重癥監(jiān)護室中呼吸機相關(guān)性肺炎影響因素的研究

曾金鶯 呂彩霞 吳艷春 李曉霞

廣東省江門市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東江門 529000

呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）是指內(nèi)外科患者在接受機械通氣3 d后發(fā)生的肺部與呼吸道感染，它是內(nèi)外科急性患者常見嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。有關(guān)流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，重癥監(jiān)護室（ICU）呼吸機相關(guān)肺炎病死率可高達40%左右，并且并發(fā)癥多，多為器官衰竭而死[2]。在治療中的同時要加強護理，但是護理要有針對性，需要首先關(guān)注呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生的危險因素。本研究探討多種危險因素對于呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生的影響，并提出了相關(guān)護理措施。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2010年7月～2011年6月筆者所在醫(yī)院ICU收住742患者，呼吸機使用時數(shù)32 312 h，其中37例發(fā)生呼吸機相關(guān)肺炎患者為觀察組，705例未患呼吸機相關(guān)肺炎的患者為對照組。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會醫(yī)院獲得性肺炎診斷治療指南》[3]。觀察組中，男20例，女17例。年齡最小18歲，最大86 歲，平均年齡（52.9±18.5）歲。其基礎(chǔ)疾病為：慢性阻塞性肺病10例，肺癌 8例，支氣管哮喘9例，肺間質(zhì)病5例，其他5例。對照組中，男400例，女305例，年齡最小19歲，最大90歲，平均年齡（52.6±12.5）歲。其基礎(chǔ)疾病為：慢性阻塞性肺病300例，腦血管疾病200例，支氣管哮喘50例，重癥肌無力50例，其他105例。兩組患者年齡、性別、基礎(chǔ)疾病等一般資料情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 危險因素資料收集

分別記錄統(tǒng)計呼吸機相關(guān)觀察組和對照組以下臨床情況，包括：年齡、性別、機械通氣天數(shù)、使用胃黏膜保護劑、慢性阻塞性肺疾病、氣管切開術(shù)、意識狀態(tài)、胸部外科手術(shù)等情況進行統(tǒng)計分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究全部數(shù)據(jù)輸入電腦，采用SPSS19.0 版統(tǒng)計軟件作統(tǒng)計學(xué)處理，影響因素分析用多元回歸分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

筆者對觀察組與對照組患者的臨床相關(guān)因素情況進行統(tǒng)計分析。研究表明機械通氣時間、年齡、慢性阻塞性肺疾病、胃黏膜保護劑應(yīng)用情況與呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生密切相關(guān)（P＜0.05）。見表1。

表1 呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生的危險因素分析[n（%）]

3 討論

呼吸機相關(guān)性肺炎是當(dāng)前一種典型的醫(yī)院獲得性肺炎，表述上就表明其發(fā)生與機械通氣密切相關(guān)，是機械通氣中常見的并發(fā)癥，預(yù)后差。相關(guān)研究報道其病死率可高達40.0%左右[4]。在危險因素分析方面，眾所周知，呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生必然會延長住院時間，增加病死率[5]。本組資料對可能影響機械通氣患者發(fā)生呼吸機相關(guān)肺炎的因素進行了統(tǒng)計學(xué)分析表明，結(jié)果顯示與機械通氣時間、年齡、慢性阻塞性肺疾病、胃黏膜保護劑應(yīng)用情況這些因素密切相關(guān)（P＜0.05）。其中最主要因素是機械通氣時間和使用胃黏膜保護劑情況。

為此在護理方面要針對上述危險因素進行有針對性的護理：（1）合理使用胃黏膜保護劑：濫用胃黏膜保護劑是引起肺炎細(xì)菌耐藥的主要因素[6]。同時老年患者免疫功能低下，易發(fā)生泛耐藥肺炎細(xì)菌感染且感染不易控制。文獻顯示合理使用免疫調(diào)節(jié)劑有助于預(yù)防和控制肺炎細(xì)菌感染及耐藥菌的產(chǎn)生和傳播。（2）加強耐藥菌寄殖者與感染者的隔離：對感染此類病人進行隔離，可以減少和預(yù)防這些肺炎細(xì)菌耐藥菌的傳播[7]。（3）注意手衛(wèi)生與環(huán)境消毒：醫(yī)護人員的手是傳播耐藥菌的重要途徑，調(diào)查發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的手常有肺炎細(xì)菌等革蘭氏桿菌和金黃色葡萄球菌的寄殖。為減少耐藥菌在危重患者的播散，醫(yī)護人員應(yīng)正確洗手，醫(yī)院也應(yīng)提供洗手設(shè)備。每天下午下班以前，將各工作室用于完成常規(guī)工作的檢驗儀器設(shè)備停止運行、切斷電源。由工作室小班工作人員打掃室內(nèi)衛(wèi)生，并以1∶200 的84 消毒液擦洗儀器設(shè)備表面和工作臺、凳等。同時醫(yī)院感染管理人員應(yīng)該盡快研究并解決好涉及空氣消毒質(zhì)量的一系列具體、實用且易掌握的確保消毒質(zhì)量的方法。（4）心理護理：對患者及家屬應(yīng)積極進行心理疏導(dǎo)，講解ICU手術(shù)適應(yīng)證、ICU手術(shù)的優(yōu)越性及術(shù)中、術(shù)后的注意事項及術(shù)后效果。指導(dǎo)患者及家屬在術(shù)前和術(shù)后正確配合治療和護理的方法。（5）呼吸功能鍛煉：目的是增強患者耐受手術(shù)的能力。在減輕癥狀與體征的同時也增加對手術(shù)的承受能力[5]。采用示教的方法，指導(dǎo)患者進行腹式呼吸鍛煉、縮唇呼吸鍛煉及咳嗽、咳痰訓(xùn)練，直到患者掌握。每天督促患者練習(xí)，并及時評估患者鍛煉情況[8]。同時要評估是否撤機和拔管，減少插管天數(shù)。

總之， 機械通氣時間、年齡、慢性阻塞性肺疾病、胃黏膜保護劑應(yīng)用情況與呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生密切相關(guān)，在護理方面要針對上述危險因素進行有針對性的護理。

[1] 杜斌.呼吸機相關(guān)性肺炎[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2010，82（2）：141.

[2] 卜寶英，孫德俊，楊敬平.呼吸機相關(guān)肺炎的研究進展[J].臨床肺科雜志，2009，11（4）：501.

[3] 沈進，傅靜奕.無創(chuàng)機械通氣治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭療效觀察[J].華西醫(yī)學(xué)，2009，24（1）：61-63．

[4] 趙春軍，秦麗，陳楓，等.無創(chuàng)呼吸機救治重癥肺源性心臟病、呼吸衰竭、昏迷患者的安全性探討[J].中華臨床醫(yī)學(xué)雜志，2006，17（12）：2296-2297．

[5] 蔡映云.機械通氣及臨床應(yīng)用[M].上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2002：119．

[6] 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會臨床呼吸生理及ICU組.無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用中的幾點建議[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2002，25（3）：13O-134．

[7] Bonnie J.Taking charge of hospital-acquired pneumonia[J].The Nurse Practitioner，2007，29（3）：50-53．

[8] Chastre J，F(xiàn)agon JY.Ventilator-associated pneumonia[J].AMJ Respir Crit Care Med，2008，165（7）：867-903．