溫病學(xué)PBL教學(xué)研究與思考*

王秀蓮，常淑楓，丁慧芬，李 悅，董文軍，張炳立

溫病學(xué)PBL教學(xué)研究與思考*

王秀蓮，常淑楓，丁慧芬，李 悅，董文軍，張炳立

《溫病學(xué)》；教學(xué)研究；思考

以問(wèn)題為導(dǎo)向（PBL）的學(xué)習(xí),是一種多元化的教育理念?！耙詫W(xué)生為中心、以問(wèn)題為教材，以小組為模式，以討論為學(xué)習(xí)”[1]。自20世紀(jì)60年代加拿大的McMaster大學(xué)創(chuàng)立以來(lái)，經(jīng)過(guò)40余年的發(fā)展，已逐漸成為國(guó)際上許多國(guó)家，特別是發(fā)達(dá)國(guó)家探索培養(yǎng)合格醫(yī)學(xué)人才的教育模式。近年來(lái)在中國(guó)應(yīng)用或借鑒PBL教學(xué)模式的中醫(yī)院校日趨增多，課程范圍廣，不僅是臨床課，中醫(yī)經(jīng)典等課程也進(jìn)行了一些有益的探索[2-5]。本校溫病學(xué)教學(xué)在前期教學(xué)改革工作基礎(chǔ)上，于2009年開始先后在本科生、七年制學(xué)生中分別進(jìn)行了PBL教學(xué)的嘗試，取得了可喜的成效，也遇到一些問(wèn)題，帶來(lái)了一些思考。

1 方法與結(jié)果

1.1 前期準(zhǔn)備 教師利用教研活動(dòng)多次學(xué)習(xí)PBL理念與方法，結(jié)合課程特點(diǎn)確立教學(xué)目標(biāo)，編寫大綱、教案；并對(duì)學(xué)習(xí)流程、小組討論、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行周密設(shè)計(jì)。

課前在學(xué)生中進(jìn)行PBL理念教育、方法和流程的引導(dǎo)；劃分學(xué)習(xí)小組，按照每8人1組，確定學(xué)生組長(zhǎng)，配備1名指導(dǎo)教師，1名研究生助教；對(duì)學(xué)習(xí)組長(zhǎng)及小組指導(dǎo)教師分別進(jìn)行培訓(xùn)；課前將病歷的全部（或部分）發(fā)給學(xué)生，讓學(xué)生做充分的準(zhǔn)備。教師為學(xué)生提供部分相關(guān)參考文獻(xiàn)，并進(jìn)行查閱相關(guān)資料方法的具體指導(dǎo)。

1.2 PBL教學(xué)的實(shí)施

1.2.1 提供案例及部分議題 根據(jù)學(xué)生的基礎(chǔ)，對(duì)首次開展PBL教學(xué)的本科班，在提供案例的同時(shí)教師設(shè)計(jì)部分學(xué)習(xí)議題，以引導(dǎo)學(xué)生的小組學(xué)習(xí)。教案源于溫病學(xué)（案例版）經(jīng)修改后使用。

案例：患者，女，36歲。2003年5月14日起，高熱10余天，每見(jiàn)午后熱甚，經(jīng)住院檢查，沒(méi)有確診，對(duì)癥治療無(wú)效。10 d后（5月24日）會(huì)診癥見(jiàn)：神疲，少氣懶言，先惡寒戰(zhàn)栗，須臾發(fā)熱（體溫升至39～41℃）一時(shí)許大汗出，體溫漸降至正常?？谖⒖剩挥?，伴頭痛身重，胸悶不舒，惡心欲吐，納呆，便秘，舌紅，體胖，苔白厚如積粉，脈弦滑略數(shù)。西醫(yī)診斷：病毒性感冒，中醫(yī)診斷：濕熱疫邪伏膜原。

學(xué)習(xí)議題：什么叫溫疫、癘氣、膜原?本案診斷為濕熱疫邪遏伏膜原的依據(jù)是什么?其病機(jī)可能會(huì)出現(xiàn)哪些變化？出現(xiàn)哪些類型?請(qǐng)確立本案治法，并提出依據(jù)。處方（可選擇2~3方）進(jìn)行比較鑒別。找出自學(xué)中比較困難的問(wèn)題。參考書《溫疫論》，讀后體會(huì)，如何理解開達(dá)膜原后的治法?開達(dá)膜原法在現(xiàn)代臨床的應(yīng)用。

議題的設(shè)計(jì)思路是將溫病學(xué)總論、各論以及原著相關(guān)知識(shí)進(jìn)行整合（溫疫章的教學(xué)內(nèi)容未系統(tǒng)講授），問(wèn)題涉及到知識(shí)、能力和拓展應(yīng)用諸方面，并提示學(xué)生在學(xué)習(xí)中注意概念的聯(lián)系與區(qū)別，注意深入思考問(wèn)題后的問(wèn)題，注意發(fā)現(xiàn)難點(diǎn)問(wèn)題去解決。

學(xué)生圍繞病例提出的問(wèn)題進(jìn)行自學(xué)和分析，根據(jù)自己的興趣、需求，結(jié)合小組分工分頭查閱資料，寫出自己解決的問(wèn)題和新發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，帶著不同的答案,到小組交流討論，進(jìn)行合作學(xué)習(xí)。

結(jié)果學(xué)生準(zhǔn)備充分，討論熱烈，小組討論結(jié)束時(shí)，意猶未盡，為課下繼續(xù)學(xué)習(xí)奠定了基礎(chǔ)。不僅圓滿實(shí)現(xiàn)了教學(xué)目標(biāo)，而且學(xué)習(xí)狀態(tài)發(fā)生了很大變化，從被動(dòng)到主動(dòng)、從依賴到獨(dú)立，提高了學(xué)習(xí)能力。同學(xué)普遍認(rèn)為，過(guò)去的案例討論滿足于結(jié)論，不重視過(guò)程，也不曾考慮后面還會(huì)有什么樣的轉(zhuǎn)歸，現(xiàn)在這種以學(xué)生為中心的深入學(xué)習(xí)，不僅學(xué)到了知識(shí)，思維方式也發(fā)生了轉(zhuǎn)變。有的學(xué)生在學(xué)習(xí)體會(huì)中寫道：“原來(lái)以為只有上課聽(tīng)講才能學(xué)到知識(shí)，現(xiàn)在體會(huì)到每個(gè)人看問(wèn)題的角度不同，討論使思考的廣度增寬了很多?！背醮蔚腜BL教學(xué)嘗試基本達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。

1.2.2 提供案例，開放議題 2010年在七年制溫病學(xué)PBL教學(xué)中，以一個(gè)源于教師臨床的真實(shí)病例“小侯同學(xué)的發(fā)疹”，分成3部分發(fā)給同學(xué)，此案例涉及到外感病發(fā)熱和發(fā)疹、誤治和鑒別診斷、辨證治療等，將學(xué)習(xí)置于比較復(fù)雜的、實(shí)際的問(wèn)題情境中。討論的議題由學(xué)生確立，同學(xué)表現(xiàn)出極大興趣，他們提出：受涼為什么會(huì)發(fā)熱?外感發(fā)熱初起臨床應(yīng)如何鑒別病性?如何治療?該患者為什么會(huì)發(fā)疹？食物過(guò)敏、藥疹、溫病的發(fā)疹如何鑒別？刮痧的適應(yīng)癥是什么?疹出后，熱不退用解熱鎮(zhèn)痛藥發(fā)汗后為什么又出現(xiàn)腹瀉、咽部干痛，眼干的癥狀？誤治后如何辨證?以及外感期間飲食注意什么等廣泛的學(xué)習(xí)議題。不僅涉及到溫病學(xué)理論與臨床應(yīng)用，而且涉及到相關(guān)課程，還涉及到現(xiàn)實(shí)生活中濫用藥物、過(guò)敏、誤治等諸多問(wèn)題，體現(xiàn)了學(xué)生在PBL教學(xué)中的發(fā)散思維。

解決議題過(guò)程中，絕大多數(shù)同學(xué)開始了不同程度的“內(nèi)化”過(guò)程，針對(duì)議題，廣泛閱讀相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)查找的資料有分析有思考，討論問(wèn)題有共識(shí)，有爭(zhēng)論。發(fā)言時(shí)力爭(zhēng)脫稿，或僅列提綱。對(duì)有爭(zhēng)議的問(wèn)題進(jìn)行再查找、再思考、再討論，據(jù)理力爭(zhēng)。體會(huì)著“PBL中的問(wèn)題沒(méi)有現(xiàn)成的標(biāo)準(zhǔn)答案,也可以是解決不了的,但是在尋求解決問(wèn)題的過(guò)程中學(xué)到很多東西”。有同學(xué)在總結(jié)中寫道：“內(nèi)化的過(guò)程是艱難并快樂(lè)著，腦袋中有無(wú)數(shù)個(gè)問(wèn)號(hào)，不同的答案總在打架，經(jīng)歷了由亂如麻，到逐漸清晰，又到有了感悟的過(guò)程。”嘗試著內(nèi)化的收獲。感悟到“PBL不僅僅是幾堂課，而是一種精神，一種方法”，不少同學(xué)將討論帶到課下，在宿舍、在飯廳、在路上，對(duì)某個(gè)議題各抒己見(jiàn)，相互反駁與承接，學(xué)會(huì)了合作與分享，學(xué)習(xí)討論的風(fēng)氣日益濃厚。

1.3 評(píng)價(jià) 溫病學(xué)PBL過(guò)程采用了學(xué)生對(duì)學(xué)生的評(píng)價(jià)、學(xué)生對(duì)教學(xué)的評(píng)價(jià)、教師對(duì)學(xué)生的評(píng)價(jià)等多種方式，各項(xiàng)評(píng)價(jià)采用優(yōu)秀、良好、及格和不及格4個(gè)等級(jí)。

如7年制PBL學(xué)習(xí)評(píng)價(jià)量表，學(xué)生對(duì)學(xué)生的綜合評(píng)價(jià)基本為優(yōu)秀和良好，兩者比例相當(dāng)，評(píng)價(jià)及格很少，沒(méi)有不及格。反應(yīng)了學(xué)生對(duì)自己組內(nèi)同學(xué)的學(xué)習(xí)滿意度較高。其中在參與度、學(xué)習(xí)興趣、查閱資料方面優(yōu)秀多于良好；同學(xué)間互動(dòng)、流程掌控、內(nèi)化能力、表達(dá)能力方面良好多于優(yōu)秀。

教師對(duì)學(xué)生的總體評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，良好最多，優(yōu)秀和及格所占比例相近，沒(méi)有不及格者。其中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、擬定主題、擬定目標(biāo)、信息利用、內(nèi)化、解決問(wèn)題項(xiàng)以良好為主。團(tuán)隊(duì)合作項(xiàng)優(yōu)秀最多，反應(yīng)了學(xué)生具有較好的團(tuán)隊(duì)合作能力。而差異較大的是溝通能力評(píng)價(jià)為及格者最多，提示學(xué)生在溝通能力方面尚需進(jìn)一步提高。

學(xué)生對(duì)教學(xué)方法的評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，優(yōu)秀最多，其次為良好，再次為及格，有1人評(píng)價(jià)為不及格。反映了絕大多數(shù)同學(xué)對(duì)PBL教學(xué)的認(rèn)可與贊同。其中評(píng)價(jià)及格和不及格的原因主要在提供資料方面，個(gè)別同學(xué)認(rèn)為學(xué)生搜集資料耗時(shí)多，教師應(yīng)提供全部資料。而在筆者的研究中只提供部分有代表性的參考資料，旨在希望同學(xué)根據(jù)問(wèn)題自己確定檢索內(nèi)容，從而提高檢索能力。提示有待進(jìn)一步轉(zhuǎn)變提高部分學(xué)生對(duì)PBL學(xué)習(xí)的認(rèn)識(shí)。

2 經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)

2.1 引導(dǎo)“內(nèi)化”“內(nèi)化”（internalize）是指內(nèi)化感受。沒(méi)有“經(jīng)過(guò)內(nèi)化感受”的學(xué)習(xí)直接接受老師的傳授就可以把問(wèn)題解決[6]。

針對(duì)PBL教學(xué)過(guò)程中，小組討論容易出現(xiàn)以念資料上的觀點(diǎn)來(lái)解決問(wèn)題的情況，引導(dǎo)學(xué)生“內(nèi)化”，強(qiáng)調(diào)要有思考、理解、消化、接受的過(guò)程，具體而言是指發(fā)現(xiàn)問(wèn)題要有深度，能發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后的復(fù)雜問(wèn)題，查找資源后能梳理凝練觀點(diǎn)，要有自己的分析，說(shuō)明為什么會(huì)是這樣。通過(guò)教學(xué)實(shí)踐體會(huì)到只有引導(dǎo)“內(nèi)化”才能逐步實(shí)現(xiàn)PBL的教學(xué)目標(biāo)，真正體現(xiàn)出PBL教學(xué)的意義。

2.2 過(guò)程細(xì)化 在精心設(shè)計(jì)PBL教學(xué)基礎(chǔ)上，進(jìn)行前期培訓(xùn)時(shí)對(duì)小組長(zhǎng)、指導(dǎo)教師以及參加學(xué)習(xí)的全體同學(xué)分別進(jìn)行PBL理念學(xué)習(xí)、職責(zé)培訓(xùn)、方法流程引導(dǎo)等。討論過(guò)程中根據(jù)內(nèi)容，在每部分討論前都按組發(fā)文提示學(xué)習(xí)進(jìn)度的具體要求和注意事項(xiàng)，力爭(zhēng)做到小組之間的統(tǒng)一與靈活相結(jié)合。評(píng)價(jià)時(shí)重視參與度與能力，除小組秘書外，每組配備1名研究生詳細(xì)記錄學(xué)生發(fā)言次數(shù)、內(nèi)容等。PBL教學(xué)開展后應(yīng)及時(shí)交流總結(jié)。實(shí)踐中體會(huì)到只有精心設(shè)計(jì)各個(gè)環(huán)節(jié)，對(duì)實(shí)施過(guò)程有效監(jiān)控，才能保證PBL教學(xué)的健康開展，而不走過(guò)場(chǎng)。

2.3 逐漸深化 經(jīng)歷長(zhǎng)期的傳統(tǒng)模式學(xué)習(xí)后，突然轉(zhuǎn)變?yōu)橐詥?wèn)題為中心的學(xué)習(xí)，需要有一個(gè)逐步適應(yīng)和深化過(guò)程，不可只顧追求PBL經(jīng)典模式，而不考慮學(xué)生的實(shí)際水平。如對(duì)于低年級(jí)或初次開展PBL教學(xué)的班級(jí)設(shè)計(jì)部分問(wèn)題引導(dǎo)學(xué)生討論、進(jìn)而激活他們的思維，逐步提高他們的學(xué)習(xí)能力，實(shí)現(xiàn)向PBL教學(xué)的過(guò)渡；對(duì)于7年制中高年級(jí)，或已在其他課程中已經(jīng)進(jìn)行PBL教學(xué)的，可以開放議題，由學(xué)生自己去發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，解決問(wèn)題。課程內(nèi)PBL教學(xué)的又將為學(xué)校課程整合后的PBL教學(xué)奠定基礎(chǔ)。實(shí)踐證明，多種形式的PBL體現(xiàn)了教育理念的轉(zhuǎn)變和逐漸深化的過(guò)程。PBL作為一種教學(xué)理念將持續(xù)在實(shí)踐中不斷得到完善和發(fā)展。

3 問(wèn)題與對(duì)策

針對(duì)課程內(nèi)開展PBL課時(shí)緊張的問(wèn)題，可將各種培訓(xùn)等均放在課前利用課余時(shí)間進(jìn)行，有利于學(xué)生有相對(duì)充足的討論時(shí)間。針對(duì)小組教師不足的問(wèn)題，可由本學(xué)科的研究生經(jīng)培訓(xùn)后補(bǔ)充解決。并參與前期文獻(xiàn)檢索方法的指導(dǎo)、評(píng)價(jià)、總結(jié)等工作。針對(duì)習(xí)慣傳統(tǒng)教學(xué)方法的學(xué)生在PBL學(xué)習(xí)初起感到難以把握學(xué)習(xí)重點(diǎn)的問(wèn)題，應(yīng)精心設(shè)置教案，每個(gè)案例都要設(shè)定主要學(xué)習(xí)目標(biāo)，次要學(xué)習(xí)目標(biāo)，課程內(nèi)PBL案例情景設(shè)置不宜過(guò)多，以保證PBL教學(xué)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)[7-8]。

針對(duì)中醫(yī)藥院校的學(xué)生本身學(xué)習(xí)任務(wù)繁重,又有英語(yǔ)考級(jí)或考研準(zhǔn)備等問(wèn)題，而PBL教學(xué)需要學(xué)生投入較多時(shí)間，如若一學(xué)期某班出現(xiàn)兩門以上的課程同時(shí)開PBL，容易引起部分學(xué)生的抵觸情緒，建議主管部門統(tǒng)籌安排課程內(nèi)的PBL教學(xué)，使每個(gè)同學(xué)都有課程內(nèi)PBL學(xué)習(xí)經(jīng)歷，即為課程整合后的PBL奠定基礎(chǔ)，又不至于負(fù)擔(dān)過(guò)重。

至于評(píng)價(jià)問(wèn)題，盡管PBl有不同的評(píng)價(jià)量表，但實(shí)際操作起來(lái)仍有一定困難，就目前學(xué)生的考核評(píng)價(jià)仍然是以最后的卷面考試為主。評(píng)價(jià)是導(dǎo)向，如何科學(xué)評(píng)價(jià)有待于深入研究。

[1] 關(guān)超然，李孟智.問(wèn)題導(dǎo)向?qū)W習(xí)之理念、方法、實(shí)務(wù)與經(jīng)驗(yàn) [M].臺(tái)北：臺(tái)灣愛(ài)思唯爾有限公司，2009：17，296．

[2] 鄒純樸，陳 曉，周國(guó)琪，等.PBL教學(xué)法在《內(nèi)經(jīng)選讀》課程中的探索與實(shí)踐[J].上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，20（1）：4－6．

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[5] 林大勇，王樹鵬，朱 輝.PBL教學(xué)法在《傷寒論》教學(xué)中的應(yīng)用與探討[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，12（9）：72－73．

[6] 劉道玉.大學(xué)教育國(guó)際化的選擇與對(duì)策[J].高等教育研究，2007，28（4）：6-10.

[7] 魏凱峰，楊 進(jìn)，龔婕寧，等.中醫(yī)《溫病學(xué)》PBL教學(xué)模式構(gòu)建探索[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，11（6）：272-273.

[8] 韋 婉，年 莉.《方劑學(xué)》PBL教學(xué)的學(xué)習(xí)體會(huì)[J].天津中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，29（4）：214-215.

G642.4

A

1673－9043（2012）01－0039-03

天津中醫(yī)藥大學(xué)教改課題項(xiàng)目（TJ 2009-2011）。

300193 天津中醫(yī)藥大學(xué)

王秀蓮（1951-），女，教授，博士生導(dǎo)師，溫病教研室主任，主要研究方向?yàn)闇夭W(xué)理論與臨床。

2011-08-16）