腸功能的恢復(fù)時(shí)間與住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 腸道清潔效果、患者饑渴感及術(shù)后并發(fā)癥比較詳見(jiàn)表1。

表1 腸道清潔效果、患者饑渴感及術(shù)后并發(fā)癥比較（n）

2.2 血胰島素水平（μIU／m L）測(cè)定 詳見(jiàn)表2。

表2 血胰島素水平比較（，uIU／mL）

表2 血胰島素水平比較（，uIU／mL）

組別 術(shù)前 術(shù)后第1d 術(shù)后第3d A組（n＝40）0.056.2±4.117.8±12.712.9±10.4B組（n＝40） 6.4±3.729.3±14.718.6±15.4 t 0.23 3.75 1.94 P＞0.05 ＜0.05 ＜

2.3 腸功能的恢復(fù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間比較 詳見(jiàn)表3。

表3 腸功能的恢復(fù)時(shí)間與住院時(shí)間比較（，d）

表3 腸功能的恢復(fù)時(shí)間與住院時(shí)間比較（，d）

組別 腸功能恢復(fù)時(shí)間 術(shù)后住院時(shí)間A組（n＝40）2.98±1.02 8.62±3.14B組（n＝40） 4.23±1.14 10.39±4.32 t 5.17 2.10 P＜0.05 ＜0.05

3 討 論

3.1 結(jié)直腸癌圍手術(shù)期飲食管理的重要性 結(jié)直腸癌圍手術(shù)期飲食管理是臨床護(hù)理的重要內(nèi)容，圍手術(shù)期禁食時(shí)間的長(zhǎng)短對(duì)機(jī)體應(yīng)激及術(shù)后康復(fù)影響至關(guān)重要。近年來(lái)，對(duì)圍手術(shù)期病理生理系列研究揭示了與術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間、康復(fù)相關(guān)的一些因素，包括：疼痛、應(yīng)激反應(yīng)、引流、胃腸減壓、睡眠不足、術(shù)后制動(dòng)及禁食等都可影響手術(shù)患者的順利康復(fù)［3］?；谶@些觀念，20世紀(jì)90年代末期，快速康復(fù)外科（fast-track surgery，F(xiàn)TS）在歐美悄然興起并逐漸得到認(rèn)同。FTS最早由丹麥Henrik Kehlet醫(yī)生提出，是指采用一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的優(yōu)化措施，減少手術(shù)患者生理和心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，以達(dá)到患者快速康復(fù)的目的［4、5］。FTS主張結(jié)直腸癌患者術(shù)前不作腸道準(zhǔn)備，術(shù)前無(wú)需嚴(yán)格禁食，術(shù)前2h口服碳水化合物，術(shù)后早期經(jīng)口飲食，多篇文獻(xiàn)［3、6、7］也有相關(guān)報(bào)道。但在我國(guó)尚未有大樣本多中心的有利證據(jù)證明這些主張的有效性和安全性，因此目前并未被廣泛應(yīng)用于臨床。本研究在FTS理念指導(dǎo)下改進(jìn)結(jié)直腸癌圍手術(shù)期飲食方案，縮短術(shù)前腸道準(zhǔn)備時(shí)間、術(shù)前口服5%葡萄糖溶液250m L、術(shù)后早期恢復(fù)飲食。 結(jié)果 顯示，新方案組與常規(guī)組患者的腸道清潔度、術(shù)后并發(fā)癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；新方案組患者麻醉前饑渴感發(fā)生率少于常規(guī)組，前者的術(shù)后胰島素水平低于后者，腸功能的恢復(fù)時(shí)間早于后者，且術(shù)后住院時(shí)間縮短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由此可認(rèn)為，在結(jié)直腸癌圍手術(shù)期進(jìn)行飲食管理，可明顯減輕機(jī)體應(yīng)激，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。

3.2 縮短圍手術(shù)期禁食、禁飲時(shí)間可有效減輕應(yīng)激反應(yīng) 傳統(tǒng)觀念認(rèn)為結(jié)直腸癌手術(shù)前3d進(jìn)食流質(zhì)飲食，術(shù)前1d腸道清潔，術(shù)前12h禁食，6h禁飲，術(shù)后腸功能恢復(fù)后進(jìn)食。術(shù)前飲食限制、禁食，術(shù)后3～5d的腸功能恢復(fù)期不能進(jìn)食，患者將經(jīng)受至少5d左右的禁食或低營(yíng)養(yǎng)期。禁食對(duì)機(jī)體代謝影響嚴(yán)重，近年的一些研究亦表明，禁食可以誘導(dǎo)術(shù)后胰島素抵抗。當(dāng)前，胰島素抵抗程度作為一個(gè)決定術(shù)后住院時(shí)間長(zhǎng)短的獨(dú)立影響因子的觀點(diǎn)已被廣泛接受［8］。國(guó)外多項(xiàng)研究表明術(shù)前2h進(jìn)食清流質(zhì)是安全的，并不增加胃液殘留及術(shù)中誤吸風(fēng)險(xiǎn)［9、10］。術(shù)前給予碳水化合物是機(jī)體面對(duì)應(yīng)激的最佳方式［11］。術(shù)前口服碳水化合物可明顯減輕了術(shù)前患者口渴、饑餓、焦慮及全身不適等情況［12］。Kaska等［13］認(rèn)為術(shù)前口服碳水化合物可降低術(shù)后胰島素抵抗，提高手術(shù)耐受力，促進(jìn)康復(fù)。但由于種種原因，目前以上觀點(diǎn)在國(guó)內(nèi)并未能被臨床廣泛應(yīng)用。本研究在以上觀點(diǎn)的基礎(chǔ)上，改進(jìn)結(jié)直腸癌圍手術(shù)期飲食方案：術(shù)前6h禁食、2h禁飲，術(shù)前3h口服5%葡萄糖溶液250m L。結(jié)果證明，新方案組患者麻醉前饑渴感發(fā)生率少于常規(guī)組，前者的術(shù)后胰島素水平低于后者。由此可見(jiàn)，縮短患者圍手術(shù)期禁食、禁飲時(shí)間，術(shù)前口服5%葡萄糖溶液250m L，可有效減輕饑餓引起的應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生。

3.3 縮短圍手術(shù)期禁食、禁飲時(shí)間可促進(jìn)術(shù)后康復(fù)

FTS主張術(shù)后早期恢復(fù)經(jīng)口飲食。進(jìn)食可縮短腸麻痹時(shí)間，保護(hù)腸功能屏障，減少靜脈輸液和胰島素抵抗，提高抗感染能力。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，術(shù)后肛門(mén)排氣排便后開(kāi)始經(jīng)口進(jìn)食。恢復(fù)排氣排便自然意味著消化道功能的全面恢復(fù)，但Mettei等［6］認(rèn)為排氣排便不是恢復(fù)進(jìn)食的必然前提，術(shù)后12～24h或更早小腸功能即已恢復(fù)，只要患者能耐受經(jīng)口飲食而不伴腹脹和嘔吐等，術(shù)后進(jìn)食時(shí)間甚至可以提早到術(shù)后4h。多項(xiàng)研究表明［14、15］，結(jié)直腸手術(shù)后24h內(nèi)進(jìn)食流質(zhì)逐步過(guò)渡到半流質(zhì)、普食與傳統(tǒng)胃腸功能恢復(fù)后再進(jìn)食相比，并不增加并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，而且可以促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，降低腸道菌群失調(diào)的發(fā)生。本研究新方案組術(shù)后12h進(jìn)水、24h進(jìn)食流質(zhì)，腸功能的恢復(fù)時(shí)間早于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），可見(jiàn)，術(shù)后早期進(jìn)食可以促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。

快速康復(fù)外科主要目的是促進(jìn)患者康復(fù)、減少并發(fā)癥，縮短術(shù)后住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用，最大限度地利用有限的醫(yī)療資源，這必將成為外科發(fā)展的趨勢(shì)。在快速康復(fù)外科理念的指導(dǎo)下，改進(jìn)結(jié)直腸癌圍手術(shù)期飲食方案是安全有效的，通過(guò)縮短術(shù)前腸道準(zhǔn)備時(shí)間、術(shù)前口服碳水化合物、術(shù)后早期恢復(fù)飲食，可以減輕機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，預(yù)防或改善術(shù)后胰島素抵抗，促進(jìn)患者康復(fù)。

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