IABP在心源性休克中的應(yīng)用

崔德君，陸群峰 綜述，徐亞偉 審校

(同濟大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院CCU病房，上海 200072)

1 IABP概述

1958年Harken首次提出主動脈內(nèi)球囊反搏的概念。1968年kantrowitz等［1］報道了首例主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)(intra aortic balloon pump，IABP)的臨床應(yīng)用。IABP迅速改善患者臨床癥狀的功效，引起人們對此項技術(shù)的重視。直至今日，越來越多的醫(yī)生信任并依賴IABP技術(shù)，其提高舒張壓，增加冠狀動脈血流的效果在危重冠心病治療中有著舉足輕重的地位［2］。

2 IABP在急性心肌梗死合并嚴重心源性休克中的應(yīng)用

急性心肌梗死合并嚴重心源性休克是心血管疾病的首要死因，也是急性心肌梗死院內(nèi)死亡的主要原因之一［3］。由于血流動力學(xué)的不穩(wěn)定，此類患者預(yù)后普遍較差［4］。Holmes［5］，認為 IABP 可迅速改變休克患者血流動力學(xué)指標，增加心排血量、心臟指數(shù)、冠狀動脈及周圍血管灌注，改善心功能。急性心肌梗死合并心源性休克時，保護性IABP，可預(yù)防冠狀動脈介入治療術(shù)后再閉塞事件的發(fā)生，避免非壞死區(qū)的重塑和擴大，促進左心室功能恢復(fù)。同時，可增加腦、腎等重要臟器的血流灌注，增加尿量，減少酸中毒，改善機體內(nèi)環(huán)境［6］。心源性休克和心肌缺血壞死兩者相互影響、互相加劇。他強調(diào)，早期確診心源性休克并及時開始血液動力學(xué)支持(IABP)、穩(wěn)定血壓、維持心輸出量至關(guān)重要。研究也發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死合并心源性休克之所以具有較高院內(nèi)病死率，與該類患者未能得到及時循環(huán)支持和血運重建有一定關(guān)系，包括冠狀動脈介入治療和IABP。大量IABP的臨床研究證實，IABP能降低急性心肌梗死患者臨床事件發(fā)生率和死亡率，即使合并心源性休克，IABP也可提供支持，使其能耐受冠狀動脈介入治療術(shù)［7］。

3 治療對策

3.1 充分的術(shù)前準備是治療成功的必要前提

3.1.1 完善術(shù)前告知 在使用IABP之前，必須履行醫(yī)療告知制度。應(yīng)向患者及家屬充分告知使用的必要性，有效性，安全性。讓其了解IABP使用過程中患方必須配合的項目，可能發(fā)生的情況以及醫(yī)方將采取的對策。告知書簽署時，務(wù)必注意該患者所有醫(yī)療告知文書的簽字人同一性［8］。

3.1.2 充分掌握病情 密切觀察患者生命體征，做到對患者即時的T、P、P、BP以及疼痛指數(shù)熟知在心。常規(guī)檢查血凝指標，心臟超聲，了解患者的基本病情，以期發(fā)現(xiàn)患者有無出血傾向及其他疾患［9］。觀察雙側(cè)腹股溝及會陰部皮膚有無破損、潰爛、疤痕，有無影響術(shù)中置管的其他因素。準確觸摸雙足背動脈搏動位置，并做好標記。

3.1.3 給與心理慰籍 重癥監(jiān)護病房封閉的醫(yī)療環(huán)境常使患者感到恐懼和孤獨，對疾病的擔(dān)心又會使其異常憂慮和煩躁［10］。術(shù)前，醫(yī)護人員可根據(jù)患者教育、職業(yè)背景，分析其心理狀態(tài)，給與不同程度的疾病分析解說。角色加強者淡化風(fēng)險因素描述，可例舉同病室治療成功范例。對患者角色淡化者必須著重風(fēng)險層面敘說，使其最大程度重視疾病危險。此時，護士應(yīng)加強床邊陪護和巡查，讓患者有一定安全感。對異常煩躁、老年患者可根據(jù)具體情況安排親人適當(dāng)陪伴。此外，醫(yī)護人員親切的言語，輕柔的動作，熟練的操作亦可增強患者信任度，增加戰(zhàn)勝疾病的信心［11］。

3.1.4 做好儀器準備 檢查IABP泵儀器是否處于正常工作狀態(tài)，調(diào)試報警裝置，并將其置于工作狀態(tài)。復(fù)習(xí)儀器各鍵的功能，操作程序及數(shù)值設(shè)置方法［12］。選擇適合患者的導(dǎo)管。備好搶救物品及藥品。

3.2 細致的術(shù)后治療護理是治療成功的重要保障

3.2.1 嚴密監(jiān)測生命體征 應(yīng)做好患者生命體征的監(jiān)測［13］，予以24 h持續(xù)心電血壓監(jiān)護，測量體溫1次/2 h;測量血壓和心率，1次/15 min，平穩(wěn)后每30 min至1 h測1次;觀察患者心電圖變化，特別注意有無室早、室速等嚴重心律失常;重視第五大生命體征—疼痛的觀察，經(jīng)常詢問患者有無胸痛癥狀。

3.2.2 預(yù)防其他部位感染 接受IABP治療的患者大多病情危重，免疫功能普遍較差，極易并發(fā)其他部位感染。應(yīng)予以使用氣墊床，每2～4 h按摩受壓部位，加強營養(yǎng)，避免局部受壓，預(yù)防褥瘡的發(fā)生［14］。合理用氧，保持呼吸道通暢。定時翻身拍背，鼓勵患者行深呼吸和有效咳嗽，預(yù)防肺部感染。注意保暖，做好口腔護理，預(yù)防口腔疾患。每日進行會陰護理，避免生殖泌尿系統(tǒng)感染。隨時觀察尿液顏色、性狀，及早發(fā)現(xiàn)尿路感染征兆［15］。穿刺口每日換藥，保持外敷料清潔干燥。每日監(jiān)測體溫，血象的動態(tài)變化。所有操作應(yīng)嚴格遵守?zé)o菌規(guī)程［16］。每日進行病室紫外線消毒，床單位使用消毒溶液擦拭。

3.2.3 置管術(shù)側(cè)肢體護理介入 IABP植入術(shù)后，患者須絕對臥床休息，術(shù)側(cè)下肢制動?？捎眉s束帶適當(dāng)將其固定在床邊，注意松緊以能放入成人一指為宜并定期放松約束。約束前應(yīng)做好家屬告知。嚴密觀察術(shù)肢皮膚顏色、溫度、足背動脈、股動脈搏動情況及穿刺處有無滲血滲液［17］，定時與對側(cè)肢體進行比對［18］，詢問患者不適主訴，隨時了解患者組織血流灌注情況。注意給患者保暖，避免血管痙攣。

3.2.4 保持機器管路通暢

(1)穩(wěn)當(dāng)固定導(dǎo)管:應(yīng)將氣囊導(dǎo)管置于患者活動方便、不影響監(jiān)測、不易脫落的部位。用高強度真絲繃帶從股動脈穿刺處沿股骨走向固定于大腿上，防止在體位變換時引起導(dǎo)管打折、移位或脫落。叮囑患者插管一側(cè)肢體不能屈曲。每次操作后例行檢查氣囊導(dǎo)管是否有移位現(xiàn)象。協(xié)助做好患者每日床旁胸片拍攝，以確認氣囊導(dǎo)管是否處于正常位置。

(2)保證氣囊充盈:IAPB氣囊使用無色透明的惰性氣體氦氣充氣，當(dāng)氣囊導(dǎo)管內(nèi)出現(xiàn)有鮮血時表示氣囊破裂。這是由于氣囊在不斷地反復(fù)充氣、放氣過程中，被血管內(nèi)的鈣化物刺破，血液流入氣囊導(dǎo)管內(nèi)所致。發(fā)現(xiàn)此種情況應(yīng)立即與醫(yī)生聯(lián)系，并致電修理方即可前來修理，以便迅速采取補救措施，更換氣囊導(dǎo)管［19］。

3.2.5 及早發(fā)現(xiàn)出血傾向 IABP治療過程中，為保證反搏導(dǎo)管通暢及防止血栓形成，需行肝素化治療:每日使用肝素鹽水以均勻速度沖洗中心腔，且必須每30 min～1 h用3～5 ml肝素鹽水加壓沖管一次。如此大劑量的肝素使用，加之氣囊反復(fù)不間斷的沖氣、放氣，因而不可避免地對血液中的血細胞和血小板造成一定的破壞。護理人員應(yīng)加強對出血傾向的觀察，如有無鼻出血、牙周出血、皮下出血、血尿、嘔血及柏油便，有無因伴發(fā)腦出血而出現(xiàn)突然的神志、意識變化。在日常操作中，要盡量避免損傷性操作。動脈血盡量從球囊導(dǎo)管中抽取，靜脈輸液盡量采用靜脈留置針，避免反復(fù)穿刺。同時，在給予抗凝藥物劑量與時間上應(yīng)嚴格按照醫(yī)囑執(zhí)行。另外，應(yīng)定期監(jiān)測活化凝血酶原值，使其保持在200～250 s。每日復(fù)查血紅蛋白、血細胞計數(shù)、血小板及出凝血時間。重癥監(jiān)護病室內(nèi)常規(guī)準備魚精蛋白等止血藥物。

3.2.6 預(yù)防下肢血栓形成 文獻報告，使用IABP時約有5%～10%的患者可發(fā)生股動脈內(nèi)血栓或栓塞。因此，在IABP治療期間，及時觀察下肢皮膚色澤、溫度、感覺及足背動脈波動情況，定時與對側(cè)肢體進行比對尤為重要。如出現(xiàn)穿刺側(cè)肢體溫度低、顏色發(fā)白，足背動脈波動減弱，說明可能是動脈血栓栓塞導(dǎo)致肢體缺血。應(yīng)及時通知醫(yī)生，立即予以相應(yīng)處理。協(xié)助患者間斷按摩雙下肢，給予肢體被動活動。必要時可采用多普勒探測血流確診。

3.2.7 嚴密監(jiān)測反搏系統(tǒng) 了解IABP工作原理，掌握各參數(shù)臨床意義。熟悉預(yù)警系統(tǒng)，能快速識別處理常見報警故障。重點觀察血壓、反搏壓波形，導(dǎo)管連接處有無血液返流的情況。研究指出，反搏壓的變化會影響IABP對患者血液動力學(xué)改變的效果。以下因素均會引起反博壓的變化，如:氣囊在鞘管內(nèi)未打開;氣囊導(dǎo)管位置過低;氣囊打折，囊內(nèi)充氣不足;囊壁被堅硬的血管內(nèi)鈣化物刺破;氣囊充氣、放氣時間長短等等。相應(yīng)的對策為:調(diào)整心電觸發(fā)模式或壓力觸發(fā)模式;保證氦氣瓶內(nèi)氣體充足等等。當(dāng)發(fā)現(xiàn)反搏壓低于患者收縮壓時，應(yīng)及時報告并查找原因，并迅速調(diào)整至有效的范圍。各班交接前將IABP校正零點，確保檢測壓力的穩(wěn)定性與準確性。

3.2.8 嚴把術(shù)后拔管技術(shù) 在減少反搏頻率及幅度1～2 d后，如患者癥狀改善，生命體征穩(wěn)定，意識清醒可考慮拔管。拔管前向患者做好解釋工作已減輕其心理負擔(dān)，避免因情緒緊張而誘發(fā)迷走神經(jīng)反射。排盡氣囊氣體后，把氣囊拔至套管處，一手壓迫股動脈穿刺點，一手將球囊導(dǎo)管連同套管一起拔出皮膚，并將可能附著在管壁上的血栓輕輕帶出，讓動脈血沖出數(shù)秒，以防止血栓停留在動脈切口的遠近側(cè)。徒手壓迫穿刺局部30 min后，用彈力繃帶以8字法加壓包扎24 h，確認無出血，再用沙袋壓迫8～10 h，下肢制動24、24 h內(nèi)應(yīng)觀察穿刺側(cè)遠端血運及穿刺處有無滲血滲液情況。

4 展 望

IABP在心臟內(nèi)、外科的應(yīng)用越來越廣泛。心源性休克是AMI患者死亡的主要原因，內(nèi)科藥物治療病死率達80%以上。應(yīng)用IABP作為輔助手段可以短時間內(nèi)改善患者的血液動力學(xué)異常，為順利進行PCI術(shù)爭取寶貴時間，減少心血管不良事件的發(fā)生［20］。相信隨著更多研究深入開展，新技術(shù)，新方法的廣泛應(yīng)用，IABP一定會給急性心肌梗死介入治療患者帶來更多的獲益。IABP的有效實施和治療質(zhì)量有著很強的相關(guān)性，加強IABP的業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，努力提高醫(yī)療護理質(zhì)量，完善IABP實施的各個環(huán)節(jié)，定能使此項技術(shù)給更多患者帶來福音。

［1］Trost JC，Hillis LD.Intraaortic balloon counterpulsation［J］.Am J Cardio，2006，97(9):1391 －1398.

［2］李利花.急性冠脈綜合征患者應(yīng)用IABP的護理［J］.當(dāng)代護士，2012，2(3):15 －16.

［3］Barron HV，Every NR，Parsons LS，et al.The use of intraaortic balloon counterpu-lsation in patients with cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction:data from the National registry of myocardial infarction［J］.Am Heart J，2007，141(6):933－939.

［4］徐遠溪，刑燕，趙明中，等.冠狀動脈病變程度與冠心病危險因素的關(guān)系［J］.同濟大學(xué)學(xué)報:醫(yī)學(xué)版，2007，28(1):83 －88.

［5］Holmes DJ.Cardiogenic shock:a lethal complication of acute myocardial infarction［J］.Rev Cardiovasc Med，2003，4(3):131 －135.

［6］朱文晴，李覺.慢性心力衰竭初級預(yù)防的研究進展［J］.同濟大學(xué)學(xué)報:醫(yī)學(xué)版，2011，3(32):120 －124.

［7］王薇薇，吳丹紅，姜麗娜，等.IABP泵治療急性心肌梗塞的應(yīng)用與護理［J］.中國醫(yī)學(xué)裝備，2008，5(8):51－52.

［8］王建萍，李元萍.IABP治療患者術(shù)前術(shù)后心理狀態(tài)分析與護理對策［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院報，2010，31(2):302－323.

［9］劉鳳蘭，張菊霞，周芳霞.主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)在圍手術(shù)期護理探討［J］.西北國防醫(yī)學(xué)雜志，2010，31(2):151－152.

［10］李清，吳珍，江雅，等.主動脈內(nèi)球囊反搏用于AMI急診PCI圍術(shù)期合并心源性休克的護理［J］.全科護理，2010，8(3):588 －590.

［11］王建萍，李元萍.IABP治療患者術(shù)前術(shù)后心理狀態(tài)分析與護理對策［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院報，2010，31(2):302－323.

［12］陳健紅，張偉強，鄧瑞珍.IABP治療心肌梗死合并心功能衰竭患者9例監(jiān)測與護理［J］.嶺南心血管病雜志，2009，15(3):238 －239.

［13］顧俊，胡偉，肖紅兵，等.主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)在急性心肌梗死合并心源性休克患者冠狀動脈介入術(shù)中的療效評估［J］.中國介入病學(xué)雜志，2009，17(1):9.

［14］蘇慶玲.主動脈球囊反搏術(shù)治療心源性休克的護理體會［J］.中國實用醫(yī)藥，2011，6(13):237 －238.

［15］劉伯毅，羅杰，鄭翔，等.血液動力學(xué)監(jiān)測再主動脈球囊反搏治療中的應(yīng)用研究［J］.中國醫(yī)師雜志，2008，10(10):1368－1369.

［16］陳建紅，張偉強，IABP治療心肌梗死合并心功能衰竭患者9例監(jiān)測與護理［J］.嶺南心血管病雜志，2009，15(3):238 －239.

［17］胡大一，徐亞偉.冠心病的現(xiàn)代治療［M］，上海:同濟大學(xué)出版社，2007:338－343.

［18］肖健，王雪.急性心肌梗死并發(fā)泵衰竭患者應(yīng)用主動脈球囊反搏泵(IABP)的護理體會［J］.吉林醫(yī)藥，2009，30(8):704 －705.

［19］范冬梅.IABP治療1例重癥TOF根治術(shù)后低心排血量綜合征的護理［J］.瀘州醫(yī)學(xué)院院報，2010，33(3):351－352.

［20］段大為，李彤.主動脈內(nèi)球囊反搏臨床應(yīng)用時機的選擇與效果分析［J］.心肺血管病雜志，2009，28，(4):223－224.