宮頸電熱圈環(huán)切術治療不同性質和程度宮頸疾病511例效果觀察

尹格平，朱彤宇，陳 銘，楊樹君，提松梅，郭秀霞

宮頸疾病包括宮頸柱狀上皮異位(cervical columnar ectopy，CCE)、宮頸息肉和宮頸上皮內瘤變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)，是婦科常見病。目前宮頸電熱圈環(huán)切術(loop electrosurgical excision procedure，LEEP)治療宮頸疾病已多見報道［1-3］，但對于不同宮頸疾病如何選擇有效的手術方案仍缺乏循證醫(yī)學的證據，也存在著治療不足或過度治療的爭議。本文探討了針對不同程度宮頸疾病的4種LEEP術式，對511例療效及相關問題進行回顧性分析，為不同宮頸疾病選擇合適的LEEP術式提供循證醫(yī)學依據，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年7月～2009年10月在我院婦科行LEEP治療的宮頸疾病511例，均為漢族;年齡20～65歲，平均(36．3±6．8)歲;平均孕次 3次，平均產次1．2次，未生育24例。年齡分布:＜30歲占15．5%(79/511)，30 ～39 歲占 53．0%(271/511)，≥40歲占 31．5%(161/511)。宮頸疾病LEEP治療納入標準:①術前薄層液基細胞學(TCT)異常或術前宮頸多點組織活檢病理學證實CIN;②宮頸息肉伴肥大以及Ⅰ度以上CCE，均有白帶異常、房事出血等癥狀。排除標準:嚴重器質性婦科疾病需首先行其他治療者;嚴重內科疾病或其他惡性腫瘤尚未治療者。本組CIN 78例，其中CINⅠ28例，CINⅡ34例，CINⅢ 16例;CCE 433例，其中合并宮頸息肉或肥大的Ⅰ度CCE 103例，Ⅱ度及以上330例。患者對治療方案知情同意。本研究得到了本單位道德與倫理委員會批準。

1.2 研究方法

1.2.1 術前遵循“三階梯”初篩原則:對陰道鏡異常、TCT結果為非典型性鱗狀上皮細胞－未明確意義(ASC-US)以上級別異常者，再行陰道鏡下取活組織行病理學檢查。LEEP術后病理與術前宮頸活檢的病理結果比較，不符合情況的有兩種:由低級別升為高級別病變(如CINⅠ升為CINⅡ或CINⅢ)為加重，由高級別降為低級別(如CINⅢ降為CINⅡ以下)為減輕。

1.2.2 4種LEEP術式:①LEEP-A式(錐形式):選用大環(huán)形電極，錐形高帽狀切除宮頸表面積2/3以上，橫向范圍距離轉化區(qū)外緣≥5 mm，縱向深度20～25 mm。適用于術前病理診斷為 CINⅡ、CINⅢ、多點活檢是原位癌，見圖1A、B。②LEEP-B式(環(huán)形蘑菇式):選用大環(huán)形電極，切除宮頸表面積1/3～2/3，橫向范圍距離轉化區(qū)外緣3～5 mm處，縱向深度15～20 mm，以小環(huán)形電極去除宮頸管中央組織，使切面呈凹盤狀。適用于術前多點病理診斷為CINⅠ、CINⅡ及CCEⅡ度或CCEⅢ度合并宮頸肥大及陳舊性裂傷，見圖1C、D。③LEEP-C式(環(huán)形淺蘑菇式):以中環(huán)形電極，環(huán)形淺蘑菇式切除宮頸表面積≥1/3，橫向范圍在轉化區(qū)外緣3 mm處，縱向深度7～10 mm。適用于術前TCT可疑或病理診斷為CINⅠ的年輕未孕和CCEⅡ度患者，見圖1E、F。④LEEP-D式(削果皮樣式):用小環(huán)形電極，削果皮樣去除宮頸表面病變組織，深度4～5 mm，橫向范圍在轉化區(qū)外緣3 mm處。適用于各級CCE以及術前組織學診斷CINⅠ尚未生育的患者，見圖1G、H。上述4種術式切除病變組織后，均用球形電極電凝止血。

圖1 宮頸電熱圈環(huán)切術治療不同程度和不同性質宮頸疾病的4種術式

1.2.3 手術操作:采用FINESSE LEEP儀。患者取膀胱截石位，常規(guī)宮頸手術準備，宮頸涂布5%冰醋酸及盧戈氏液標記病變的范圍，以1%利多卡因5 ml宮頸局部注射麻醉。依據擬采取的術式選擇合適的電切環(huán)，自病變較重的部位垂直于宮頸表面進刀，旋轉切除病變組織，創(chuàng)面用球形電極電凝止血，并敷藥性紗布(有尾線，患者可自行取出)后術畢。登記切除標本，采用“沉水法”測量體積(mm3)后送病理檢查。

1.2.4 術中出血量估算:以小紗布浸濕稱重計量法推算出血量(ml)。術后出血量以月經評分法(PBAC)描述，≥80 ml為術后出血過多［4］。

1.2.5 術后處理及隨訪:術后觀察2 h無不良反應后離院，應用抗生素3～5 d預防感染。密切隨訪6～24個月，平均(16．5 ±5．5)個月:術后 1、2 個月各隨訪1次，觀察陰道出血、分泌物、宮頸修復及并發(fā)癥情況，術后3個月對宮頸塑形效果進行評價。宮頸修復后，CIN患者于術后3、6個月及以后每6個月隨訪1次，檢測方法有TCT、人乳頭狀瘤病毒(HPV)檢測，必要時再行陰道鏡下多點活檢或熒光原位雜交技術(FISH)檢測宮頸脫落上皮細胞人類染色體端粒酶基因(hTERC)擴增情況，以幫助判別惡性潛能［5-6］，根據結果做相應處理。

1.2.6 療效判斷標準:①CCE:治愈:糜爛面完全愈合，宮頸光滑，碘試驗著色，宮頸恢復正常大小;明顯有效:糜爛面較前明顯縮小，但仍有不同程度的碘不著色區(qū)，宮頸肥大減輕;無效:治療后糜爛面積及程度無明顯變化。以治愈和明顯有效計算總有效率。②CIN:治愈(CIN治愈率為術后無復發(fā)例數/實際隨訪例數):術后1年內無CIN存在;殘留:術后1年內仍有CIN存在;復發(fā):術后無CIN存在，但1年后發(fā)現CIN。病變的殘留和復發(fā)均經病理組織學證實。③宮頸塑形效果判定標準:滿意:宮頸大小正常、光滑、彈性好，鱗－柱上皮交界位于宮頸管內。不滿意:宮頸口黏膜外翻面積大，或宮頸狹窄(3號宮頸擴張棒不能通過宮頸管)，或宮頸松弛(5號宮頸擴張棒通過宮頸管無阻力)，宮頸短小等。

2 結果

2.1 不同LEEP術式完成情況 CIN和CCE 4種LEEP術式完成情況見表1。

表1 不同程度和不同性質宮頸疾病4種宮頸電熱圈環(huán)切術完成情況(例)

2.2 切除宮頸組織體積、術中出血量及宮頸創(chuàng)面愈合時間 隨著LEEP術式由D→A，切除宮頸組織平均體積逐漸增大，術中平均出血量逐漸增加，平均宮頸愈合時間逐漸延長。見表2。

表2 4種宮頸電熱圈環(huán)切術切除宮頸病變組織體積、術中出血量及宮頸創(chuàng)面愈合時間(±s)

表2 4種宮頸電熱圈環(huán)切術切除宮頸病變組織體積、術中出血量及宮頸創(chuàng)面愈合時間(±s)

術式 例數宮頸切除組織體積(mm3)術中出血量(ml)宮頸創(chuàng)面愈合時間(W)錐形式39 3591．8 ±1126．0 58．4 ±23．8 8．5 ±1．0環(huán)形蘑菇式 230 1920．7±135．0 29．9±12．3 6．5±0．5環(huán)形淺蘑菇式 179 852．7±73．0 11．1±3．8 5．5±0．5削果皮樣式63 222．6 ±12．3 4．0 ±1．4 4．5 ±0．5

2.3 病理學結果 本組中兼有術前宮頸多點活檢和LEEP術后切除組織病理學檢查結果80例，其中炎性4例，CINⅠ29例，CINⅡ32例，CINⅢ13例(包括原位癌1例)，鏡下早期浸潤癌2例。術前、術后病理學檢查結果符合率為90．0%(72/80)，術后病理結果較術前活檢病理減輕1例，占1．3%，加重7例，占8．8%。本研究CIN以上級別LEEP術后標本切緣病理學檢查結果均為陰性，1例原位癌及2例鏡下早期浸潤癌行子宮切除術后標本病理檢查亦未發(fā)現病灶;1例行LEEP-B式治療的患者術后病理為CINⅡ且累及腺體，補充行LEEP-A式手術，術后標本切緣病理學檢查結果為陰性。

2.4 LEEP手術療效

2.4.1 單次LEEP治愈率:LEEP-A、B、C、D式治愈率分別為 100．0%(39/39)、98．7%(227/230)、100．0%(179/179)、93．7%(59/63)。

2.4.2 不同程度宮頸病變單次LEEP治愈率:CCE治愈率為 99．1%(429/433)，其中 LEEP-A、B、C、D分別為100．0%(20/20)、99．0%(195/197)、99．4%(162/163)和 98．1%(52/53);CIN 治愈率為96．2%(75/78)，其中 LEEP-A、B、C、D 分別為100．0%(19/19)、93．9%(31/33)、93．8%(15/16)和 100．0%(10/10)。

2.4.3 術后宮頸塑形滿意度:本組4種術式術后宮頸塑形總滿意率為94．5%(483/511)，其中 LEEPA、B、C、D 式分別為 82．1%(32/39)、91．7%(211/230)、98．9%(177/179)、100．0%(63/63)。

2.5 并發(fā)癥 LEEP-A、B、C、D式術后并發(fā)癥發(fā)生率分別為 53．8%、33．0%、44．1%、1．6%。見表 3。

表3 4種宮頸電熱圈環(huán)切術切除宮頸病變術后并發(fā)癥發(fā)生情況

3 討論

CCE是婦女的常見病，已有微創(chuàng)治療的報道［7-8］。CIN是局限在上皮內的有向宮頸癌發(fā)展趨勢的病變，尚無惡性腫瘤的生物學特性。目前未見有循證醫(yī)學證據的LEEP治療范圍標準，治療范圍也因治療單位及治療者的經驗而不同。如對CINⅡ級切除的宮頸組織范圍在病變外2～3 mm，深15 mm，CINⅢ級切除的宮頸組織范圍在病變區(qū)外5 mm，深25 mm，但按此范圍實施手術后，仍存在較高的復發(fā)率。為減少病灶殘留和復發(fā)，有學者提出行大環(huán)LEEP術式，但過度切除宮頸組織可造成宮頸解剖結構扭曲，致宮頸變形、狹窄，從而導致宮頸功能不全，造成流產、早產、胎膜早破及不孕等，因此有必要規(guī)范 LEEP 術式［9］。Samson 等［10］研究發(fā)現當切除宮頸組織的深度為15 mm、直徑為18 mm時，對妊娠結局無影響，而直徑＞25 mm時則會造成早產等妊娠晚期并發(fā)癥。我們認為治療時只需要完全去除病灶就能夠達到治療目的，應盡可能地減少切除正常宮頸組織，避免損傷宮頸功能。有報道CIN最多見于移行帶部位，占87% ～90%［1］。在病變發(fā)展過程中CIN更傾向于向宮頸管生長，與成熟的外口鱗狀上皮形成銳角。其測量值隨病變程度不同而不同，如 CINⅠ長度為(4．10±2．80)mm，深度為(0．42 ±0．28)mm;CINⅡ 長度為 (5．80 ±4．10)mm，深度為(0．93 ±0．71)mm;CINⅢ長度為(7．60 ±4．30)mm，深度為(1．35 ±1．15)mm。這些測量數據表明，若對CIN病變進行局部治療，需要達到的最小深度應為4．80 mm。

本研究提出了4種針對不同宮頸疾病性質和程度的LEEP術式，研究結果顯示它們對宮頸的損傷程度由LEEP-A→D依次減輕。因此認為應根據患者宮頸病變性質、程度、陰道鏡檢查滿意與否、年齡、特別是有無生育要求等情況，采取個體化的LEEP術式，即根據納入指征在4種不同宮頸手術方式中選擇其一，以達到對宮頸損傷最小而治愈疾病的目的。CIN術后標本切緣病理檢查CIN為陰性，表明切除范圍適當。

本研究結果顯示，不同性質和程度的宮頸疾病采用相應LEEP術式治療，術后隨訪治愈率滿意，并發(fā)癥少。不同術式對不同程度的宮頸疾病，能夠去除病變，效果優(yōu)于將宮頸陰道部整體切除。特別針對部分年輕、未生育的患者實施LEEP-C和LEEP-D式手術，切除宮頸組織少，術后對宮頸功能無影響，恢復快，并發(fā)癥少。術后隨訪4種LEEP術式療效相當，但LEEP-C和LEEP-D術后宮頸塑形滿意率高于LEEP-A和LEEP-B。提示針對不同性質及程度的宮頸病變實施不同LEEP術式，對于保護宮頸形態(tài)和功能有較高的臨床應用價值。

LEEP治療宮頸病變雖具有微創(chuàng)和徹底的優(yōu)點，但術后并發(fā)癥不可完全避免［11］。因此術后規(guī)范的隨訪管理，可有效防治并發(fā)癥，提高手術成功率。術后2個月內(近期隨訪)是出血、感染及宮頸管狹窄粘連的高發(fā)期，且隨著手術范圍的增加，并發(fā)癥的發(fā)生率隨之增加，應做相應處理;術后2個月以上隨訪(中遠期隨訪)主要排除CIN是否殘留或復發(fā)，也應囑患者嚴格遵循復查的時間。

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