一例股薄肌移植肛門(mén)括約肌成形術(shù)患者的護(hù)理

從繼穎 尹彩蘭

（天津市人民醫(yī)院，天津 300121）

股薄肌移植肛門(mén)括約肌成形術(shù)是將股薄肌完全游離，由股上部切口牽出，在股上部切口與肛門(mén)一側(cè)切口之間，做一能通過(guò)2指的隧道，將牽出的股薄肌通過(guò)隧道到肛門(mén)前方，繞過(guò)肛管預(yù)先做好的隧道，到達(dá)肛門(mén)后方至另一側(cè)，將股薄肌肌腱固定于恥骨結(jié)節(jié)骨膜。我科近期為1例肛門(mén)外傷患者，成功地實(shí)施了一期乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)、二期股薄肌移植肛門(mén)括約肌成形術(shù)，三期結(jié)腸造口還納術(shù)，通過(guò)精心的護(hù)理，術(shù)后傷口愈合、肛門(mén)功能恢復(fù)，達(dá)到滿意的治療效果?，F(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者男性，58歲，已婚，農(nóng)民，于2011年5月12日在施工中由2米多高平臺(tái)跌落，坐在鋼筋上，鋼筋穿透肛門(mén)組織及直腸，經(jīng)我院行一期“開(kāi)腹探查乙狀結(jié)腸造瘺、會(huì)陰傷口清創(chuàng)修補(bǔ)術(shù)”。術(shù)后5月余，腹部、會(huì)陰部傷口愈合良好；造口黏膜紅暈，血暈好，造口排便正常；肛門(mén)外形正常，肛緣左后方可見(jiàn)瘢痕，肛門(mén)指診肛門(mén)左后方括約肌缺如，患者存在肛門(mén)失禁；于2011年11月2日在全麻下行二期股薄肌移植肛門(mén)括約肌成形術(shù)。手術(shù)27天后，行三期結(jié)腸造口還納術(shù)。其中二期股薄肌移植肛門(mén)括約肌成形術(shù)是患者治愈的關(guān)鍵。由于手術(shù)準(zhǔn)備充分，術(shù)后治療、護(hù)理得當(dāng)，患者自覺(jué)股薄肌移植后的肛門(mén)排便功能效果滿意。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 患者良好的心理狀態(tài)是保證手術(shù)成功的重要前提。針對(duì)該患者的悲觀、缺乏自信，緊張、多疑、恐懼等心理問(wèn)題，手術(shù)前護(hù)士用溫和、親切的言語(yǔ)給患者解釋手術(shù)過(guò)程，介紹手術(shù)醫(yī)生和護(hù)士情況，介紹手術(shù)成功病例的經(jīng)驗(yàn)，在患者面前樹(shù)立手術(shù)醫(yī)生的威信，認(rèn)真解答患者想了解的問(wèn)題，并給予一定積極作用的暗示，讓患者產(chǎn)生安全感。并向患者家屬講述相關(guān)的知識(shí)，使他們保持良好的心態(tài)，多理解關(guān)心患者，減輕患者術(shù)前不穩(wěn)定心理，使其處于良好的心理狀態(tài)，積極配合手術(shù)。

2.1.2 皮膚準(zhǔn)備 患者待移植部位側(cè)需在術(shù)前3天連續(xù)3次行皮膚準(zhǔn)備。即術(shù)前3天始對(duì)待移植部位側(cè)皮膚備皮、后用肥皂水仔細(xì)清潔皮膚、更換清潔衣服。術(shù)前1天予患者腹部、會(huì)陰部常規(guī)備皮；并對(duì)待移植部位第3次備皮、清洗后、予0.2%碘伏消毒后用無(wú)菌治療巾包裹。

2.1.3 腸道準(zhǔn)備 患者術(shù)前連續(xù)2天，行乙狀結(jié)腸造瘺口遠(yuǎn)側(cè)端清潔洗腸，以清除殘余糞便。灌腸過(guò)程中，灌腸液從遠(yuǎn)側(cè)端造瘺口灌入，以從肛門(mén)排出為最佳效果?；颊咝g(shù)前1天口服瀉藥，清潔腸道。

2.1.4 飲食準(zhǔn)備 患者術(shù)前進(jìn)食高蛋白、高熱量、足量維生素，易消化、有營(yíng)養(yǎng)的飲食。手術(shù)前1天禁食，并予靜脈營(yíng)養(yǎng)輸液治療。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 出血的護(hù)理 術(shù)后取平臥位，抬高患肢。由于股薄肌游離移植部位大血管走形分支較多，滲血嚴(yán)重，故術(shù)后肢體加壓包扎的效果如何至關(guān)重要，如處理不好，可致肢體及皮下大面積廣泛滲血，導(dǎo)致患者血壓下降，肢體腫脹、淤血，末梢循環(huán)嚴(yán)重受阻，甚至出現(xiàn)休克，故術(shù)后應(yīng)密切觀察BP、P、R,隨時(shí)觀察肢體末梢循環(huán)和皮膚的變化。經(jīng)過(guò)嚴(yán)密的術(shù)后觀察和護(hù)理，此例患者病情穩(wěn)定，未發(fā)生異常變化。

2.2.2 疼痛的護(hù)理 術(shù)后幾日內(nèi)，由于移植致移植不適感明顯，患者出現(xiàn)疼痛、煩躁不安、心慌以及擔(dān)憂、焦慮等心理變化，尤其在術(shù)后12 h內(nèi)更為明顯。在此期用鎮(zhèn)靜、止痛劑如嗎啡10mg im prn，或安定10mg im qn等。并同時(shí)做好心理護(hù)理和生活護(hù)理，以增強(qiáng)患者安全感，解除其焦慮。

2.2.3 造口的護(hù)理 為了使成形術(shù)后的肛門(mén)得到良好的恢復(fù)，一期的結(jié)腸造口暫不還納。術(shù)后的排氣、排便仍從結(jié)腸造口排出。此期常規(guī)護(hù)理造口，保護(hù)和觀察造口周?chē)つw，及時(shí)清理糞便，為數(shù)日后三期造口還納做好充分的準(zhǔn)備。

2.2.4 預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理 預(yù)防感染，定時(shí)觀察體溫變化極為重要。要加強(qiáng)對(duì)肛門(mén)、肛周、會(huì)陰部的觀察與護(hù)理。肛門(mén)部傷口每天換藥1次，肛周傷口有滲液或糞便污染，立即清除，外陰部每天2次碘伏擦拭消毒?；颊吒亻T(mén)術(shù)后1天內(nèi)有少量無(wú)色粘液排出，在嚴(yán)密的觀察下暫未發(fā)現(xiàn)紅腫、膿性分泌物，嗅之有異味等現(xiàn)象。術(shù)后因臥床時(shí)間較長(zhǎng)，指導(dǎo)患者家屬適時(shí)給患者進(jìn)行腹部按摩，以減輕腹脹，增強(qiáng)腸蠕動(dòng)，同時(shí)也避免下肢靜脈血栓的形成。吻合口瘺是肛腸外科手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥。術(shù)前充分的腸道準(zhǔn)備，有效避免或減少術(shù)中污染和術(shù)后感染，以利于吻合口愈合。術(shù)后密切觀察引流管的顏色、量、性狀等，并觀察患者有無(wú)腹痛、腹腔膿腫等吻合口瘺的癥狀。因治療護(hù)理措施得當(dāng)，該患者無(wú)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2.5 肛門(mén)鍛煉 恢復(fù)移植肛門(mén)的功能是手術(shù)后一項(xiàng)重要的護(hù)理工作。術(shù)后3天，開(kāi)始定期擴(kuò)肛，每日定時(shí)擴(kuò)肛，一手戴膠皮手套，食指或中指蘸少許潤(rùn)滑膏，慢慢插入肛門(mén)，動(dòng)作輕柔旋轉(zhuǎn)手指，每次2～3min，每天2次，直至排便通暢。術(shù)后2周開(kāi)始進(jìn)行移植肛門(mén)的收縮功能鍛煉。早、晚各1次，每次20～30min。指導(dǎo)患者深吸氣、收腹，使腹肌收縮，胸膈肌擴(kuò)大上移，會(huì)陰部及肛門(mén)部同時(shí)做收縮上提動(dòng)作，然后慢慢呼氣，放松腹肌，使肛門(mén)、會(huì)陰部慢慢復(fù)原。如此反復(fù)，每次鍛煉至少20～30次。

2.2.6 健康指導(dǎo) 因股薄肌移植肛門(mén)成形術(shù)后需經(jīng)半年至1年時(shí)間的鍛煉，才能形成新的條件反射，使股薄肌真正起到括約肌的作用。故術(shù)后1～2周即開(kāi)始進(jìn)行功能鍛煉，每日4次，每次15 min，以不感疲勞為度，并逐漸增加運(yùn)動(dòng)量。每個(gè)運(yùn)動(dòng)終末時(shí)要稍停頓用力，然后逐漸加強(qiáng)股薄肌的收縮力。出院后也要繼續(xù)堅(jiān)持，并養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣。飲食以營(yíng)養(yǎng)豐富、易于消化吸收為宜。忌食辛辣、干炒之物，少食高糖、煎炸類(lèi)飲食，多食水果、豆?jié){、豆腐等。保持大便通暢，防止大便干燥或腹瀉、稀便等。

3 小結(jié)

股薄肌移植肛門(mén)括約肌成形術(shù)，手術(shù)技術(shù)難度大、過(guò)程精細(xì)復(fù)雜。術(shù)前精心的心理護(hù)理，細(xì)心的皮膚準(zhǔn)備；術(shù)后嚴(yán)密的護(hù)理觀察，對(duì)術(shù)后出血、疼痛、造口等問(wèn)題實(shí)施恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施以及積極的肛門(mén)鍛煉是成功護(hù)理關(guān)鍵。